Onkologia
Ostra białaczka limfoblastyczna B-komórkowa BCR-ABL1-like
Mgr Karolina Karabin, dr n. biol. Marta Więsik, dr n. med. Marta Libura
Ostra białaczka limfoblastyczna B-komórkowa (B-OBL) jest biologicznie heterogenną grupą chorób, u podłoża której leżą specyficzne zmiany genetyczne powodujące zaburzenia różnicowania i proliferacji limfoidalnej komórki prekursorowej.

Aktualne poglądy

Ostra białaczka limfoblastyczna B-komórkowa BCR-ABL1-like

Mgr Karolina Karabin

Dr n. biol. Marta Więsik

Dr n. med. Marta Libura

Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: Mgr Karolina Karabin, Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, TEL. 22 599 14 62, e-mail: karolina.karabin@o2.pl

Small karolina karabin opt

Mgr Karolina Karabin

Small marta wiesik opt

Dr n. biol. Marta Więsik

Small libura ww005 x opt

Dr n. med. Marta Libura

Ostra białaczka limfoblastyczna B-komórkowa (B-OBL) jest biologicznie heterogenną grupą chorób, u podłoża której leżą specyficzne zmiany genetyczne powodujące zaburzenia różnicowania i proliferacji limfoidalnej komórki prekursorowej. W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w leczeniu chorych z B-OBL, szczególnie dzieci. Jednak u dorosłych z B-OBL wyniki są wciąż niezadowalające. Badania nad profilem ekspresji genów w białaczkach pozwoliły na wyodrębnienie podgrupy B-OBL z profilem ekspresji genów podobnym do tego obserwowanego u chorych z genem fuzyjnym BCR-ABL1, jednak bez jego obecności. Podgrupa ta została nazwana BCR-ABL1-like lub z „aktywnym szlakiem kinazowym” i charakteryzuje się niekorzystnym rokowaniem. Późniejsze badania wykazały, że w B-OBL BCR-ABL1-like występują ukryte translokacje chromosomalne oraz mutacje genów receptorowych lub cytoplazmatycznych kinaz tyrozynowych: JAK1, JAK2, ABL1, EPOR, IL7R, PDGFRB, CRLF2. Większość tych aberracji może być celem dla inhibitorów kinaz tyrozynowych. W przyszłości zastosowanie terapii celowanych w B-OBL BCR-ABL1-like może wydłużyć czas przeżycia chorych. Jednak obecnie największym wyzwaniem jest opracowanie najlepszej metody diagnostycznej, która mogłaby być wdrożona w większości laboratoriów, oraz optymalizacja podejścia terapeutycznego u chorych z B-OBL BCR-ABL1-like.

Ostra białaczka limfoblastyczna (OBL, acute lymphoblastic leukemia) należy do heterogennej grupy chorób, u podłoża której leżą specyficzne zmiany genetyczne powodujące zaburzenia różnicowania i proliferacji limfoidalnej komórki prekursorowej. Na podstawie fenotypu komórek białaczkowych wyróżnia się OBL B-komórkową (B-OBL) oraz T-komórkową (T-OBL).[1] OBL jest najczęstszym nowotworem wieku dziecięcego i w tej grupie wiekowej uzyskuje się najlepsze wyniki leczenia, gdyż 5-letnie całkowite przeżycie (overall survival, OS) może osiągać ponad 90 proc.[2]

Natomiast u dorosłych, pomimo dużej wrażliwości na chemioterapię i ok. 90 proc. całkowitych remisji (complete remission, CR), u połowy pacjentów dochodzi do nawrotu białaczki.[3]

Klasyfikacja WHO zawsze uzupełniała konwencjonalne markery stratyfikacji pacjentów z B-OBL, umożliwiając ocenę odpowiedzi na chemioterapię i ryzyko nawrotu choroby. U części pacjentów z B-OBL zidentyfikowano nawracające rearanżacje chromosomalne, które zostały ujęte w klasyfikacji WHO z 2008 roku: t(9;22)(q34;q11.2) BCR-ABL1, t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1, t(1;19)(q23;p13.3) E2A-PBX1 (TCF3-PBX1), t(5;14)(q31;q32) IL3-IGH oraz rearanżacje z udziałem genu MLL.[4] Jednak u 40 proc. dorosłych i 30 proc. dzieci z B-OBL nie stwierdza się zmian na poziomie cytogenetycznym tzw. podgrupa B-other, co uniemożliwia w tej grupie chorych uzupełnienie stratyfikacji o markery molekularne.[5]

