dr hab. n. med. Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska, prof. UM w Łodzi

W bieżącym numerze „Stomatologii po Dyplomie” po raz kolejny można zapoznać się z różnymi technikami retrakcji dziąsła brzeżnego. Tym razem, po wnikliwym omówieniu w poprzednich numerach retrakcji mechanicznej, autorzy postanowili przybliżyć metody i materiały stosowane w retrakcji chemicznej oraz chirurgicznej. W wyniku retrakcji następuje zmiana położenia wolnego brzegu dziąsła, co zwiększa dostępność preparowanej powierzchni i chroni przyzębie brzeżne przed urazami. Dodatkowo zabieg ogranicza ilość płynu i krwawienie z rowka dziąsłowego, wspomagając utrzymanie suchości w tym obszarze. Procedura retrakcji stosowana w wielu dziedzinach stomatologii jest zatem jednym z elementów zarządzania wilgocią.

Wilgotne środowisko jamy ustnej jest związane z naturalną obecnością śliny, która odgrywa istotną rolę w integralności zmineralizowanych tkanek zęba i miękkich tkanek przyzębia. Ma też kluczowe znaczenie dla komfortu pacjenta, biorąc udział w procesie trawienia i wpływając na poczucie smaku. Chociaż jest ważnym i niezbędnym płynem ustrojowym, w warunkach klinicznych bywa poważnym utrudnieniem, wiadomo bowiem, że dla większości procedur dentystycznych niezbędne jest zachowanie suchości pola operacyjnego.

Znane są różne techniki kontroli wilgoci w jamie ustnej. Najprostsza to izolacja za pomocą wałków. Przed laty wałki produkowano z prawdziwych włókien bawełnianych, obecnie są to syntetyczne tworzywa chłonące wilgoć. Klasyczne wałki umieszczane w pobliżu ujść dużych gruczołów ślinowych mają formę rolek o mniejszej lub większej średnicy albo wielowarstwowych płatów z perforacją ułatwiającą wygodne oderwanie i nadanie pożądanego kształtu oraz grubości. Łatwą aplikację wałków umożliwiają metalowe lub plastikowe uchwyty pozwalające na jednoczesne założenie rolek po dwóch stronach wyrostka zębodołowego w żuchwie, co zapobiega ich przemieszczaniu. Jest jeszcze specyficzny rodzaj długich, 100-milimetrowych wałków ze sprężystym drucikiem wewnątrz. Pierwotnie zostały zaprojektowane w celu ograniczenia wydzielania śliny ze ślinianki przyusznej (glandula parotidea), stąd ich nazwa: parotisroll. Obecnie wałki te dzięki swojej konstrukcji mogą być wykorzystywane w różny sposób: policzkowo, językowo lub wargowo, a w zależności od lokalizacji wspomagają utrzymanie otwartych ust, retrakcję policzków, warg i języka.

W kontroli suchości pola zabiegowego pomagają też wkładki chłonące ślinę Dry Pads, zwane pampersami policzkowymi. Charakteryzują się wysoką skutecznością, absorbują płyny, zwiększając przy tym wielokrotnie objętość. Lokuje się je na śluzówce policzka przy ujściu Stensena, co zapewnia optymalne wchłanianie śliny. Dostępne są w dwóch rozmiarach: S i L. Te mniejsze zakłada się pod język na ujścia ślinianek podżuchwowych. Zaletą tych pampersów jest dobre przyleganie do błony śluzowej oraz to, że w przeciwieństwie do wałeczków nie wkręcają się w wiertło podczas pracy rotora. Utrzymują suchość pola operacyjnego przez 15-25 min. Nowością jest wersja lustrzana, mająca od strony jamy ustnej folię, która dodatkowo doświetla pole zabiegowe.

