Dostęp Otwarty

Felieton

Terapia żywej miazgi – sukces czy porażka?

Dr n. med. Joanna Kunert

Small kunert joanna dr (2) x opt

Dr n. med. Joanna Kunert

Priorytetem w stomatologii jest zachowanie żywej miazgi. Utrzymanie jej żywotności jest pożądane z wielu przyczyn. Po pierwsze, pozwala na uniknięcie leczenia endodontycznego, które zawsze jest związane z dodatkową utratą twardych tkanek zęba. Uzyskanie odpowiedniego dostępu do komory i kanałów często wymaga usunięcia zdrowego szkliwa i zębiny. Po zakończonym leczeniu kanałowym konieczne jest zapewnienie szczelnej odbudowy korony zęba. Można to uzyskać odbudową bezpośrednią, nakładem lub wkładem koronowo-korzeniowym i koroną protetyczną, co także wymaga ingerencji w tkanki twarde. Z każdą kolejną inwazyjną procedurą zmniejsza się „zawartość zęba w zębie”. Jest jeszcze jedna bardzo istotna kwestia, o której nie wszyscy stomatolodzy pamiętają. Ząb pozbawiony żywej miazgi ma znacznie mniej wrażliwe proprioreceptory ozębnej, a to oznacza, że do uzyskania reakcji z ozębnej potrzebna jest mniej więcej dwukrotnie większa siła niż w przypadku zębów z zachowaną żywą miazgą. Niewątpliwie jest to czynnik sprawczy złamań zębów po leczeniu endodontycznym.

Moim zdaniem wymienione powyżej uwarunkowania powinny skłonić stomatologa do rozważenia leczenia biologicznego w wybranych przypadkach klinicznych, ponieważ czasem warto powalczyć o zachowanie żywotności miazgi.

Przez wiele lat uważano, że miazga nie ma zdolności regeneracyjnych i stwierdzenie, że „obnażona miazga to organ utracony” sprawiało, iż leczenie biologiczne bardzo długo niechętnie było podejmowane i zwykle nie oczekiwano sukcesu. Jednak rozwój stomatologii minimalnie inwazyjnej i poszukiwanie biozgodnych materiałów odtwórczych pozwoliły jeszcze raz przyjrzeć się biologii miazgi i poszukać metod, które pozwoliłyby utrzymać ją żywą. Przykrycie bezpośrednie, amputacja częściowa lub całkowita w wybranych przypadkach klinicznych stały się alternatywą dla leczenia endodontycznego. W literaturze medycznej nadal jednak dominuje pogląd, że nie jest to metoda ostateczna i tylko opóźnia podjęcie leczenia endodontyczngo.

Warto się zastanowić dlaczego. Myślę, że tutaj – jak w każdej dziedzinie medycyny – konieczny jest odpowiedni dobór przypadku. Należy mieć świadomość, że nie każdy ząb i nie u każdego pacjenta kwalifikuje się do tego, aby podjąć leczenie biologiczne. Nie bez znaczenia jest także sposób przeprowadzenia procedury. W języku angielskim przykrycie bezpośrednie miazgi określane jest mianem vital pulp therapy (VPL), co oznacza leczenie żywej miazgi, i to właśnie słowo „żywej” jest kluczem do osiągnięcia powodzenia.

Miazga zęba zakwalifikowanego do leczenia biologicznego musi być żywa i nie może wykazywać nieodwracalnych stanów zapalnych. Po jej obnażeniu krwawienie powinno łatwo dać się zatamować, ponieważ długo krwawiąca miazga świadczy o znacznym zaawansowaniu i nieodwracalności toczących się w niej procesów zapalnych. Bóle samoistne są przeciwwskazaniem do podjęcia VPL. Na sukces leczenia biologicznego ma również wpływ wiek pacjenta, jednak nie chronologiczny, lecz biologiczny. To, czy ząb był wcześniej leczony z powodu głębokiej próchnicy, ma ubytki niepróchnicowego pochodzenia, stanowi miejsce urazu zgryzowego czy też jest okoronowany, istotnie obniża zdolności regeneracyjne miazgi. W literaturze medycznej przeważa jednak pogląd, że po 60. r.ż. odsetek zachowania żywej miazgi po terapii biologicznej jest znikomy. Często w podręcznikach zawierających wskazania do leczenia biologicznego miazgi podawana jest wielkość obnażenia – nie powinno być większe niż 1 mm. Obecnie udowodniono, że nie ma wartości granicznej, przy której nie powinno się podejmować przykrycia bezpośredniego miazgi. Należy jednak kierować się zasadą, że powierzchnia obnażonej miazgi nie może być większa niż tkanki pozostawionej do regeneracji.