Upowszechnienie się w ostatnich latach zaawansowanych metod biologii molekularnej, takich jak techniki mikromacierzowe DNA i RNA (DNA and RNA microarray) oraz sekwencjonowanie nowej generacji (next generation sequencing, NGS) umożliwiało scharakteryzowanie pod względem genetycznym podgrupy B-other.[6,7] W odpowiedzi na to w 2016 roku została opublikowana zrewidowana klasyfikacja WHO dotycząca nowotworów mieloidalnych i ostrych białaczek.[8] Podział B-OBL rozszerzono o dwie nowe, istotne klinicznie podgrupy genetyczne – wewnątrzchromosomalną amplifikację chromosomu 21 (iAMP21) oraz BCR-ABL1-like (Ph-like), która jest przedmiotem tej pracy przeglądowej.[8]

Podłoże genetyczne białaczki BCR-ABL1-like

Białaczka BCR-ABL1-like została odkryta przez dwie niezależne grupy badawcze w Europie i Stanach Zjednoczonych. Opublikowane przez nie badania wykazały, że profil ekspresji genów w wybranej podgrupie chorych z B-OBL, u których nie stwierdzono obecności zmian cytogenetycznych, jest podobny do profilu ekspresji genów chorych z obecnością genu fuzyjnego BCR-ABL1. Podgrupa BCR-ABL1-like, podobnie jak B-OBL BCR-ABL1-pozytywna, jest związana z gorszym rokowaniem.[6,7]

Późniejsze badania ujawniły, że w B-OBL BCR-ABL1-like powszechnie występują ukryte translokacje chromosomalne, niewykrywalne za pomocą konwencjonalnej cytogenetyki, oraz mutacje genów receptorowych lub cytoplazmatycznych kinaz tyrozynowych: JAK1, JAK2, ABL1, ABL2, EPOR, IL7R, SH2B3, PDGFRBCRLF2.[9,10]

Powyższe aberracje są obserwowane u ponad 90 proc. chorych z B-OBL BCR-ABL1-like[11], natomiast u pozostałych 10 proc. chorych nie zidentyfikowano jeszcze żadnych zmian patognomicznych.[11] Zarówno białaczka BCR-ABL1-like, jak i BCR-ABL1-pozytywna, pomimo różnych aberracji genetycznych, charakteryzuje się aktywacją szlaku ABL i/lub JAK-STAT oraz podobnym profilem ekspresji genów. Z uwagi na to zaproponowano inną nazwę białaczki BCR-ABL1-like, tj. B-OBL z „aktywnym szlakiem kinazowym” (kinase-driven ALL), co trafniej odzwierciedla jej podłoże biologiczne.[12]

Small 6923

Tabela 1. Częstość występowania zmian molekularnych leżących u podłoża białaczki BCR-ABL1-like i ich wrażliwość na terapie celowane

Badania na liniach komórkowych, myszach laboratoryjnych oraz próby przedkliniczne wykazały, że białaczka BCR-ABL1-like z rearanżacjami genów ABL1[9,13-15] i PDGFRB[11,16-19] jest wrażliwa na inhibitory kinaz tyrozynowych (tyrosine kinase inhibitors, TKIs,), np. imatynib i dasatynib. Natomiast inhibitory kinaz z rodziny JAK, np. ruksolitynib, mogą być skuteczne w przypadku mutacji genów JAK2IL7R.[11,16,17] Najnowsze doniesienia wskazują także na możliwość zastosowania u tych chorych inhibitorów szlaku PI3K/mTOR. Udowodniono, że połączenie inhibitorów szlaku PI3K/mTOR z TKIs w modelu mysim B-OBL BCR-ABL1-like może być o wiele skuteczniejsze w eradykacji klonów białaczkowych niż sama monoterapia pojedynczym inhibitorem.[20] Częstość występowania zmian molekularnych leżących u podłoża białaczki BCR-ABL1-like i ich wrażliwość na terapie celowane jest przedstawiona w tabeli 1.

