Postępowanie w ostrym bólu w sytuacjach nagłych

Klonidynę można podawać doustnie, domięśniowo, przezskórnie lub dożylnie. Najczęściej stosowane dawki to 200 lub 300 µg doustnie lub 1-4 µg/kg dożylnie. Deksmedetomidynę stosuje się w formie infuzji dożylnej z prędkością od 0,3 do 1,2 µg/kg/h, z możliwością wcześniejszego podania dawki nasycającej (0,25 µg/kg, maks. 20 µg/kg). W przypadku podawania bolusa należy monitorować funkcje życiowe pacjenta, aby uniknąć niedociśnienia i bradykardii²⁰. Agoniści receptora α₂ mogą ponadto powodować sedację.

Opioidy

Opioidy należy stosować łącznie z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi i dodawać je jedynie wtedy, gdy te strategie są niewystarczające. Opioidy powodują działania niepożądane krótkotrwałe (tj. depresja oddechowa, nadmierna sedacja, nudności i wymioty, świąd, zatrzymanie moczu, zaparcia) i długoterminowe (tj. tolerancja, uzależnienie, przeczulica bólowa wywołana opioidami, zaburzenia funkcji seksualnych, zaburzenia nastroju) oraz mogą prowadzić do ich nadużywania^21-23.

Metabolizm opioidów

Różnice w metabolizmie i wydalaniu opioidów mogą być ważnym czynnikiem branym pod uwagę przy wyborze leków z tej grupy.

Najczęściej stosowane opioidy podlegają metabolizmowi I fazy w wątrobie za pośrednictwem jednego ze szlaków cytochromu P450 (CYP3A4 i CYP2D6), z glukuronidacją fazy II lub bez niej. Wyjątkiem są morfina i hydromorfon, które ulegają jedynie glukuronidacji w fazie II. Metabolizm opioidów jest zmniejszony u pacjentów z istotną chorobą wątroby i należy zwiększyć odstępy między dawkami, aby uniknąć kumulacji leku.

Opioidy metabolizowane przez szlaki CYP (np. oksykodon, fentanyl, hydrokodon, tramadol, metadon) mogą wchodzić w interakcje z lekami, które hamują lub przyspieszają metabolizm CYP. Ponadto u pacjentów może występować polimorfizm genów CYP wpływających na metabolizm leków.

Niektóre opioidy mają aktywne lub toksyczne metabolity, które mogą się gromadzić u pacjentów z chorobami nerek (np. morfina).

Przykłady metabolizmu opioidów:

• morfina – jest metabolizowana do 6-glukuronidu morfiny, który ma działanie przeciwbólowe, i 3-glukuronidu morfiny, który nie ma właściwości przeciwbólowych, ale może powodować pobudliwość i drgawki. Obydwa metabolity są wydalane z moczem. W związku z tym u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy unikać morfiny, zmniejszać jej dawki lub wydłużać odstępy między kolejnymi podaniami
• kodeina – słabo działa przeciwbólowo, ale ma metabolity o silniejszej aktywności wobec receptora opioidowego µ, dlatego u pacjentów z szybkim metabolizmem może występować zwiększone ryzyko depresji oddechowej lub toksyczności metabolitów. U pacjentów ze zmniejszonym metabolizmem działanie przeciwbólowe może być zredukowane
• tramadol – ma postać mieszaniny racemicznej metabolizowanej na szlaku CYP. Chociaż (+)-enancjomer tramadolu ma pewną wewnętrzną aktywność wobec receptora µ, jego główny metabolit (+)-O-demetylotramadol (M1) jest znacznie silniejszym ligandem receptora µ. Podobnie jak w przypadku innych szlaków proleków CYP u osób szybko i bardzo szybko metabolizujących może wystąpić silniejsze działanie opioidów, podczas gdy u osób niemetabolizujących skuteczność może być ograniczona. M1 jest wydalany przez nerki. U pacjentów z niewydolnością nerek należy zmniejszyć dawkę lub unikać stosowania tramadolu. Oprócz aktywności wobec receptora µ tramadol działa również jako inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (enancjomer [+]) i inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny (enancjomer [–]).

