Właściwa komunikacja z chorym i trafne postawienie diagnozy są kluczem do wdrożenia prawidłowego i skutecznego leczenia

Wyniki badań przeprowadzanych w ostatnim czasie wskazują, że coraz częściej lekarze stomatolodzy spotykają w swojej praktyce pacjentów z chorobami psychicznymi i psychosomatycznymi.[1] W zagranicznym piśmiennictwie znajdujemy określenie dental patient with special needs, czyli trudny pacjent, tak tłumaczy się bowiem termin w piśmiennictwie polskim. Dotyczy on osób, których leczenie stomatologiczne jest utrudnione z powodu współwystępowania chorób psychicznych, umysłowych i społecznej niepełnosprawności.[2,3] W tych sytuacjach opieka stanowi duży problem nie tylko zawodowy, ale również organizacyjny.

W praktyce stomatologicznej możemy zetknąć się z dwiema grupami pacjentów. Pierwsza z nich obejmuje chorych niepsychotycznych, u których obawa i lęk przed wizytą u stomatologa przekształca się w objawy imitujące choroby somatyczne.[1] Druga grupa to osoby z zaburzeniami psychiatrycznymi: chorujące na schizofrenię, depresję czy nerwice.[1] Ważne jest, aby wiedzieć, jak się z takim pacjentem komunikować oraz w jaki sposób mu pomóc. Leczenie chorych obciążonych jednostkami psychiatrycznymi nie jest prostym zadaniem dla lekarza stomatologa.

U pacjentów psychiatrycznych, w porównaniu z resztą społeczeństwa, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju choroby próchnicowej, periodontopatii, zapaleń dziąseł oraz różnego rodzaju zmian na błonie śluzowej jamy ustnej.[4] Występowanie tak dużego zakresu patologii jest związane głównie z nieutrzymywaniem, a wręcz zaniedbaniem, higieny jamy ustnej oraz brakiem dostępu do zabiegów stomatologicznych. Nie bez znaczenia jest również negatywny wpływ leków psychosomatycznych. Jako ich główne niepożądane działanie w dziedzinie stomatologii wymieniana jest kserostomia.[4,5] Bardzo często zdarza się również, że zgłaszający się do nas pacjent przez wiele lat był bezskutecznie leczony stomatologicznie, ponieważ przyjmowana przez niego maska dolegliwości fizycznych odwracała uwagę od psychicznych źródeł problemu. Trafne postawienie diagnozy jest kluczem do wdrożenia prawidłowego i skutecznego leczenia.[6]

W tym artykule, opartym na przeglądzie piśmiennictwa, pragniemy przybliżyć trzy choroby psychiczne, z którymi można się spotkać w gabinecie stomatologicznym.

Depresja

Depresja dotyka ponad 980 mln ludzi, co w krajach rozwijających się stanowi 6-12 proc. populacji.[7] 25 proc. epizodów tej choroby trwa krócej niż miesiąc, natomiast 50 proc. ustępuje po około trzech miesiącach. U 75 proc. wyleczonych osób obserwuje się nawrót po około dwóch latach.[8] Choroba dotyczy w większości przypadków kobiet i należy zgodzić się z opinią Judd i Sartoriusa, że zaburzenia depresyjne zaliczamy do najczęściej występujących problemów zdrowotnych.[7,9,10]

Istnieje wiele teorii i modeli powstawania depresji, od biologicznego poprzez psychodynamiczny, poznawczo-behawioralny oraz teorie samokontroli lub zbudowane na pojęciu wzmocnienia. Najbardziej prawdopodobny wydaje się model biologiczny oparty na niedoborze pewnych amin, głównie na spadku poziomu norepinefryny oraz serotoniny. Obniżenie poziomu amin przyczynia się do pojawienia się deficytów motywacyjnych. Dochodzi też do silnego wyrażania nastroju, co doprowadza do upośledzenia społecznego funkcjonowania jednostki.

Objawy depresji zostały podzielone na podstawowe (uczucie smutku, zobojętnienia oraz spadek zainteresowania i aktywności), a także dodatkowe (bezsenność, zaburzenia snu, ospałość, brak energii do działania, uczucie zmęczenia, brak lub zaburzenia apetytu, niepokój i drażliwość). Chory traci zainteresowanie otaczającym go światem, a o wszystkie niepowodzenia obwinia siebie. Występuje bezradność, poczucie winy i lęk, często pojawiają się myśli samobójcze.[11] Depresja może występować jako schorzenie pierwotne bądź zaburzenie wtórne towarzyszące chorobie somatycznej lub zaburzeniom lękowym. W zależności od stopnia nasilenia objawów możemy podzielić ją na depresję łagodną, umiarkowaną i ciężką. Do oceny stopnia choroby u dorosłych i młodocianych opracowany został specjalny test BDI (Beck Depression Inventory) opisany przez A.T. Becka.[12] W Polsce został zweryfikowany w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w 1997 roku. Pozwala nie tylko określić stopień zaawansowania choroby, ale także zmiany stanu pacjenta w perspektywie czasowej.[13,14]