Aberracje aktywujące szlak ABL

Białka z rodziny ABL są kinazami, do których należą białka ABL1ABL2, pełniące szczególną funkcję w procesie nowotworzenia. Łączą one różne szlaki sygnalizacyjne, które kontrolują wzrost, przeżycie, adhezję i migrację komórek.[21] Nadaktywność kinaz ABL w białaczkach jest związana przede wszystkim z powstaniem translokacji chromosomalnych i z ekspresją chimerycznych białek.[22] Chimeryczne białka działają w dwojaki sposób. Po pierwsze, powodują nadaktywność kinaz z rodziny ABL, a po drugie, mogą wpływać na szlaki onkogenne w komórce. Geny ABL1ABL2 tworzą fuzje z wieloma genami partnerskimi w B-OBL BCR-ABL1-like i występują częściej u młodszych chorych.[11]

Gen fuzyjny NUP214-ABL1 występuje u ok. 5 proc. pacjentów z T-OBL i jest wysoce specyficzny dla tej jednostki chorobowej.[23,24] Jednak obecnie wiadomo, że jest on również znamienny dla B-OBL BCR-ABL1-like.[9]

Występuje on w komórkach białaczkowych w postaci episomalnej[23] i nie jest wykrywalny za pomocą metod konwencjonalnej cytogenetyki, a jedynie z zastosowaniem specyficznych sond FISH lub innych metod biologii molekularnej.[25] Złamania w genie NUP21 mogą występować w różnych eksonach, natomiast gen ABL1 zwykle ulega złamaniu w eksonie 2 lub 3.[9,23] Białko NUP214-ABL1 wykazuje niższą aktywność kinazową in vitro niż BCR-ABL1, ale jest bardziej wrażliwe na TKIs.[9,24]

Translokacja t(9;12)(q34;p13), której produktem jest ekspresja chimerycznego białka ETV6-ABL1, została

opisana po raz pierwszy w 1995 roku u pacjentki z B-OBL.[26] Eozynofilia jest cechą towarzyszącą chorym z genem fuzyjnym ETV6-ABL1.[26,27] Złamania prowadzące do powstania translokacji pojawiają się w eksonie 5 genu ETV6 (TEL) i eksonie 2 genu ABL1 oraz wymagają co najmniej trzech pęknięć chromosomalnych, ponieważ oba geny posiadają przeciwną orientację w stosunku do centromerów. Może to tłumaczyć rzadkość występowania tej zmiany genetycznej.[28] Białko ETV6-ABL1 aktywuje podobne szlaki molekularne jak BCR-ABL1.[29] Fuzja ETV6-ABL1 występuje u 1-2 proc. chorych w podgrupie BCR-ABL1-like, a komórki z tym genem fuzyjnym wykazują wrażliwość na TKIs.[11,26]

Translokacja t(1;9)(q24;p34) skutkuje pojawieniem się genu fuzyjnego RCSD1-ABL1. Obecność genu fuzyjnego RCSD1-ABL1 została zanotowana w kilku przypadkach u pacjentów z B-OBL. Chorzy ci wykazują charakterystyczny obraz kliniczny: hiperleukcytozę, oporność na terapię indukcyjną oraz wysokie ryzyko nawrotu choroby, nawet po przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT).[14,28]

W nowotworach hematologicznych fuzje z genem ABL2 są dużo rzadsze, w porównaniu do tych z genem ABL1[22], niemniej jednak zaobserwowano fuzje tego genu w podgrupie BCR-ABL1-like z takimi genami partnerskimi jak RCSD1[11,30], ZC3HAV2[11], PAG1[11], FOXP1.[31]

Gen CSF1R, który tworzy gen fuzyjny z SSBP2, został po raz pierwszy opisany w 2014 roku przez Roberts i wsp. w białaczce BCR-ABL1-like. Pojawienie się w komórce transkryptu SSBP2-CSF1R jest konsekwencją zrównoważonej translokacji – t(5;5)(q14;q33) lub duplikacji długiego ramienia chromosomu 5 – dup(5)(q14q33). Wykazano, że komórki z ekspresją genu fuzyjnego SSBP2-CSF1R są wrażliwe na imatynib i dasatynib.[11]

