Pulmunologia
Duszność – pierwsze kroki w diagnostyce
Dr n. med. Iwonna Grzywanowska-Łaniewska, prof. dr hab. med. Marek Kuch
Duszność jest subiektywnym odczuciem braku powietrza lub trudności w oddychaniu. Doznawany dyskomfort oddychania może mieć różny stopień nasilenia oraz jakościowo różne odczucia.

Pacjent zgłasza objawy

Duszność – pierwsze kroki w diagnostyce

Dr n. med. Iwonna Grzywanowska-Łaniewska

Prof. dr hab. med. Marek Kuch

Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydziału Lekarskiego WUM; Mazowiecki Szpital Bródnowski, Zespół Oddziałów Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawa

Adres do korespondencji: Dr n. med. Iwonna Grzywanowska-Łaniewska, Zespół Oddziałów Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Mazowiecki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-258 Warszawa

Small iwonna grzywanowska opt

Dr n. med. Iwonna Grzywanowska-Łaniewska

Small dscf6196 x opt

Prof. dr hab. med. Marek Kuch

Duszność jest subiektywnym odczuciem braku powietrza lub trudności w oddychaniu. Doznawany dyskomfort oddychania może mieć różny stopień nasilenia oraz jakościowo różne odczucia. Pacjenci do opisu dyskomfortu oddechowego używają różnorodnych określeń. Podają: „uczucie podduszania” (najczęściej w niewydolności serca), ucisk w klatce piersiowej (często w astmie), „ciężkie oddychanie” (zwiększony wysiłek oddechowy, zgłaszane szczególnie w chorobach śródmiąższowych płuc).

Duszność jest objawem podmiotowym – zgłaszanym przez chorego. W badaniu przedmiotowym możemy zaobserwować zwiększoną pracę oddychania.

Uczucie duszności może mieć podłoże fizjologiczne, patofizjologiczne, psychogenne lub środowiskowe oraz może prowadzić do wtórnych reakcji na odczuwane bodźce, zarówno w zakresie fizjologii, jak i zachowań pacjentów.[1,2] Duszność u osób zdrowych może pojawiać się podczas dużego wysiłku fizycznego, natomiast u chorych występuje już przy niewielkim wysiłku lub w spoczynku.

Wywiad i diagnostyka

Ważne jest zobiektywizowanie zgłaszanej przez chorego duszności. Na podstawie obserwacji pacjenta możemy stwierdzić:

  • czy rzeczywiście występuje ortopnoë,
  • czy jest obecna sinica,
  • czy jest obecne wdechowe ustawienie klatki piersiowej,
  • czy zauważalna jest praca dodatkowych mięśni oddechowych,
  • czy chory oddycha przez „zasznurowane usta”,
  • czy występują trudności w mówieniu (przykładem jest prośba, aby pacjent zaczął liczyć. Jeśli jest w stanie policzyć powyżej 10, to prawdopodobieństwo duszności jest małe).


Po zgłoszeniu przez pacjenta uczucia duszności należy:

  • ocenić typ duszności,
  • ocenić jej nasilenie,
  • ocenić czas trwania,
  • ocenić sytuacje, w jakich się pojawiła lub pojawia,
  • ocenić rodzaj oraz stopień nieprawidłowości w stężeniu gazów oddechowych,
  • dokonać oceny parametrów życiowych pacjenta,
  • przeprowadzić badanie przedmiotowe,
  • wykonać odpowiednie badania dodatkowe,
  • przeprowadzić diagnostykę różnicową.

Ocena typu duszności

Ocenę duszności należy zacząć od określenia typu dyskomfortu oddechowego. Ważne jest zróżnicowanie duszności w zależności od aktywności fizycznej na spoczynkową lub wysiłkową. Podstawowe rodzaje duszności to:

  • spoczynkowa lub wysiłkowa,
  • napadowa (ostra) i przewlekła,
  • związana z pozycją ciała (ortopnoë – pojawiająca się w pozycji leżącej, ustępująca w pozycji siedzącej lub stojącej; platypnoë – nasilająca się w pozycji stojącej; trepopnoë – nasilająca się w czasie leżenia na boku).


