Mogą one stanowić składnik obrazu klinicznego depresji, ale mogą być także spowodowane innymi przyczynami. Dodatkowo obecność hipomimii utrudnia ocenę afektu badanego.

Hipoteza monoaminowa zakłada, że depresja jest spowodowana m.in. dysfunkcją szlaków serotoninergicznych (5-HT) lub noradrenergicznych (NA). Znaczenie przypisuje się także zaburzeniom przekaźnictwa w neuronach dopaminergicznych (DA), co wynika z faktu, że szlaki DA regulują funkcje układu nagrody, procesy uwagi, napęd psychoruchowy oraz nastrój.[8] Zmiany neurodegeneracyjne, które w chorobie Parkinsona obejmują wymienione układy neuroprzekaźnikowe, pozwalają zrozumieć, dlaczego depresja występuje u znacznego odsetka chorych. Dysponujemy innymi dowodami wskazującymi na zaburzenia funkcji neuronów 5-HT, NA i DA u tych chorych i współwystępującą depresję. Badania z użyciem pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) wykazały, że nasilenie depresji korelowało ze zwiększonym wychwytem markera transportera serotoniny w jądrach szwu, ciałach migdałowatych oraz podwzgórzu. Zdaniem Politis i wsp.[9], stanowi to dowód zmniejszenia ilości zewnątrzkomórkowej serotoniny w układzie nerwowym osób z chorobą Parkinsona, co można uznać za przyczynę objawów depresji. Wyniki badań neuropatologicznych potwierdziły zależność między zmianami w układzie NA a występowaniem depresji w tym schorzeniu.[10]

Do częstych objawów choroby należą także anhedonia oraz apatia. Badania z użyciem skal do oceny anhedonii wykazały jej obecność u 7 do 48 proc. chorych. Anhedonia jest często podstawowym objawem depresji, aczkolwiek może występować również bez innych objawów epizodu depresyjnego. Podłożem neurobiologicznym anhedonii są zaburzenia funkcji układu nagrody.[11] Rozpowszechnienie apatii w chorobie Parkinsona szacuje się na 17 do 70 proc., przy czym podobnie jak anhedonia, może ona występować zarówno jako jeden z objawów depresji, jak i niezależnie od niej. W tym drugim przypadku charakterystyczne jest osłabienie inicjatywy i aktywności psychoruchowej, przy jednoczesnym braku negatywnej oceny własnej osoby, wydarzeń i rzeczywistości. Spośród różnych mechanizmów neurobiologicznych patogenezy apatii w chorobie Parkinsona ważną rolę przypisuje się deficytom w przedczołowo-podstawnych obwodach neuronalnych.[12]

Leczenie depresji

Przeprowadzono kilka badań klinicznych skuteczności LPD w chorobie Parkinsona, jednak tylko nieliczne miały charakter badań randomizowanych, przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby. Wykazano podobną skuteczność trójpierścieniowego LPD o działaniu noradrenergicznym – dezypraminy oraz selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny – cytalopramu, po 30 dniach leczenia. Nortryptylina, inny TLPD o działaniu noradrenergicznym, okazała się skuteczniejsza od paroksetyny i placebo w leczeniu depresji w chorobie Parkinsona. Z kolei inne badania kliniczne nie wykazały większej skuteczności cytalopramu i sertraliny w porównaniu z placebo. Z opracowania Barone[13] wynika, że najwięcej dowodów potwierdza skuteczność TLPD w leczeniu depresji w chorobie Parkinsona, jednak liczne działania niepożądane ograniczają zastosowanie tej grupy leków. Pramipeksol jest agonistą receptora dopaminergicznego.

Wcześniejsze badania wskazywały na korzystny wpływ leku na objawy depresji w chorobie Parkinsona. Obserwacje te potwierdzono w badaniu randomizowanym z użyciem placebo.[14] Na tej podstawie niektórzy autorzy proponują, aby leczenie depresji w omawianym schorzeniu rozpocząć od próby optymalizacji leczenia lekami dopaminergicznymi, a dopiero w następnym etapie rozważyć zastosowanie LPD. Badania kliniczne potwierdziły także zmniejszenie nasilenia anhedonii podczas podawania pramipeksolu.[11]

Zaburzenia snu

Zaburzenia snu występują u 60-90 proc. chorych, przy czym u ponad połowy nie są one właściwie zdiagnozowane. Do najczęstszych problemów należą: fragmentacja snu z częstymi przebudzeniami, nocna akinezja, zaburzenia fazy REM oraz zespół niespokojnych nóg.[15]

Zaburzenia te mają prawdopodobnie związek z dysfunkcją układu dopaminergicznego. Świadczy o tym m.in korzystny wpływ pramipeksolu i rotygotyny – agonistów receptorów dopaminowych – na niektóre parametry snu.

