Ginekologia
Ból brzucha u młodej kobiety – codzienny problem zespołu medycznego SOR
Dr n. med. Tomasz Mikołaj Maciejewski
Diagnostyka różnicowa bólów brzucha jest trudna i dotyczy bardzo szerokiego spektrum problemów – od zmian łagodnych do stanów zagrożenia życia.

Ginekologia

Ból brzucha u młodej kobiety – codzienny problem zespołu medycznego SOR

Dr n. med. Tomasz Mikołaj Maciejewski

Klinika Położnictwa i Ginekologii, Instytut Matki i Dziecka

Adres do korespondencji: Dr Tomasz Mikołaj Maciejewski Klinika Położnictwa i Ginekologii, Instytut Matki i Dziecka, ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa

e-mail: klinika.poloznictwa@imid.med.pl

Small tomasz maciejewski opt

Dr n. med. Tomasz Mikołaj Maciejewski

Ból brzucha u młodej kobiety jest wyzwaniem diagnostycznym dla zespołów medycznych szpitalnych oddziałów ratunkowych. Celem poniższego opracowania jest pomoc w podjęciu właściwych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych i zwrócenie uwagi na specyficzne problemy tej grupy pacjentów zgłaszających się do SOR i izb przyjęć.

Diagnostyka różnicowa bólów brzucha jest trudna i dotyczy bardzo szerokiego spektrum problemów – od zmian łagodnych do stanów zagrożenia życia. Dodatkowe objawy, stany fizjologiczne (ciąża), choroby pacjenta mogą zmieniać typową symptomatologię wielu schorzeń.

Ból brzucha to problem, z jakim zgłasza się 5-10 proc. pacjentów SOR, izb przyjęć. 25 proc. z nich nie jest kwalifikowanych do hospitalizacji, a spośród hospitalizowanych 35-40 proc. jest wypisywanych bez postawionego rozpoznania mimo prawidłowego procesu diagnostycznego. U 80 proc. pacjentów z bólem brzucha, którzy nie byli przyjęci do szpitala, dolegliwości ustępują samoistnie.[1-4]

Przyczyny objawu, jakim jest ból brzucha, mogą być pozabrzuszne (tabela 1) i brzuszne, związane z ciążą lub nie (tabela 2). Przedstawiony proponowany schemat diagnostyczno-decyzyjny „Ból brzucha u kobiety w wieku rozrodczym”, opierający się na szybkim wyjaśnieniu, czy mamy do czynienia z ciężarną, czy nie, ma być pomocą dla zespołu SOR w podjęciu właściwych, prostych działań.

Small 6022

Tabela 1. Pozabrzuszne przyczyny bólu brzucha

Small 7225

Tabela 2. Brzuszne przyczyny bólu brzucha

Small 7463

Postępowanie z pacjentką

Ocena stanu ogólnego

Wywiad – dokładne zebranie wywiadu jest niezbędnym warunkiem dalszego ukierunkowania procesu diagnostyczno-leczniczego.

Small 7249

Tabela 3. Lokalizacja bólu – najczęstsze przyczyny

Prowadząc badanie podmiotowe, należy zwrócić uwagę na:

  • rodzaj bólu – trzewny, ścienny, promieniujący,
  • lokalizację (tabela 3),
  • charakter bólu – nagły czy narastający,
  • obecność przyczyn prowokujących jego wystąpienie lub nasilenie: posiłek, ruch, zmiana pozycji ciała itp.,
  • promieniowanie,
  • rozróżnienie, czy jest to ból stały, kolkowy, nękający, łagodny itp.,
  • czas wystąpienia i czas trwania bólu,
  • objawy towarzyszące, np. wymioty, gorączka, krwawienie,
  • regularność cykli miesiączkowych, towarzyszące im dolegliwości, datę wystąpienia ostatniej miesiączki,
  • przebyte ciąże, porody, poronienia,
  • przebyte choroby, operacje,
  • aktualne choroby, stosowane leki.

Badanie przedmiotowe – bez względu na podawane przez pacjentkę objawy należy przeprowadzić pełne badanie całego ciała.

Badania dodatkowe – powinny być zlecane w sposób ukierunkowany przez wywiad i badanie kliniczne.

U kobiet w wieku rozrodczym wykonanie testu ciążowego, ewentualnie oznaczenie w surowicy krwi stężenia podjednostki β lub całkowitego hormonu HCG może skrócić proces diagnostyczno-terapeutyczny. Należy pamiętać, że ciężarne chorują na te same choroby co poza ciążą, lecz objawy, lokalizacja bólu, przebieg choroby, wyniki badań mogą utrudniać postawienie prawidłowej diagnozy.