Duszność związana z oddychaniem może być typu wdechowego (zaburzenia drożności centralnych dróg oddechowych) lub wydechowego (obturacja drzewa oskrzelowego).

Ocena nasilenia duszności

Do pomiarów nasilenia duszności stosowane są: zmodyfikowana skala Borga, wizualna skala analogowa (w skali od 0 do 10), skala mMRC lub odniesienie do powtarzalnego wysiłku, np. wchodzenie po schodach (tabela 1, 2).

Small 6141

Tabela 1. Skala Borga: 20-stopniowa i zmodyfikowana 10-stopniowa[3]

Small 6208

Tabela 2. Skala nasilenia duszności mMRC (modified Medical Research Council)[4]

Narzędzia te służą do oceny duszności w spoczynku i wywołanej wysiłkiem. Należy zapytać chorego, jaki wysiłek jest w stanie wykonywać, co pozwala ocenić stopień upośledzenia sprawności pacjenta.

Ocena czasu trwania duszności

Small 6273

Tabela 3. Duszność ostra – różnicowanie[5,6]

Ze względu na czas trwania duszność możemy podzielić na:

  • natychmiastową,
  • ostrą – pojawia się nagle; narasta w ciągu kilku minut lub godzin (tabela 3),
  • podostrą (dni),
  • przewlekłą – rozwija się w ciągu miesięcy lub lat.[5]


Postępowanie diagnostyczne zależy od ciężkości stanu pacjenta i objawów klinicznych.

Ocena, w jakich sytuacjach pojawiła się lub pojawia duszność

  • Czy duszność występuje przy ekspozycji na zimne powietrze lub możliwe alergeny?
  • Czy duszność pojawia się w dzień, czy w nocy?
  • Czy duszność wystąpiła po zażyciu leków?
  • Czy duszność wystąpiła po przebytym stresie?
  • Czy duszność ma związek z wysiłkiem?
  • Czy były/są obecne objawy infekcji?[6-8]

Ocena objawów towarzyszących duszności

1. Odkrztuszanie plwociny: przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, zapalenie płuc, niewydolność lewokomorowa.

2. Krwioplucie: zatorowość płucna, guz płuca, przewlekłe zapalenie oskrzeli lub rozstrzenie oskrzeli, obrzęk płuc („komórki wad serca”), układowe zapalenia naczyń.

3. Ból zamostkowy: dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, zatorowość płucna, tamponada serca.

4. Ból opłucnowy: odma opłucnowa, zapalenie płuc lub opłucnej, zatorowość płucna, wczesny okres gromadzenia się płynu w jamie opłucnej.

5. Świst wdechowy (stridor): aspiracja ciała obcego (częściej do prawego oskrzela), guz w tchawicy.

6. Świsty wydechowe, wydłużona faza wydechu: astma, zaostrzenie POChP, rozstrzenie oskrzeli, ucisk na oskrzela z zewnątrz, niewydolność lewokomorowa.

7. Kaszel suchy: astma, odma opłucnowa, niewydolność serca, aspiracja ciała obcego.

8. Osłabienie siły mięśniowej, objawy neurologiczne: choroby mięśni klatki piersiowej, fizjologiczne procesy starzenia, myasthenia gravis (przełom miasteniczny); stwardnienie boczne zanikowe; zespół Guillaina-Barrégo, choroby kośćca klatki piersiowej.[7-9]

Badanie przedmiotowe chorego z dusznością

Badanie przedmiotowe rozpoczynamy od oceny świadomości oraz parametrów życiowych (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze). Następnie badamy układ oddechowy i układ krążenia:

  • oglądanie (wygląd klatki piersiowej – ustawienie oddechowe, obecność zniekształceń, rozedmy, asymetrii, „pociągania”),
  • obmacywanie (drżenie piersiowe),
  • opukiwanie,
  • osłuchiwanie (ściszenie szmeru pęcherzykowego, wydłużenie wydechu, obecność lub zniesienie furczeń, świstów, rzężeń).


Duszności zazwyczaj towarzyszy tachykardia, tachypnoë, wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Niekiedy występuje tętno paradoksalne. Konieczna jest ocena obecności uderzenia przedsercowego, ewentualnie szmerów nad sercem, żylnego tętna szyjnego i obrzęków obwodowych. Standardem jest ocena wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SaO2) za pomocą pulsoksymetrów.