Zmęczenie

Rozpowszechnienie zmęczenia wynosi średnio 58 proc. i jest częstsze w zaawansowanych stadiach choroby (81,6 proc.) niż we wczesnym okresie (37,7 proc.).[16] Przeważa pogląd, że objaw ten jest rzadko zgłaszany spontanicznie przez chorych. Nasilenie zmęczenia ma związek z zaburzeniami snu i depresją, jednak obecnie coraz więcej dowodów przemawia za tym, że zmęczenie może wystąpić niezależnie od nasilenia objawów ruchowych oraz zaburzeń neuropsychiatrycznych, co świadczy o tym, że ma ono niezależne przyczyny.

Niedawno pojawiły się doniesienia o korzystnym wpływie inhibitora MAO-B, razagiliny, na nasilenie zmęczenia w chorobie Parkinsona.[17]

Zaburzenia lękowe

Stanowią one kolejny istotny problem kliniczny. Niedawno opublikowane wyniki badań 342 chorych wykazały, że 34 proc. badanych spełniało kryteria przynajmniej jednego zaburzenia lękowego, a 11,8 proc. kilku zaburzeń lękowych według kryteriów DSM-IV. Ponadto, u 11,4 proc. osób występowały istotne klinicznie objawy lękowe, które nie spełniały kryteriów żadnego z zaburzeń.[18] Podobnie jak w przypadku depresji, wystąpienie lęku może poprzedzać pojawienie się objawów ruchowych choroby Parkinsona. Z tego powodu późny początek zaburzeń lękowych powinien budzić podejrzenie podłoża organicznego.

Przyczyny zaburzeń lękowych w chorobie Parkinsona są złożone i słabo poznane. Trudności w poruszaniu oraz drżenie może być przyczyną lęku związanego z ekspozycją społeczną i powodować skłonność do unikania kontaktów. Na poziomie neurobiologicznym istotną rolę w patogenezie lęku wydają się mieć zaburzenia funkcji neuronów dopaminowych, serotoninowych i noradrenergicznych. Wcześniejsze badania wykazały związek fobii społecznej z zaburzeniami układu dopaminergicznego. Inne zaburzenia lękowe spowodowane są głównie dysfunkcją neuronów serotoninowych i noradrenergicznych. W okresie początkowym choroby zmniejszenie ilości dopaminy, a później stosowanie lewodopy ma wpływ na funkcje tych układów i stanowić może przyczynę zaburzeń lękowych.[19] Lęk najczęściej ujawnia się w fazie off leczenia lewodopą.

W leczeniu zaburzeń lękowych w przebiegu choroby Parkinsona przydatne są benzodiazepiny, buspiron, leki z grupy SSRI (cytalopram, sertralina) oraz wenlafaksyna.[20]

Zaburzenia kontroli impulsów

W okresie przedchorobowym osoby, które później zachorują, przejawiają takie cechy jak: pracowitość, punktualność, systematyczność, unikanie poszukiwania nowości oraz unikanie ryzyka. Cechy te są prawdopodobnie spowodowane hipofunkcją układu dopaminergicznego. Od czasu zastosowania leków dopaminergicznych u leczonych pacjentów coraz częściej opisywano różne zaburzenia kontroli impulsów. Należą do nich zaburzenia kontroli popędu seksualnego (ekshibicjonizm, kompulsywna masturbacja), patologiczny hazard, kupowanie niepotrzebnych rzeczy, napadowe obżarstwo.

Drugą grupą objawów są zachowania kompulsywne, takie jak zaabsorbowanie i poświęcanie dużej ilości czasu na niektóre zajęcia, hobby czy bezcelowe czynności, np. długotrwałą jazdę samochodem. Problemy takie występują u jednego na siedmiu pacjentów.

Objawy mogą się pojawić na początku leczenia, aczkolwiek najczęściej występują po kilku latach terapii, często w następstwie zwiększenia dawki lewodopy lub po dołączeniu agonisty dopaminowego. Mechanizm powstawania tej grupy objawów wynika z większego powinowactwa agonistów receptorów dopaminowych do receptorów D3, w następstwie czego wzmocnieniu ulega aktywność układu nagrody, zwiększa się uczucie przyjemności oraz skłonność do uzależnień. Postępowanie w przypadku zaburzeń kontroli impulsów powinno polegać przede wszystkim na stopniowym zmniejszeniu dawki agonistów receptorów dopaminowych. Jeżeli objawy mimo to utrzymują się, korzystne efekty można osiągnąć poprzez zastosowanie niskich dawek klozapiny lub kwetiapiny.[21]