Najskuteczniejszą formą izolacji pozostaje nadal koferdam, wymyślony w 1864 r. przez dr. Sanforda Christiego Barnuma z Nowego Jorku. Jak podają źródła, pomysł zrodził się z desperacji, ponieważ dentysta nie mógł wypełnić zęba trzonowego z powodu napływającej śliny. Wziął więc wodoodporną serwetę, owinął nią ząb i wyciął w niej dziurę. Wynalazek rozpowszechnił bezinteresownie, co przyniosło mu ogólne uznanie wśród dentystów w Europie i Ameryce.

Koferdam to ważna bariera ochronna składająca się z wielu elementów (guma, ramka, dziurkacz, kleszcze, klamry). Może być zakładany na jeden ząb lub wiele zębów, zapewniając czyste i suche pole zabiegowe. Guma koferdamu gwarantuje maksymalną ochronę pacjenta przed przypadkową aspiracją lub połknięciem ciała obcego, a lekarza przed zakażeniem drobnoustrojami przenoszonymi drogą kropelkową. Doskonała separacja tkanek miękkich zapewnia bardzo dobrą widoczność operacyjną, co skraca czas trwania zabiegu i zwiększa jego skuteczność.

Chociaż dla wprawnego lekarza założenie koferdamu szczególnie na jeden ząb (zwykle leczony endodontycznie) nie jest zabiegiem trudnym i czasochłonnym, pojawiają się coraz doskonalsze instrumenty, zapewniające jednocześnie łatwiejsze użytkowanie.

Nowoczesnym urządzeniem o uniwersalnym kształcie jest OptiDam − zaopatrzony w wypustki trójwymiarowy koferdam dopasowany do budowy twarzy i wyposażony w specjalną anatomiczną ramkę. Zaproponowane zmiany miały na celu poprawę widoczności i dostępu do pola zabiegowego. Jednak jego niewątpliwą zaletą jest szybkie zakładanie, nie wymaga bowiem, jak ma to miejsce w klasycznym koferdamie, zaznaczenia według szablonu punktów wykonania dziurek i precyzyjnego ich wycinania. W miejscu przewidywanych otworów znajdują się fabrycznie oznakowane wypustki, które należy odciąć nożyczkami. W opinii producenta OptiDam generuje mniejsze naprężenia, co ułatwia jego aplikację i zwiększa komfort pacjenta.

Należy też wspomnieć o koferdamie w płynie. Jest to światłoutwardzalna bariera chroniąca dziąsła i brodawki dziąsłowe. Skutecznie zabezpiecza miękkie tkanki przed drażniącym działaniem żeli używanych podczas profesjonalnego wybielania zębów. Znajduje też zastosowanie do osłony dziąseł w trakcie wytrawiania, mikroabrazji bądź piaskowania. Koferdam w płynie jest bardzo łatwy do założenia i równie łatwy do usunięcia.

Wszystkie narzędzia służące do izolacji pola zabiegowego nie będą w pełni efektywne bez skutecznej ewakuacji śliny. Konieczne są więc urządzenia ssące, które zapewniają nie tylko kontrolę wilgotności, ale też eliminację zawierającego drobnoustroje aerozolu. Niektóre kaniule są zaopatrzone w obrotowy, regulowany kołnierz ochronny pozwalający na zwiększenie odsysania sprayu, co jest szczególnie przydatne podczas zabiegów profilaktycznych z użyciem piaskarki. Wysoko wydajne ssaki utrzymują czystość jamy ustnej, usuwając resztki i stałe zanieczyszczenia oraz zapobiegają zadławieniu i aspiracji. Agregaty ssące powinny być wyposażone w zawór antyretrakcyjny, który eliminuje ryzyko przepływu wstecznego.

Na zakończenie chciałam dodać, że istnieją też lusterka, które można podłączyć do systemu ssącego. Małe otworki na krawędzi lusterka pochłaniają wilgoć i odprowadzają do rękojeści ze ślinociągiem. Niedogodnością tego instrumentu jest wymuszona pozycja lusterka umożliwiająca przechwytywanie płynu i większa waga.

Długie jesienne wieczory zapewne pozwolą Państwu na lekturę całego bieżącego numeru „Stomatologii po Dyplomie”. Oby okazała się ciekawa.