Postępowanie w ostrym bólu w sytuacjach nagłych

W przypadku pacjentów z silnym bólem w celu początkowej kontroli bólu zazwyczaj stosuje się dożylnie fentanyl, oksykodon lub morfinę. Najczęściej podawanym opioidem w tym przypadku jest fentanyl, który ma bardzo szybki początek i krótszy czas działania niż morfina.

U pacjentów hospitalizowanych, jeśli to możliwe, sugeruje się stosowanie opioidów doustnych, a nie dożylnych, chyba że konieczne jest natychmiastowe opanowanie bólu lub szybkie dostosowanie dawki. Podejście to jest zgodne z wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu ostrego²⁸.

Preparaty doustne często są tańsze niż opioidy podawane dożylnie i w razie potrzeby pozwalają pacjentowi konty­nuować przyjmowanie tego samego leku po wypisaniu ze szpitala.

Podanie dożylne leku powoduje natychmiastowy wzrost jego stężenia we krwi, co prowadzi do szybszego uzyskania ulgi, ale również może się wiązać z większą sedacją, zwiększoną depresją oddechową i silniejszym efektem euforycznym. W retrospektywnym badaniu obejmującym ponad 30 000 pacjentów leczonych opioidami na oddziale ratunkowym podanie dożylne wiązało się ze zwiększoną liczbą zdarzeń niepożądanych (tj. nudnościami, wymiotami, niedociśnieniem, desaturacją) w porównaniu z podaniem doustnym (10,7% vs 1,8%)²⁹.

Jeśli pacjent nie odczuwa wystarczającej ulgi po przyjęciu opioidu, rozsądne jest w pierwszej kolejności zwiększenie dawki (np. w przypadku oksykodonu z 5 mg do 10 mg). Jeśli ulga nastąpi, ale nie będzie trwała wystarczająco długo, należy zachować tę samą dawkę i skrócić odstęp między kolej­nymi dawkami. Jeśli zwiększenie dawki i/lub skrócenie odstępów czasu nie zapewnia odpowiedniego złagodzenia bólu, zamiast dalszego zwiększania dawki tego samego leku można zastosować inny doustny opioid w równoważnej dawce lub podać opioidy dożylnie. W przypadku pacjentów, którzy nadal odczuwają silny ból, należy rozważyć wykonanie blokady z zakresu anestezji regionalnej.

Opioidy dożylne można podawać w postaci przerywanego bolusa sterowanego przez lekarza, analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA – patient-controlled analgesia) lub w wybranych okolicznościach w postaci ciągłego wlewu. Ciągły wlew dożylny opioidów jest rzadko wskazany u osób nieprzyjmujących wcześniej opioidów, chyba że dotyczy chorych wentylowanych mechanicznie lub w leczeniu paliatywnym, i powinien być stosowany wyłącznie w warunkach monitorowanych z ciągłą oceną saturacji tętniczej i poziomu wydychanego dwutlenku węgla.

Opioidy – działania niepożądane

Działania niepożądane związane z opioidami występują aż u 79% pacjentów z ostrym bólem³⁰. Częste działania niepożądane obejmują zaparcia, uspokojenie oraz nudności i wymioty. Do innych działań niepożądanych należą: zawroty głowy, osłabienie, zmęczenie, zatrzymanie moczu, świąd, niedociśnienie, majaczenie i depresja oddechowa.

W celu uniknięcia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów pierwszym krokiem jest ograniczenie ich przyjmowania. Zmiana rodzaju opioidu może pomóc w przypadku niektórych działań niepożądanych (np. nudności lub świądu). Wszyscy pacjenci otrzymujący opioidy powinni przyjmować równocześnie środki pobudzające perystaltykę jelit i leki przeciwwymiotne.

Depresja oddechowa wywołana opioidami może wystąpić u każdego pacjenta i skutkować poważną niewydolnością oddechową lub nawet śmiercią. Czynnikami ryzyka depresji oddechowej są: niestosowanie wcześniej opioidów, starszy wiek, obturacyjny bezdech senny, ciężka otyłość, stan pooperacyjny, przyjmowanie innych leków uspokajających, płeć męska, zastoinowa niewydolność serca i palenie tytoniu³¹. U pacjentów, u których stosuje się opioidy, należy rozważyć dodatkowe monitorowanie (np. ciągłą pulsoksymetrię). Należy unikać jednoczesnego stosowania innych leków uspokajających (np. benzodiazepin).

Sytuacje szczególne

Ból głowy

W USA ból głowy jest piątą najczęstszą przyczyną zgłaszania się na oddział ratunkowy³². U niewielkiego odsetka pacjentów z tej populacji (<6%) stwierdza się nieprawidłowości w badaniach obrazowych wymagające natychmiastowej interwencji³³. W przypadku diagnostyki przyczyn bólów głowy podstawą są wywiad i historia choroby. Bardzo często można zapobiec wykonaniu drogiego i nieprzynoszącego żadnego rezultatu badania obrazowego, jeśli dokładnie przeprowadzi się badania podmiotowe i przedmiotowe.

Eksperci International Headache Society opracowali listę objawów wskazujących na etiologię wtórną (czerwone flagi)³⁴ i pierwotną (zielone flagi)³⁵ bólów głowy.

Według listy SNNOOP10 wystąpienie bólu głowy wraz z poniżej wymienionymi objawami powinno skłonić do poszerzenia diagnostyki i uważnego zbadania pacjenta.

Pojawienie się bólu głowy wraz z gorączką u chorego może być związane z zapaleniem mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych, szczególnie jeśli w badaniu przedmiotowym można stwierdzić sztywność karku, obniżoną świadomość lub deficyty neurologiczne.

Podanie przez chorego w wywiadzie choroby nowotworowej i wystąpienie nagłego bólu głowy wiąże się z możliwym rozwojem przerzutów nowotworowych i wymaga dokładnej diagnostyki obrazowej. Narastający ból głowy może również być obecny w przebiegu choroby nowotworowej.

W przypadku wystąpienia udaru 1/4 chorych będzie zgłaszać ból głowy i towarzyszyć mu będą deficyt neurologiczny lub obniżenie świadomości.

Pojawienie się nagłego, bardzo silnego bólu głowy może być początkowo jedynym objawem krwotoku podpajęczynówkowego. Szczególnie w grupie wiekowej >50 r.ż., jeśli jest to pierwszy epizod bólu głowy bądź o niespotykanym dotychczas nasileniu, wymaga on dokładnej kontroli.

Jeżeli chory zgłasza inny rodzaj lub natężenie bólu niż dotychczas, można się spodziewać etiologii wtórnej.