O powodzeniu leczenia biologicznego, czyli zachowaniu żywej miazgi, w znacznym stopniu decyduje sposób przeprowadzonej procedury oraz szczelne zabezpieczenie obnażenia przed przenikaniem mikroorganizmów. Jałowość pola zabiegowego – użycie koferdamu, sterylność stosowanych narzędzi i materiałów oraz odpowiednia rekonstrukcja korony leczonego zęba – stwarza optymalne warunki do regeneracji miazgi i jest kluczowym czynnikiem powodzenia jej przykrycia bezpośredniego.

I, jak to zwykle bywa w każdej dziedzinie życia, również w leczeniu biologicznym miazgi diabeł tkwi w szczegółach.

Wiadomo, że aby proces gojenia miazgi po przykryciu bezpośrednim przebiegał bez powikłań zapalnych oraz wytworzyła się warstwa zębiny trzeciorzędowej, preparaty na bazie wodorotlenku wapnia muszą być położone bezpośrednio na żywą tkankę, nie należy ich aplikować na skrzep. Powoduje to uwalnianie mediatorów zapalnych w miazdze i stanowi pożywkę dla bakterii patogennych.

Sposób, w jaki uda się zatamować krwawienie, mówi już bardzo dużo o tym, w jakim stanie jest miazga. Idealna sytuacja to taka, kiedy po jej obnażeniu krwawienie z naczyń można zatrzymać, lekko uciskając jałową kulką z waty nasączoną solą fizjologiczną. Takie sytuacje zdarzają się jednak rzadko i najczęściej w celu hemostazy z miazgi stosowane są: podchloryn sodu, woda utleniona lub chloroheksydyna. Każdy z podanych roztworów ma działanie odkażające, jednak podchloryn oraz woda utleniona jednocześnie hamują krwawienie i mają bardzo dobre właściwości oczyszczające ranę. W badaniach naukowych udowodniono, że tlen zawarty w nadtlenku wodoru powoduje powstawanie rozedmy w miazdze, spowalnia krwawienie, ale skutkuje powstaniem zastoju w naczyniach włośniczkowych. Najbardziej zalecanym przez badaczy związkiem do jednoczesnej hemostazy i dezynfekcji obnażonej powierzchni rany jest NaOCl w stężeniach od 0,05 do 2,5 proc.

Ciekawym sposobem na zatamowanie krwawienia z miazgi jest zastosowanie wodorotlenku wapnia. Procedurę wykonuje się dwufazowo. Najpierw obnażoną i krwawiącą miazgę należy pokryć Ca(OH)2 w postaci proszku, a po zatrzymaniu krwawienia opatrunek delikatnie wypłukać i nałożyć pastę złożoną z wodorotlenku wapnia i wody, przeprowadzając właściwe przykrycie bezpośrednie miazgi.

Najwyższy odsetek sukcesu w leczeniu biologicznym miazgi jest uzyskiwany w zębach niedojrzałych z niezakończonym rozwojem, gdzie z powodu urazu lub powikłań próchnicy doszło do uszkodzenia miazgi. Celem terapii biologicznej w takich przypadkach jest utrzymanie żywotności miazgi w części dowierzchołkowej korzenia, aby umożliwić jego rozwój, zamknięcie otworu wierzchołkowego oraz wytworzenie warstwy zębiny reparacyjnej. Według wielu badaczy ok. 95 proc. zębów niedojrzałych leczonych biologiczne jest klinicznie i radiologiczne bezobjawowe przez pięć lat.

Materiałem stosowanym w leczeniu biologicznym miazgi przez wiele lat był wodorotlenek wapnia. Jednak jego słabe parametry fizykomechaniczne skłoniły badaczy do poszukiwania innych materiałów o podobnych właściwościach biologicznych, ale lepszej wytrzymałości. Obecnie złotym standardem jest stosowanie cementu MTA na obnażoną miazgę. Długi czas jego wiązania oraz trudności podczas aplikacji preparatu spowodowały, że na rynku zaczęły się pojawiać nowe preparaty. Biodentyna, materiał na bazie trójkrzemianu wapnia, powoli zaczęła wypierać MTA w pośrednim i bezpośrednim przykryciu miazgi. Jej przygotowanie oraz możliwość wypełnienia ubytku w całości ze względu na znacznie lepsze właściwości fizykomechaniczne sprawiły, że coraz częściej lekarze sięgają właśnie po biodentynę. W porównaniu z MTA ma znacznie krótszy czas wiązania, ok. 20 min, lepszą szczelność brzeżną, ponieważ na powierzchni materiału odkładają się hydroksyapatyty, co stanowi dodatkowe uszczelnienie odbudowy.

O tym, czy warto i w jaki sposób podejmować leczenie biologiczne miazgi, można dowiedzieć się więcej z artykułu lek. dent. Magdaleny Sobeckiej-Frankiewicz „Aktualne koncepcje leczenia biologicznego miazgi”.