Ostatnią grupą rearanżacji aktywujących szlak ABL w podgrupie BCR-ABL1-like są fuzje z genem PDGFRB. Gen ten najczęściej tworzy połączenie z genem EBF1.[9,11] Pacjenci z genem EBF1-PDGFRB są oporni na konwencjonalną chemioterapię, zastosowanie u nich TKIs zdaje się tę oporność przełamywać.[11,16,17] Dużo rzadziej w B-OBL BCR-ABL1-like występują fuzje genu PDGFRB z genami SSBP2, TNIP1, ZEB2[11] oraz ATF7IP-PDGFRB.[18] Ten ostatni wykazuje dużą wrażliwość na TKIs.[19]

Aberracje aktywujące szlak JAK-STAT

Szlak JAK-STAT (janus kinase – signal transducer and activator of transcription) pełni kluczową funkcję w proliferacji, przeżyciu i różnicowaniu komórki. Zaburzenia aktywacji tego szlaku są przyczyną transformacji nowotworowej w komórkach szlaku hematopoezy.[32] Patologiczna aktywacja szlaku JAK-STAT, wynikająca z defektów genetycznych jego składowych, została bardzo dobrze udokumentowana w nowotworach mieloproliferacyjnych.[33] Przykładem jest mutacja V617F genu JAK2, która jest charakterystyczna m.in. dla czerwienicy prawdziwej i występuje u ok. 90 proc. chorych.

Mutacje genów kinaz z rodziny JAK obserwuje się także u ok. 11 proc. chorych z B-OBL.[34,35] Szczególnie często mutacje genu JAK2 występują u chorych B-OBL z zespołem Downa, u których stanowią 18-28 proc.[36,37] Najczęściej pojawia się mutacja R683 w eksonie 16, której konsekwencją jest, podobnie jak w przypadku mutacji V617F, utrata zdolności autoinhibicji przez domenę pseudokinazową (JH2).[38]

Może zastanawiać to, że obie mutacje – mimo że są zlokalizowane w domenie JH2 – kształtują odmienny fenotyp białaczki – mutacja R683 jest obserwowana wyłącznie w OBL, a V617F w nowotworach mieloproliferacyjnych. Jedna z hipotez tłumaczących to zjawisko zakłada, że różne domeny tego samego białka mogą przekazywać odmienne sygnały komórkowe. Reszty aminokwasów dotknięte wcześniej wspomnianymi mutacjami są zlokalizowane w różnych regionach domeny JH2 i być może dlatego wpływają na odmienny fenotyp białaczki.[37]

Późniejsze badania ujawniły, że mutacje genów rodziny JAK (w tym mutacja R683) z dużą częstością występują także w białaczce wysokiego ryzyka BCR-ABL1-like[11] i współwystępują z rearanżacjami genu CRLF2 (cytokine receptor-like factor 2). Białko CRLF2 tworzy heterodimeryczny kompleks z białkiem IL7Ra i tworzy receptor dla limfopoetyny zrębu grasicy (thymic stromal lymphopoietin, TSLP).[39] Gen CRLF2 jest usytuowany w pseudoautosomalnym regionie 1 (PAR1) znajdującym się na chromosomach płciowych (Xp22.23 lub Yp11.32). Rearanżacje powodujące przemieszczenie się genu CRLF2 pod kontrolę innego promotora i w konsekwencji jego nadekspresję obejmują:

  • niewielką delecję wewnątrz PAR1 i ekspresję genu fuzyjnego P2RY8-CRLF2,
  • translokację genu CRLF2 w region locus IGH na chromosomie 14[40,41],
  • bardzo rzadko występującą mutację punktową skutkującą podstawieniem fenyloalaniny cysteiną w pozycji 232 (F232C).[42]

Należy też podkreślić, że są chorzy, którzy wykazują nadekspresję genu CRLF2, a mimo to nie stwierdza się u nich zmian strukturalnych z udziałem tego genu[43,44]. Ponadto nadekspresja CRLF2 może być czasami obserwowana u chorych B-OBL bez profilu ekspresji BCR-ABL1-like.[31]

