Wywiad z ekspertem

Hipoglikemia – kontrola bezwzględnie konieczna

O stanach niedocukrzenia, możliwościach diagnostycznych i trudnych relacjach z pacjentem z prof. dr. hab. med. Tomaszem Klupą, kierownikiem Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie rozmawia Ryszard Sterczyński

DpD: Czego w sensie biologicznym doświadczają chorzy w stanie hipoglikemii?

Prof. Tomasz Klupa: Kiedyś na własne życzenie przeżyłem epizod lekkiej hipoglikemii. Wyindukowano go u mnie podczas badania klinicznego. Czułem się bardzo niesympatycznie, zacząłem tracić świadomość, nie panowałem nad tym, co się ze mną dzieje… Dominującym odczuciem był niepokój, mimo iż wiedziałem, że znajduję się pod znakomitą opieką. To odczucia subiektywne. Warto jednak uporządkować wiedzę na temat tego, co się dzieje w organizmie osoby narażonej na hipoglikemię.

prof. dr hab. med. Tomasz Klupa

Każda hipoglikemia jest dla organizmu stresem, organizm reaguje więc na nią jak na stres – wydzielane są w dużych ilościach cytokiny prozapalne. Dochodzi do aktywacji układu przywspółczulnego, czego efektem są takie objawy kliniczne jak uczucie głodu, osłabienie, nudności i wymioty, a także układu współczulnego. Z nim z kolei związane mogą być zlewne poty, tachykardia, drżenie i wzrost napięcia mięśniowego, rozszerzenie źrenic. Wydzielanie hormonów kontrregulujących, przede wszystkim glukagonu, hormonów kory i rdzenia nadnerczy, co ma na celu odwrócenie spadkowej tendencji glikemii.

Dochodzi do zmian funkcjonowania centralnego układu nerwowego – nasz mózg nie potrafi korzystać z innych niż glukoza źródeł energii, dlatego w warunkach hipoglikemii stopniowo zmienia i ogranicza swoją aktywność. Efektem takich zmian mogą być depresja, dysforia, splątanie, zaburzenia koncentracji oraz zaburzenia koordynacji ruchowej, wystąpienie prymitywnych automatyzmów, podwójne widzenie, drgawki, senność, wreszcie może dojść do śpiączki.

DpD: Dlaczego hipoglikemia nadal stanowi problem w leczeniu cukrzycy?

T.K.: U osoby zdrowej stężenie we krwi jest utrzymywane w bardzo wąskich granicach, odpowiadają za to skomplikowane mechanizmy sprzężeń zwrotnych. Glikemia rzadko spada u takiej osoby poniżej 70 mg/dl, ale też rzadko wzrasta powyżej 130 mg/dl. Z kolei u szczupłego pacjenta z cukrzycą typu 1 jednostka insuliny może obniżyć glikemię o 50 mg/dl. Pacjent na posiłek podaje kilka, kilkanaście, czasem 20 jednostek insuliny. Np. zjedzenie pizzy wymaga ok. 20 jednostek insuliny. Niewielki błąd spowoduje, że glikemia będzie za wysoka albo za niska.

Wiedza na temat szkodliwości przewlekłej hiperglikemii jest powszechna, niewiele osób zdaje sobie jednak sprawę z tego, że także powtarzające się epizody nawet lekkiej hipoglikemii też mają dla pacjenta negatywne konsekwencje.

DpD: Dlaczego?

T.K.: Długoterminowo produkowane w trakcie hipoglikemii cytokiny prozapalne sprzyjają budowie blaszek miażdżycowych, pogarszają parametry serologiczne krwi. Krótkoterminowo: hormony kontrregulujące wydzielane w trakcie hipoglikemii mogą doprowadzić u pacjenta z ograniczoną rezerwą wieńcową do epizodu niedokrwiennego, ciężkich zaburzeń rytmu serca czy innych powikłań kardiologicznych.

Wreszcie, jeśli pacjent często doświadcza hipoglikemii, jego organizm broni się, samoograniczając reakcję na ten stan. Gdy taki stan systematycznie się powtarza, to efektem klinicznym jest zanikanie objawów prodromalnych (zwiastujących, ostrzegawczych) zbliżającego się niedocukrzenia. W związku z tym może dojść do sytuacji, że pacjent nieostrzeżony o nadchodzącej hipoglikemii straci przytomność.