Dawkowanie i działanie poszczególnych leków

Fentanyl

Początkowa dawka w leczeniu ostrego bólu to 25-50 µg w bolusie dożylnym, w przypadku dużych dolegliwości można ją zwiększyć do 100 µg. Dawki można powtarzać co 2 do 5 minut aż do właściwego efektu analgetycznego. Efekt po podaniu pierwszej dawki powinien się pojawić w czasie krótszym niż minuta, a czas działania to 30 do 60 minut.

Fentanyl jest dostępny również w postaciach przezśluzówkowych (podpoliczkowych i podjęzykowych). Preparaty takie wchłaniają się szybko i można je dostosować do potrzeb przeciwbólowych, chociaż dawkowanie jest nieprecyzyjne. Mogą być one przydatne u pacjentów z krótkotrwałym bólem (np. podczas zmiany opatrunku) oraz jako alternatywa dla podawania dożylnego u pacjentów, którzy nie mogą przyjmować leków doustnych (np. z rakiem głowy i szyi) lub z ograniczonym wchłanianiem (np. z zespołem krótkiego jelita).

U pacjentów nieleczonych wcześniej opioidami zwykle stosuje się tabletkę podpoliczkową zawierającą dawkę 100 µg. Tabletkę należy umieścić między dziąsłem a policzkiem obok zęba trzonowego (ewentualnie podjęzykowo) i trzymać do czasu rozpuszczenia (zwykle 14-25 min); po 30 minutach ewentualne resztki tabletki można połknąć i popić wodą. W razie potrzeby można powtórzyć dawkę po 30 minutach od rozpoczęcia wchłaniania; kolejną dawkę można podać minimum 4 godziny po dawce początkowej.

Morfina

Podaż morfiny rozpoczynamy od dawki 1-3 mg dożylnie, którą można powtarzać co 5-10 minut aż do uzyskania pożądanego efektu przeciwbólowego. Lek zaczyna działać po 5-10 minutach, osiągając maksymalny efekt po 20 minutach, czas działania to 3-5 godzin. W przypadku postaci doustnej rozpoczynamy od dawki 10-15 mg, powtarzając ją co 3-4 godziny. Lek zaczyna działać po mniej więcej 30 minutach od podania, a jego efekt analgetyczny utrzymuje się od 3 do 5 godzin.

Morfina jest dostępna w postaci doustnej o natychmiastowym i przedłużonym uwalnianiu. Dawkowanie w przypadku postaci o natychmiastowym uwalnianiu (krople) powinno się rozpocząć od 10-20 mg (8-16 kropli lub 5-10 ml roztworu). Morfina wiąże się z uwalnianiem histaminy, co może skutkować świądem. Należy jej unikać u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek ze względu na potencjalną kumulację aktywnych lub toksycznych metabolitów. Zwykła dawka dla pacjentów nieleczonych wcześniej opioidami wynosi 10 mg doustnie co 3-4 godziny w razie potrzeby.

Oksykodon

Oksykodon jest najczęściej stosowanym doustnie opioidem. Jest zazwyczaj dobrze tolerowany, niedrogi i nie wymaga aktywnego metabolitu do działania. Podlega interakcjom lekowym, ponieważ jest metabolizowany przez CYP2D6 i 3A4 do aktywnych i nieaktywnych metabolitów. Oksykodon jest wydalany z moczem; u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy zmniejszyć dawki i wydłużyć odstępy pomiędzy kolejnymi podaniami. Dawkowanie dożylne rozpoczyna się od 1-2 mg i podaje kolejne dawki co 2 minuty aż do uzyskania efektu analgetycznego. Maksymalny efekt przeciwbólowy osiąga się po mniej więcej 20 minutach. Czas działania wynosi 3-5 godzin.