Współwystępowanie nadekspresji genu CRLF2 i mutacji genu JAK2 świadczy o udziale obu mutacji w patogenezie B-OBL, a potwierdzają to badania in vitro. Wykazano, że wysoka ekspresja CRLF2 może stymulować wzrost prekursorów limfocytów B, jednak nie jest ona wystarczająca, aby spowodować transformację nowotworową.[40]

Jak już zostało wspomniane, CRLF2 tworzy razem z IL7Ra receptor dla TSLP. Mutacje w genie IL7R występują u 12 proc. pacjentów z B-OBL BCR-ABL1-like.[11] Mutacja pojawia się najczęściej w eksonie 6 i powoduje insercję dodatkowych aminokwasów z jednoczesną delecją innych aminokwasów. Konsekwencją jest nabycie nowych funkcji przez białko, zdolności homodimeryzacji IL7Ra i konstytutywna aktywacja kinazy JAK1 niezależnie od JAK3 i interleukiny 7.[45]

Aktywacja szlaku JAK-STAT w podgrupie BCR-ABL1-like może być również związana z pojawieniem się chimerycznych białek. Translokacje chromosomalne z udziałem genu JAK2 nie są tak często obserwowane jak mutacje punktowe, jednak mają bardziej patognomiczny charakter w B-OBL BCR-ABL1-like.[46] Fuzje z genem JAK2 są powszechniejsze u starszych chorych z podtypem BCR-ABL1-like.[11] Geny fuzyjne z udziałem genu JAK2 obserwowane w B-OBL BCR-ABL1-like to m.in.: PAX5-JAK2, SSBP2-JAK2, ATF7IP-JAK2, EBF1-JAK2, PPFIBP1-JAK2, STRN3-JAK2, TERF2-JAK2, TPR-JAK2.[11,47] Należy podkreślić, że wszystkie opisane powyżej aberracje związane z genem JAK2 mogą występować w innych nowotworach hematologicznych, jednak w kontekście B-OBL powinny zostać zaklasyfikowane jako markery białaczki BCR-ABL1-like.

Ostatnią kategorią zmian genetycznych, które występują wyłącznie w B-OBL BCR-ABL1-like i aktywują szlak JAK-STAT, są translokacje z udziałem genu EPOR.[11,48] Gen EPOR koduje białko tworzące homodimeryczny receptor dla erytropoetyny, która uczestniczy w różnicowaniu komórek linii czerwonokrwinkowej. Receptor poprzez aktywację kinazy JAK2 uruchamia wiele szlaków komórkowych, w tym STAT5, MAPK, PI3K/AKT.[49] W przebiegu prawidłowej hematopoezy limfocyty B nie wykazują ekspresji genu EPOR, a jego ektopowa ekspresja została zaobserwowana tylko w B-OBL z genem fuzyjnym TEL-AML1.[50] Rearanżacje z udziałem genu EPOR obejmują:

  • insercję locus EPOR w region sekwencji wzmacniającej locus IGH lub locus IGK,
  • wzajemną translokację t(14;19)(q32;p13),
  • wewnątrzchromosomalną inwersję chromosomu 19, która skutkuje zestawieniem genu EPOR z genem LAIR1.[11,51]


Powyższe zmiany powodują uwrażliwienie komórki na sygnał erytropoetyny, wzmacniając tym samym proliferację i zdolność przeżycia komórki. Wykazano, że ekspresja skróconego białka EPOR indukuje B-OBL u myszy laboratoryjnych.[48]

Inne mutacje aktywujące szlak JAK-STATBCR-ABL1-like obejmują geny: IL2RB, SH2B3, FLT3, TSLP.[11]

Aberracje aktywujące szlak RAS

Small 7494

Tabela 2. Odsetek B-OBL BCR-ABL1-like w poszczególnych grupach wiekowych oraz OS i EFS