Hipoglikemia jest więc stresem biochemicznym i psychicznym. Wiele badań pokazało, że w odpowiedzi na hipoglikemię nocną 1/5 pacjentów nie idzie rano do pracy, 60 proc. obawia się kolejnego epizodu niedocukrzenia, a 80 proc. zmienia dawkę insuliny, ale często w sposób alogiczny.

DpD: To znaczy?

T.K.: Logika powinna podpowiedzieć pacjentowi: hipoglikemia wystąpiła w nocy, więc zrobię wszystko, by nie mieć jej kolejnego dnia, czyli zmniejszę dawkę insuliny na wieczór. Ale natura podpowiada inaczej: mam niski cukier, więc obniżę sobie następną dawkę insuliny, np. śniadaniową. Konsekwencją takiego rozumowania są wyższe glikemie w ciągu dnia.

Nowoczesne leczenie – czym dysponują lekarze?

Lekarze POZ zajmują się leczeniem cukrzycy typu 2, głównie na wczesnym etapie choroby, gdy pacjenci stosują terapię jedynie lekami doustnymi lub w skojarzeniu z 1 lub 2 wstrzyknięciami insuliny.

Najpowszechniej stosowanym lekiem doustnym w cukrzycy jest metformina – stosowana zgodnie z zaleceniami nie zwiększa ryzyka hipoglikemii. Ryzyko to natomiast rośnie przy stosowaniu pochodnych sulfonylomocznika (przy czym wydaje się wyraźnie mniejsze dla gliklazydu niż dla innych leków z tej grupy).

Dysponujemy także alternatywnymi preparatami, które nie zwiększają ryzyka hipoglikemii. Myślę tutaj o flozynach – lekach zwiększających utratę glukozy z moczem. Są też gliptyny, działające poprzez układ inkretynowy. Z uwagi na wysoki profil bezpieczeństwa, w tym brak zwiększenie ryzyka hipoglikemii, są idealnymi lekami do stosowania w warunkach POZ, ale, niestety, nie są refundowane.

Kiedy leki doustne przestają być skuteczne, lekarz może sięgnąć po podawane podskórnie analogi GLP-1, także leki działające w oparciu o oś inkretynową, silniejsze od preparatów doustnych, wyraźnie korzystnie wpływające na masę ciała. Niestety, preparaty te także nie są refundowane, ich stosowanie jest bardzo kosztowne. Warto podkreślić, iż w odniesieniu do dwóch preparatów dostępnych na rynku polskim (empagliflozyny i liraglutydu) wykazano, iż bardzo wydatnie zmniejszają one ryzyko wystąpienia epizodów sercowo-naczyniowych u pacjentów chorych na cukrzycę typu 2, czyli mówiąc wyraźniej, wydłużają im życie.

Jeżeli chory wymaga insulinoterapii, to też możemy posłużyć się preparatami o korzystniejszym profilu bezpieczeństwa: długodziałające analogi insulin dają mniejsze ryzyko hipoglikemii nocnych niż insulina izofanowa.

DpD: Z jakiego powodu niebezpieczniejsze są hipoglikemie nocne?

T.K.: Dzienne epizody spadku stężenia cukru trwają kilka-kilkanaście minut. Pacjent czuje się źle, jest głodny, ma bóle głowy, rozszerzone źrenice, podwójne widzenie – dostaje od organizmu wyraźny sygnał, że cukier spada. Jeśli zje coś słodkiego, jego samopoczucie wróci do normy. Natomiast, gdy takie epizody zdarzają się w nocy, chory poddany jest hipoglikemii przez wiele godzin.

Pokazano, jak na sztucznie wygenerowaną hipoglikemię reagują osoby zdrowe i chore na cukrzycę. Wśród osób zdrowych 10 na 16 badanych obudziło się, natomiast wśród osób z cukrzycą obudziła się zaledwie 1 na 16! Wniosek: większość osób z cukrzycą nie obudzi się w odpowiedzi na hipoglikemię – wydzielanie hormonów kontrregulujących będzie dużo słabsze u osób chorych na cukrzycę typu 2 niż u zdrowych.

DpD: Z czego to wynika?

T.K.: U osoby zdrowej hipoglikemia nie ma prawa się zdarzyć. Natomiast u chorych na cukrzycę, zwłaszcza typu 1, kilka epizodów lekkiej hipoglikemii w tygodniu stanowi normę. Organizm musi się ciągle bronić przed wydzielaniem substancji, które go niszczą, ograniczając ich ilość. Dlatego w cukrzycy odpowiedź kontrregulacyjna jest słabsza.