Leczenie depresji rozpoczyna się od omówienia z pacjentem różnych wariantów terapii. Istnieje szeroki wachlarz możliwości działań, dający duże szanse powodzenia. Zaliczamy do nich zarówno leczenie psychologiczne (terapia poznawczo-behawioralna, psychoterapia interpersonalna), jak i farmakologiczne. Zastosowanie odpowiedniej terapii koreluje ze stopniem zaawansowania procesu chorobowego. Psychoterapia stosowana jest w epizodach łagodnych i umiarkowanych, zazwyczaj łączy się ją z farmakologią, co możemy realizować ambulatoryjnie. Taki sposób terapii daje najszybszą i najbardziej trwałą poprawę. Niekiedy epizody depresji są na tyle ciężkie, że wymagają leczenia szpitalnego. Do najczęstszych powodów hospitalizacji możemy zaliczyć próby samobójcze, zagrożenie dla innych, zaniedbywanie siebie, poważne objawy psychotyczne, leczenie lekoopornej depresji, leczenie współistniejących chorób.[15]

Leki przeciwdepresyjne dzielimy na cztery podstawowe grupy:

1. Inhibitory wychwytu zwrotnego monoamin (noradrenaliny, serotoniny, dopaminy).

2. Leki o receptorowych mechanizmach działania.

3. Inhibitory monoaminooksydazy nieselektywne, nieodwracalne, selektywne odwracalne.

4. Inne leki stosowane w zaburzeniach afektywnych.

Z badań klinicznych wynika, że stężenie kwasów omega 3 wpływa pozytywnie na samopoczucie u osób, u których jednocześnie została włączona suplementacja witamin z grupy B, głównie B₆, B₉ i B₁₂.[11]

Z punktu widzenia stomatologa istotniejsza jest nietypowa postać depresji, określana mianem maski depresyjnej.[4,6] Pacjenci z takim jej rodzajem trafiają do lekarzy różnych specjalności, gdzie ich leczenie trwa długo i nie przynosi oczekiwanych efektów. Często są kierowani na liczne badania diagnostyczne, aby ustalić przyczyny zgłaszanych przez nich dolegliwości.[6] Jak wskazują publikacje, możemy wyróżnić różne rodzaje masek: psychopatologiczne, behawioralne, zaburzenia rytmów biologicznych, maski wegetatywne i psychosomatyczne oraz maski bólowe, które występują najczęściej.[15,16] Klinicznym objawem maski depresyjnej są przewlekłe bóle zlokalizowane w obrębie splotu krzyżowego, barkowego, w nerwach międzyżebrowych i kulszowych oraz w obrębie nerwu trójdzielnego, co może imitować bóle zębowe. Odpowiednikiem bólu depresyjnego są parestezje, pieczenie, mrowienie, drętwienie w obszarze dłoni, nóg i twarzy.

Schizofrenia

Schizofrenię (gr. schizein, rzadziej zwana chorobą Bleulera lub chorobą królewską) zaliczamy do psychoz endogennych. Daje często niejednorodny obraz choroby, dlatego Euglen Bleuler zastosował określenie psychozy schizofreniczne.[17] Dochodzi w niej do „rozszczepienia” pomiędzy myśleniem, zachowaniem a emocjami. Według badań jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania w otaczającym świecie i powoduje dysfunkcję społeczną oraz zawodową.[4] Występuje we wczesnej młodości zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn (u mężczyzn może pojawiać się wcześniej, bo już pomiędzy 15.-25. r.ż.).[18-21] Według danych epidemiologicznych na schizofrenię choruje ok. 0,5-1 proc. populacji, z czego mężczyźni 1-4 razy częściej niż kobiety. Niestety wśród istniejących badań laboratoryjnych nie ma takich, które jednoznacznie mogłyby ją wykryć. Diagnostykę rozpoczyna się od wnikliwego wywiadu i obserwacji zachowań pacjenta.

Objawy schizofrenii podzielono na pozytywne i negatywne. Pozytywne, wytwórcze, to oznaki, które są nowe – urojenia, omamy, zazwyczaj prześladowcze. Często słyszymy, że pacjenta ktoś śledzi, ktoś mu grozi, spiskuje przeciwko niemu. Chory zgłasza istnienie dziwnych implantów, nadajników na zębach czy protezach. Objawem są również omamy słuchowe, czyli fałszywe spostrzeżenia, mówiące o pacjencie lub odnoszące się do niego w trzeciej osobie, w sposób szyderczy i kpiący. Odgłosy te słyszane są jedynie przez chorego.[4,20] Objawy negatywne obejmują utratę świadomości społecznej, wycofanie się z życia społecznego, utrudnione wyrażanie emocji. Chorzy wydają się chłodni i obojętni. Do innych symptomów możemy zaliczyć zaburzenia formalnego myślenia. Pacjenci nie rozumieją, co się do nich mówi albo wypowiadają się w niezrozumiały sposób zarówno w mowie, jak i w piśmie. U osób tych może wystąpić depresja, słaba koncentracja, nieprawidłowości poznawcze.[17,18,20]