Mniej liczną grupą aberracji wykrytych w B-OBL BCR-ABL1-like są mutacje genów aktywujących szlak RAS: NRAS, KRAS, NF1, BRAF i występują one u ok. 4 proc. chorych.[11,48] Znakomita większość to mutacje genów KRAS i NRAS, które pojawiają się głównie w kodonach w pozycji 12 lub 13 i są to tranzycje G:C do A:T.[11] Białka z rodziny RAS posiadają aktywność GTPaz i na zasadzie „przełącznika molekularnego” uczestniczą w przekazywaniu sygnałów związanych ze wzrostem, różnicowaniem i przeżyciem komórki. W wyniku mutacji dochodzi do permanentnej aktywacji białka RAS, nawet bez obecności bodźca zewnątrzkomórkowego.[52] Wydaje się, że obecność mutacji genów NRASKRAS nie jest specyficzna tylko dla białaczki BCR-ABL1-like, ponieważ ich obecność udokumentowano w innych podtypów B-OBL, m.in. z rearanżacjami MLL[53], hypoploidią [54], a także w trakcie nawrotów B-OBL.[55] Potwierdzają to analizy Roberts i wsp., które wykazały, że siła współczynnika korelacji profilu ekspresji BCR-ABL1-like przy użyciu GEP (gene expression profiling) nie jest tak silna, jak w przypadku zmian aktywujących szlaki ABL i JAK-STAT.[56]

Charakterystyka kliniczna chorych B-OBL BCR-ABL1-like

W ostatnich latach zostało opublikowanych kilka dużych, międzyośrodkowych badań klinicznych, które miały na celu oszacowanie częstości występowania B-OBL BCR-ABL1-like i aberracji genetycznych znamiennych dla tej białaczki w różnych grupach wiekowych. Pierwsze, i dotychczas największe badania, zostały opublikowane w 2014 roku przez Roberts i wsp.[11] Objęły one kohortę 1,5 tys. pacjentów pediatrycznych i młodych dorosłych do 39. r.ż. Kolejne badania opublikowano trzy lata później.[56,57] Do pierwszego zrekrutowano 798 dorosłych z B-OBL w przedziale wiekowym 21.-86. r.ż., a do drugiego 207 pacjentów pomiędzy 16. a 84. r.ż. Wykazano, że częstość występowania podgrupy BCR-ABL1-like rośnie wraz z wiekiem do 39. r.ż., osiągając szczyt w grupie młodych dorosłych (przedział wiekowy 21-39).[11,56,57] W tabeli 2 zostały zestawione odsetki występowania B-OBL BCR-ABL1-like w poszczególnych grupach wiekowych oraz OS i EFS.

W analizie wielowariantowej obecność podgrupy BCR-ABL1-like jest niezależnym czynnikiem prognostycznym we wszystkich grupach wiekowych.[56,58] Ponadto chorzy ci charakteryzują się:

  • wysoką leukocytozą w momencie diagnozy,
  • podwyższonym poziomem choroby resztkowej (MRD) na końcu terapii indukującej,
  • występowaniem mutacji typu zmiany liczby kopii DNA (CNA), w tym delecji genu IKZF1,
  • opornością na L-asparaginazę i daunorubicynę.[6,11]


U dorosłych odsetek 5-letnich całkowitych przeżyć (OS) wynosi zaledwie 21-24 proc., a odsetek 5-letnich przeżyć wolnych od niekorzystnych zdarzeń (EFS) to 26-27 proc. U młodszych chorych jest on dwukrotnie wyższy.[11,56] Dlatego niezbędne jest oszacowanie w najbliższym czasie skuteczności terapii celowanych, zwłaszcza u dorosłych pacjentów. Obecnie w trakcie II fazy są dwa badania kliniczne oceniające skuteczność TKIs – ruksolitynibu i dasatynibu u chorych B-OBL BCR-ABL1-like z aberracjami aktywującymi szlaki ABL i JAK-STAT.[12]

Analizie poddano również wpływ poszczególnych aberracji genetycznych na przebieg kliniczny białaczki.[11] Najwięcej doniesień dotyczy oceny wpływu rearanżacji genu CRLF2 i jego nadekspresji na parametry kliniczne chorych. Wykazano, że gen fuzyjny P2RY8-CRLF2 pojawia się częściej u młodszych pacjentów, a translokacja IGH@-CRLF2 u młodych dorosłych i dorosłych.[40,59] Większość badań wskazuje na związek aberracji i nadekspresji genu CRLF2 ze złą prognozą[41,42,60,61], jednak są i takie, które takiej zależności nie wykazują.[62,63] Niejednoznaczność wyników badań może wynikać m.in. z braku standardów dotyczących oceny ekspresji genu CRLF2 i w rzeczywistości grupy badawcze stosują różne metody laboratoryjne oraz punkty odcięcia. Na różnice wpływ mają także protokoły leczenia stosowane w danej grupie pacjentów, a także różnice etniczne. Wykazano, że rearanżacje z udziałem genu CRLF2 są częstsze w grupie pochodzenia latynoskiego.[41] Może być to związane z występowaniem w tej grupie etnicznej polimorfizmu genu GATA3 (rs3824662), który został powiązany z predyspozycją do zachorowania na B-OBL BCR-ABL1-like.[64]

