dr hab. n. med. Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska, prof. UM w Łodzi

Dwa artykuły, autorek Agnieszki Barańskiej i Agnieszki Bogusławskiej-Kapały oraz Kingi Drobińskiej i Katarzyny Olczak, zamieszczone w bieżącym numerze „Stomatologii po Dyplomie”, przedstawiają leczenie endodontyczne pierwszego zęba przedtrzonowego szczęki. Obydwa opisują przebieg postępowania w zębach o nietypowej budowie morfologicznej, która została prawidłowo zdiagnozowana i pozwoliła na pozytywne zakończenie terapii.

Morfologia jam zębowych niejednokrotnie wyraźnie odbiega od schematów prezentowanych w podręcznikach endodontycznych. Jest skomplikowanym układem połączonych ze sobą kanałów głównych i bocznych oraz często obecnych kanałów dodatkowych. Cały system kanałowy zasiedlają bakterie, które wnikają również do kanalików zębinowych i − jak wykazały badania przeprowadzone na psach − mogą kolonizować kanaliki na całej grubości zębiny. W związku z tym lekarz musi zmierzyć się nie tylko z poważnymi trudnościami natury technicznej, ale też, a właściwie przede wszystkim, natury biologicznej związanej ze skuteczną eliminacją infekcji z całego obszaru systemu kanałowego i przeciwdziałać dalszemu rozprzestrzenianiu się bakterii, ich toksyn i antygenów.

Służy temu chemomechaniczne opracowanie i odkażenie jam zębowych. Jak wiadomo, podczas instrumentacji na ścianie kanału powstaje warstwa mazista, która powinna zostać usunięta za pomocą środków płuczących. Pozostawiona ulega dehydratacji, co prowadzi do zmiany jej objętości i w następstwie utraty szczelności wypełnienia kanałowego.

Do eliminacji organicznej części warstwy mazistej wykorzystuje się podchloryn sodu w stężeniach od 0,5% do 5,25%. Preparaty o niższym stężeniu są mniej toksyczne, natomiast o wyższym stężeniu lepiej rozpuszczają żywą i martwą tkankę. Nie jest to jednak zależność wprost proporcjonalna, w związku z tym do powszechnego użycia stosuje się roztwór 1-3%.

W celu usunięcia części nieorganicznej warstwy mazistej niezbędne jest zastosowanie środka chelatującego, tj. roztworu kwasu wersenowego (EDTA – ethylenediaminetetraacetic acid) lub kwasu cytrynowego, nadoctowego czy maleinowego. Badania przy użyciu skaningowego mikroskopu elektronowego (SEM – scanning electron microscope) pokazały, że ten ostatni kwas jest najbardziej efektywny w usuwaniu warstwy mazistej w najtrudniej dostępnej, wierzchołkowej części kanału korzeniowego. Są również preparaty chelatujące wykazujące jednoczesne działanie dezynfekujące, np. BioPure MTAD (MTAD – mixture of doxycycline, citric acid and a detergent), który zawiera izomer tetracykliny, kwas cytrynowy i detergent. Działa więc przeciwbakteryjnie, usuwa warstwę mazistą i obniża napięcie powierzchniowe. Trzeba pamiętać, że naprzemienne płukanie kanałów środkami litycznymi i chelatującymi powoduje erozję i odwapnienie zębiny, dlatego takie postępowanie nie jest polecane. Pod tym względem korzystne wyniki uzyskano dla BioPure MTAD. Zauważono, że podczas płukania tym preparatem, po 30 sekundach następowało samoograniczenie procesu demineralizacji.

Należy podkreślić, że stosowanie różnych środków płuczących wiąże się z ryzykiem wystąpienia interakcji. Charakterystycznym przykładem jest płukanie kanału na przemian chloroheksydyną i podchlorynem sodu, kiedy na powierzchni zębiny i wewnątrz kanalików zębinowych wytrąca się parachloroanilina w postaci brązowego precypitatu. Jest to substancja toksyczna i karcynogenna. Jako końcowy środek płuczący polecana jest sól fizjologiczna lub alkohol, który osusza system kanałowy i polepsza adhezję wypełnienia.

W niektórych przypadkach leczenia endodontycznego niezbędne staje się zastosowanie wkładki antyseptycznej. Środkiem znanym od wielu lat i obecnie najczęściej używanym jest wodorotlenek wapnia wprowadzony do stomatologii w 1920 r. przez Herrmanna. Dzięki wysoce zasadowemu odczynowi (pH 12,5) oraz zdolności dysocjacji do jonów wapniowych i hydroksylowych wodorotlenek wapnia działa silnie bakteriobójczo i indukuje naprawę twardych tkanek. Wielotygodniowe stosowanie preparatu powoduje całkowitą regenerację tkanek z apozycją cementu, ale prowadzi również do erozji warstwy prezębiny.

W dezynfekcji systemu korzeniowego znalazło też zastosowanie promieniowanie laserowe. Wysokoenergetyczne lasery diodowe są wyposażone w cienki światłowód, który po wprowadzeniu do kanału korzeniowego umożliwia aplikację promieniowania w sposób ciągły lub impulsowy. Okazało się, że laseroterapia wykazuje zbliżoną skuteczność do dezynfekcji uzyskanej po płukaniu 5,25% podchlorynem sodu, nie pozostaje jednak bez wpływu na strukturę zębiny. Powoduje ablację wewnętrznej powierzchni korzenia i częściową obliterację kanalików zębinowych. Zmniejszenie średnicy kanalików jest korzystne, bowiem uniemożliwia wnikanie bakterii, ograniczając tym samym ryzyko reinfekcji po leczeniu endodontycznym. Reasumując można stwierdzić, że promieniowanie laserowe nie jest wprawdzie alternatywą dla konwencjonalnych chemioterapeutyków służących do odkażania kanałów korzeniowych, ale ze względu na właściwości bakteriobójcze stanowi leczenie wspomagające w uzyskaniu lepszego efektu terapeutycznego.

O szerszym zastosowaniu laseroterapii w różnych dziedzinach stomatologii można przeczytać w artykule Kingi Grzech-Leśniak pt. „Naukowe i kliniczne zalety laseroterapii w gabinecie stomatologicznym i ortodontycznym”. Polecam państwu lekturę aktualnego numeru „Stomatologii po Dyplomie”.