Badaniem, na podstawie którego można precyzyjnie ocenić wymianę gazową oraz równowagę kwasowo-zasadową w organizmie, jest gazometria krwi tętniczej lub arterializowanej krwi włośniczkowej. Po stwierdzeniu w badaniu pulsoksymetrycznym lub w gazometrii ostrej hipoksemii konieczne jest zastosowanie tlenoterapii przed dalszą diagnostyką.

Warto również wykonać badanie pomiaru szczytowego przepływu wydechowego PEF (peak expiratory flow) za pomocą pikflometru. PEF to maksymalna prędkość przepływu powietrza, jaką jesteśmy w stanie uzyskać podczas wydechu. Spirometria w czasie duszności zwykle jest niemożliwa do wykonania.[9]

Dodatkowe badania diagnostyczne w różnicowaniu przyczyn duszności

Po uzyskaniu danych z wywiadu oraz z badania przedmiotowego często możemy postawić właściwe rozpoznanie. Jeśli postawienie diagnozy nie jest możliwe na tym etapie, wówczas wykonujemy, w zależności od podejrzewanej przyczyny, dodatkowe badania diagnostyczne:

  • radiogram klatki piersiowej (ocena sylwetki serca, obecność zmian zapalnych, rozedmy, odmy, zastoju w krążeniu małym, śródmiąższowej choroby płuc, płynu w jamach opłucnowych, guza płuca i itd.);
  • elektrokardiogram;
  • badania laboratoryjne:
    • gazometria krwi tętniczej/krwi arterializowanej (równowaga kwasowo-zasadowa),
    • morfologia krwi obwodowej,
    • D-dimer,
    • troponina, CK, CK-MB,
    • BNP/NT-proBNP,
    • jonogram,
    • parametry czynności nerek,
    • glikemia;
  • badanie echokardiograficzne;
  • USG żył kończyn dolnych;
  • angiografia tomografii komputerowej (angio-TK) klatki piersiowej;
  • parametry czynności wątroby;
  • hemoglobiny patologiczne;
  • badanie neurologiczne.[7-11]

Diagnostyka różnicowa duszności

W diagnostyce różnicowej należy rozważyć inne przyczyny duszności uwarunkowane głodem tlenowym tkanek:

  • niedokrwistość i nadkrwistość,
  • utrudnione wiązanie się hemoglobiny z tlenem w przebiegu zatruć (blokada hemoglobiny przez tlenek węgla i inne substancje wywołujące methemoglobinemię),
  • zmniejszenie wykorzystania tlenu przez tkanki (zatrucia, np. cyjankami),
  • nadmierne zużycie tlenu przez tkanki,
  • niedostateczna zawartość tlenu w powietrzu oddechowym.


Ponadto w diagnostyce różnicowej trzeba wziąć pod uwagę duszność bez głodu tlenowego. Może być ona wywołana:

  • obecnością toksyn endogennych (mocznicowe, wątrobowe) lub egzogennych (salicylany) pobudzających ośrodek oddechowy,
  • zażyciem leków pobudzających ośrodek oddechowy,
  • nerwicą, lękiem, bólem,
  • nadczynnością tarczycy,
  • zaburzeniami gospodarki kwasowo-zasadowej,
  • chorobami ośrodkowego układu nerwowego (nowotwory, stany zapalne, zmiany naczyń mózgowych).[12,13]

Kryteria pomocne w szybkiej diagnostyce różnicowej podstawowych przyczyn duszności

Ostry zespół wieńcowy (zwykle wywiad w kierunku bólu w klatce piersiowej, badania: EKG, troponina, CK/CK-MB, badanie echokardiograficzne).

Zastój w krążeniu płucnym/obrzęk płuc (duszność nocna typu ortopnoë, często kaszel, świszczący oddech, poty, uczucie lęku, poprawa po zmianie pozycji ciała, trzeszczenia nad polami płucnymi, RTG klatki piersiowej, EKG, BNP/Nt-proBNP, troponina).