Inne aberracje z udziałem genów EPORJAK2 są związane z krótszym OS i EFS w porównaniu z pacjentami z innych podgrup genetycznych[11], co może wynikać z agresywniejszego fenotypu tych białaczek.[65] Wpływ na przeżycie mają także współistniejące mutacje typu CNAs, które towarzyszą chorym z B-OBL BCR-ABL1-like, w szczególności obecność delecji w genie IKZF1 wpływa niekorzystnie na EFS.[11]

Pojawia się też pytanie, czy ocena MRD u pacjenta po terapii indukującej, czynnik stratyfikacji ryzyka powszechnie przyjęty przez klinicystów[66], może mieć znaczenie nadrzędne w stosunku do obecności podtypu BCR-ABL1-like. Badanie opublikowane przez Roberts i wsp. w 2014 roku[67] z udziałem dzieci (przedział wiekowy 1-18 lat) wykazało, że ośrodki, które nie mają jeszcze możliwości identyfikacji podgrupy BCR-ABL1-like, mogą stratyfikować pacjentów na podstawie wyniku badania MRD. Jednak należy uwzględnić ograniczenia tego badania – małą i niehomogenną grupę pacjentów, których duża liczba była leczona HSCT i badania te wymagają potwierdzenia na większej grupie chorych.

Możliwości diagnostyczne podgrupy BCR-ABL1-like

Istotny problem, który powinien być rozwiązany w najbliższym czasie, to opracowanie algorytmu diagnostycznego służącego rozpoznaniu B-OBL BCR-ABL1-like, ponieważ obecnie brakuje konsensusu międzynarodowego. Pierwotnie użyta metoda mikromacierzowa jest dość droga i nie jest dostępna w każdym laboratorium diagnostycznym. Z powodzeniem może być ona zastąpiona prostszą i łatwiejszą do zaadaptowania w laboratorium diagnostycznym metodą low density array (LDA), która ocenia ekspresję 15 wybranych genów identyfikujących podgrupę BCR-ABL1-like.[68] Jest ona wykorzystywana jako szybka, czuła i swoista metoda skriningowa do oceny profilu ekspresji BCR-ABL1-like. Alternatywnym podejściem skriningowym może być ocena ekspresji białka CRLF2 za pomocą cytometrii przepływowej.[40,44] Jednak najważniejsze w diagnostyce B-OBL BCR-ABL1-like jest wykrycie specyficznych zmian genetycznych mogących stanowić cel terapii. Dlatego po analizie skriningowej powinno się przeprowadzić diagnostykę w celu wykrycia specyficznych aberracji. Geny fuzyjne mogą być wykrywane za pomocą odpowiednio dobranych sond metodą FISH lub za pomocą multiplex RT-PCR.[31,69] Ta ostatnia może być z dużą łatwością wdrożona w laboratoriach diagnostycznych, jednak mnogość zmian genetycznych powoduje, że jest ona pracochłonna i wymaga zastosowania nawet kilkunastu PCR dla jednego pacjenta. Istnieje też ryzyko uzyskania wyników fałszywie ujemnych z uwagi na wystąpienie nietypowych złamań w genach fuzyjnych.[70]

Inną wadą wyżej wymienionych metod jest to, że nie są w stanie uchwycić nowych nieopisanych dotychczas mutacji. W konsekwencji różnorodność abberacji leżących u podłoża białaczki BCR-ABL1-like wymusza zastosowanie metod oceniających cały genom lub transkryptom pacjenta np. za pomocą metody NGS lub mikromacierzy DNA/RNA. Dostępne są już komercyjne zestawy NGS do wykrywania opisanych wcześniej zmian molekularnych. Ciekawy podejściem jest zastosowanie metody NanoString, która jest rodzajem mikromacierzy DNA pozwalającym na uchwycenie setek genów w jednej próbce oraz możliwością personalizacji zestawów sond.[71]