Badania obrazowe:[6-9]

  • RTG jamy brzusznej – ma niską wartość diagnostyczną,
  • USG – tanie, szybkie,
  • badanie CT – w 75-85 proc. udziela informacji na temat przyczyny bólu brzucha.

Istotne uwagi i wskazówki

Kobieta nieciężarna

  • Należy pamiętać o pozabrzusznych przyczynach bólu.
  • USG przezpochwowe – pomaga rozpoznać i różnicować skręt torbieli/przydatków, pęknięcie torbieli jajnika.
  • Różnicowanie zapalenia wyrostka robaczkowego i zapalenia przydatków (pelvic inflammatory disease – PID) może być trudne, a pomyłka diagnostyczna podwyższa śmiertelność. Za zapaleniem wyrostka przemawia „wędrówka” bólu, nudności, wymioty, jadłowstręt, za zapaleniem przydatków – rozlany ból całego podbrzusza, bolesność w badaniu przez pochwę, bolesność przy poruszaniu szyjką macicy.
  • Brak zmian w miednicy przy bólu zlokalizowanym w dolnym prawym kwadrancie nakazuje różnicowanie: zapalenia wyrostka robaczkowego, infekcji dróg moczowych, kamicy moczowej, endometriozy, nowotworu.
  • Ból brzucha o niejasnym wywiadzie, objawach i wynikach badań może wskazywać na przemoc domową.[11]

Kobieta ciężarna

Fizjologiczne zmiany w organizmie ciężarnej mogą znacznie utrudniać diagnostykę:[10]

  • dolegliwości bólowe związane są ze wzrastaniem macicy i jej zmianami napięcia, uciskiem na sąsiednie organy,
  • nudności, wymioty, dyskomfort w nadbrzuszu – objawy typowe dla ciąży,
  • wysokie stężenie progesteronu wpływa na funkcje przewodu pokarmowego i innych narządów jamy brzusznej,
  • zmiany obrazu krwi typowe dla ciąży – wzrost liczby krwinek białych, anemia.

Istotne czynności, które należy podjąć, to:

  • stwierdzenie i udokumentowanie czynności serca płodu,
  • wywiad dotyczący krwawienia lub odpływania płynu owodniowego,
  • badanie palpacyjne wielkości, napięcia macicy,
  • zapis kardiotokograficzny – obiektywizacja czynności skurczowej macicy i dobrostanu płodu (czynność serca płodu),
  • USG – pierwszoplanowe badanie obrazowe u ciężarnych w każdym tygodniu ciąży,
  • NMR – jako kolejne,
  • CT – niepolecane ze względu na promieniowanie jonizujące.

Podsumowanie

Ból brzucha jako objaw będący powodem zgłoszenia się lub skierowania na SOR albo do izby przyjęć pozostaje nadal poważnym problemem klinicznym dla zespołu medycznego. Mnogość schorzeń, których objawem jest ból w obrębie jamy brzusznej, wymaga wnikliwego postępowania interdyscyplinarnego zespołu, wiąże się niejednokrotnie z koniecznością wykonania licznych badań dodatkowych, przeprowadzenia szerokiej diagnostyki różnicowej. Mimo najlepszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u około jednej trzeciej pacjentów nie uda się postawić ostatecznego rozpoznania i sytuacje, w których doszło do pomyłki, będą, niestety, miały miejsce – co nie zwalnia z konieczności stałego szkolenia i analizy retrospektywnej niepowodzeń.

Artykuł ukazał się

Okladka sn 03 2020 moblina

Czasopismo

Stany Nagłe po Dyplomie

Zaprenumeruj

Prenumerata

Stany Nagłe po Dyplomie

Nr 03 (lipiec) / 2020

Nowe publikacje

Książka

Stany nagłe niemedyczne

19,90 zł

Wideo


EKG w stanach nagłych – zaskakujące przypadki
Ostra duszność - różnicowanie i pierwsze kroki
Zawał serca czy zator tętnicy płucnej?
Zobacz więcej wideo na MedVOD

Polecane artykuły

Fotolia 85203189 subscription monthly m min

Protokół leczenia zapalenia piersi

dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska, lek. Monika Żukowska-Rubik

Zapalenie gruczołu piersiowego występuje średnio u 10% karmiących matek, najczęściej w pierwszych tygodniach po porodzie. Prawidłowe i częste przystawianie dziecka do piersi jest zarówno działaniem profilaktycznym, jak i leczeniem.