Zator/zatorowość tętnic płucnych (zwykle nagły początek duszności, obecne czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, tachykardia, tachypnoë; przedmiotowo zwykle bez zmian osłuchowych – czasami obecne niesymetrycznie, badania: gazometria, D-dimer, RTG klatki piersiowej, badanie echokardiograficzne, angio-TK klatki piersiowej, USG żył kończyn dolnych i/lub miednicy małej).

Zaostrzenie POChP (wywiad, wydłużony wydech, świsty nad polami płucnymi, RTG klatki piersiowej, gazometria krwi tętniczej/arterializowanej, morfologia, CRP, spirometria).

Astma oskrzelowa (wywiad, ekspozycja na alergeny, gazometria krwi tętniczej/arterializowanej, RTG klatki piersiowej).

Ostra infekcja układu oddechowego – płuc, oskrzeli (wywiad w kierunku infekcji, kaszel, odkrztuszanie, gorączka, zmiany osłuchowe nad płucami, RTG klatki piersiowej).

Odma opłucnowa (nagły początek, ostry ból w klatce piersiowej, kaszel suchy, osłabienie lub brak słyszalności części płuc, RTG klatki piersiowej).

Płyn w jamie opłucnowej (zwykle powolny początek, nasilenie duszności w pozycji leżącej, stłumienie odgłosu opukowego, brak szmeru pęcherzykowego nad płynem, trzeszczenia, RTG klatki piersiowej, echo).

Duszność krtaniowa (wywiad – możliwość ciała obcego; stridor w czasie oddychania, gazometria, RTG klatki piersiowej).

Tamponada serca (często tachykardia, poszerzenie żył szyjnych, EKG, echo serca).

Duszność psychogenna (duszność raczej ma charakter przewlekły, zwykle jest spoczynkowa i nie narasta w czasie wysiłku, RTG klatki piersiowej, gazometria, D-dimer, spirometria, echo serca).

Duszność i niska tolerancja wysiłku wynikająca z małej aktywności fizycznej (siedzący tryb życia, otyłość, zła kondycja fizyczna – różne przyczyny, RTG klatki piersiowej, spirometria).[6-13]

Podsumowanie

Diagnostykę i postępowanie z pacjentem zgłaszającym duszność należy rozpocząć od oceny parametrów życiowych (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze).

Kolejnym etapem jest przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego – często pozwala to na różnicowanie przyczyny duszności na podstawie czasu wystąpienia i objawów towarzyszących.

Następny krok to wykonanie pulsoksymetrii i, w razie potrzeby, gazometrii krwi tętniczej lub arterializowanej. W przypadku stwierdzenia ostrej hipoksemii konieczne jest natychmiastowe zastosowanie tlenoterapii.

Właściwie wszyscy chorzy powinni mieć wykonany radiogram klatki piersiowej oraz morfologię krwi obwodowej.

Kolejne badania diagnostyczne zależne są od podejrzewanej przyczyny. Przy podejrzeniu patologii układu oddechowego będą to: badania czynnościowe układu oddechowego, tomografia komputerowa klatki piersiowej i inne. W celu poszerzenia oceny układu krążenia należy wykonać elektrokardiogram, badania biochemiczne (troponina, CK/CK-MB, D-dimer, BNP/NT-proBNP), badanie echokardiograficzne, angio-TK klatki piersiowej, USG żył.

Jeśli taki plan diagnostyczny nie pozwoli na ustalenie przyczyny dolegliwości pacjenta, należy oznaczyć parametry czynności nerek i wątroby, glikemię, jonogram, stężenia ketonów i mleczanu, hemoglobiny patologiczne oraz wykonać badanie neurologiczne.

Artykuł ukazał się

Okladka druk 1

Czasopismo

Stany Nagłe po Dyplomie

Zaprenumeruj

Prenumerata

Stany Nagłe po Dyplomie

Nr 04 (październik) / 2020

Nowe publikacje

Książka

Stany nagłe niemedyczne

19,90 zł

Wideo


EKG w stanach nagłych – zaskakujące przypadki
Ostra duszność - różnicowanie i pierwsze kroki
Zawał serca czy zator tętnicy płucnej?
Zobacz więcej wideo na MedVOD

Polecane artykuły