Roboczy algorytm zaproponowany przez Roberts i wsp.[11] obejmuje w pierwszej kolejności skrining za pomocą metody LDA. Ten etap jest też rekomendowany przez międzynarodową Children’s Oncology Group (COG). W kolejnym etapie zaleca się diagnostykę w kierunku genów fuzyjnych BCR-ABL1TEL-AML1, a następnie u chorych negatywnych dla tych genów fuzyjnych ocenia się ekspresję genu CRLF2. Następnie w zależności od tego, czy u chorego stwierdza się niską, czy wysoką ekspresję genu CRLF2, wykonuje się analizy wykrywające konkretne zmiany molekularne za pomocą RT-PCR, FISH lub NGS.[72]

Podsumowanie

Obecnie w praktyce klinicznej w B-OBL największe znaczenie ma obecność genu fuzyjnego BCR-ABL1. B-OBL BCR-ABL1-pozytywna jest zaliczana do białaczek wysokiego ryzyka, pacjenci ci otrzymują intensywniejszą chemioterapię i w miarę możliwości są kwalifikowani do HSCT po osiągnięciu remisji. Dodatkowo połączenie konwencjonalnej chemioterapii z TKIs znacznie wydłużyło czas przeżycia w tej grupie chorych. Ostatnie kilka lat badań nad podłożem genetycznym B-OBL u chorych bez określonych zmian molekularnych wskazuje, że inna grupa pacjentów B-OBL wysokiego ryzyka, która mogłaby w najbliższym czasie czerpać korzyści z TKIs, jest podgrupa BCR-ABL1-like. B-OBL BCR-ABL1-like jest wysoce heterogenną białaczką, u podłoża której leży wiele różnych aberracji genetycznych, cechuje się ona słabą odpowiedzią na chemioterapię oraz wysokim współczynnikiem nawrotów choroby. Inna nazwa białaczki BCR-ABL1-like to OBL z „aktywnym szlakiem kinazowym”, ponieważ mutacje i translokacje chromosomalne leżące u podłoża tego nowotworu aktywują szlak ABL lub JAK-STAT. Konsekwencją jest podobny profil ekspresji genów do białaczki z genem fuzyjnym BCR-ABL1 oraz potencjalna wrażliwość na TKIs. Ma to szczególne znaczenie w kontekście leczenia dorosłych z B-OBL, ponieważ gorzej tolerują oni intensywne protokoły lecznicze, szczególnie te inspirowane protokołami pediatrycznymi. Skojarzenie chemioterapii z TKIs minimalizuje toksyczność terapii, jednocześnie wzmacniając efekt przeciwbiałaczkowy. Obecnie brak konsensusu międzynarodowego dotyczącego diagnozowania i leczenia B-OBL BCR-ABL1-like, dlatego priorytetem dla biologów molekularnych i klinicystów jest opracowanie optymalnej metody diagnostycznej, która mogłaby być wdrożona w większości laboratoriów, oraz optymalizacja podejścia terapeutycznego u chorych z B-OBL BCR-ABL1-like.

Artykuł ukazał się

Okladki onkologia 03 2019 1

Czasopismo

Onkologia po Dyplomie

Zaprenumeruj

Prenumerata

Stany Nagłe po Dyplomie

Nr 02 (kwiecień) / 2019

Nowe publikacje

Książka

Stany nagłe niemedyczne

19,90 zł

Wideo


EKG w stanach nagłych – zaskakujące przypadki
Ostra duszność - różnicowanie i pierwsze kroki
Zawał serca czy zator tętnicy płucnej?
Zobacz więcej wideo na MedVOD

Polecane artykuły

31330

Ostra białaczka limfoblastyczna B-komórkowa BCR-ABL1-like

Mgr Karolina Karabin, dr n. biol. Marta Więsik, dr n. med. Marta Libura

Ostra białaczka limfoblastyczna B-komórkowa (B-OBL) jest biologicznie heterogenną grupą chorób, u podłoża której leżą specyficzne zmiany genetyczne powodujące zaburzenia różnicowania i proliferacji limfoidalnej komórki prekursorowej.