Artykuł
Najczęstsze urazy ortopedyczne: postępowanie w POZ
17.02.2025
Selektywne NLPZ blokujące COX2 mają niewielki wpływ na czynność płytek krwi lub wcale na nią nie oddziałują, dlatego nie zwiększają ryzyka krwawienia, co może być zaletą w przypadku pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Istniejące dowody nie wskazują jednak na zwiększone ryzyko krwawień chirurgicznych w przypadku stosowania nieselektywnych NLPZ lub inhibitorów COX24.
Typowe dawki najczęściej stosowanych NLPZ są następujące:
Wszystkie NLPZ posiadają ostrzeżenia dotyczące poważnych zdarzeń zakrzepowych ze strony układu krążenia (zawał mięśnia sercowego, udar) i działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (krwawienie, owrzodzenie, perforacja), które mogą wystąpić na początku leczenia. W związku z tym zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki przez możliwie jak najkrótszy czas.
Mechanizm jego działania nadal nie jest w pełni poznany5. Podobnie jak paracetamol oddziałuje na układ antynocyceptywny. Zarówno paracetamol, jak i metamizol zwiększają aktywność układu kannabinoidowego. Wywierają działanie zmniejszające aktywność cyklooksygenaz. Metamizol ma też działanie spazmolityczne6 dzięki zdolności do hamowania wychwytu zwrotnego adenozyny. Zmniejsza on napięcie nie tylko mięśniówki przewodu pokarmowego czy dróg moczowych, lecz także mięśni gładkich naczyń krwionośnych6. W Polsce maksymalna dopuszczalna dawka dobowa wynosi 5 g. Metamizol rzadko powoduje działania niepożądane7. Wyniki najnowszych badań6 nie potwierdzają wysokiego ryzyka agranulocytozy, niedokrwistości i leukopenii, którego występowanie tradycyjnie uznawano8. W badaniu przeprowadzonym w populacji polskiej częstość występowania agranulocytozy wynosiła 0,2 przypadku/1 mln osobodni stosowania7. Między 1 kwietnia 2006 roku a 31 marca 2007 roku polskie centra hematologiczne zgłosiły dwa przypadki agranulocytozy, która mogła być wywołana stosowaniem metamizolu9. Wśród innych działań niepożądanych wymienia się reakcje alergiczne7, a odczyny skórne i śluzówkowe (takie jak pokrzywka, rumień, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej i odbytu) występują najczęściej6. Ryzyko wstrząsu anafilaktycznego jest małe i wynosi 1/5000 podań7.
Natomiast ze względu na rozszerzenie mięśni gładkich naczyń metamizol może powodować spadki ciśnienia tętniczego, co często jest mylone z reakcją anafilaktyczną7. Przewlekłe stosowanie metamizolu może spowodować śródmiąższowe zapalenie nerek i martwicę brodawek nerkowych10.
Lidokaina jest amidowym środkiem znieczulenia miejscowego, który podaje się także jako lek przeciwarytmiczny z grupy Ib. Znajduje ona również zastosowanie w leczeniu bólu ostrego, szczególnie u chorych z takimi schorzeniami, jak kolka nerkowa oraz neuralgia opryszczkowa i półpaścowa11. Lidokainę można stosować miejscowo w zastrzykach w punkcie spustowym dla pacjentów z ostrym bólem mięśniowo-powięziowym12.
Korzyści ze stosowania lidokainy dożylnie mogą być stosunkowo krótkotrwałe i nie ustalono optymalnych dawek. W piśmiennictwie przyjmuje się dawki wlewu dożylnego od 1 do 5 mg/kg/h13. Ponieważ lidokaina jest metabolizowana przez układ cytochromu P450 (CYP450)14, należy zachować ostrożność podczas stosowania jej u pacjentów z chorobami wątroby – w tej grupie zwykle zmniejszamy dawkę leku. Pacjenci otrzymujący infuzje lidokainy muszą mieć monitorowaną akcję serca i ciśnienie tętnicze. Działania niepożądane ze strony serca (np. spowolnienie rytmu zatokowego, asystolia, niedociśnienie, wstrząs) są rzadkie, nawet u pacjentów z istotną chorobą serca15.
Lidokainę do aplikacji miejscowej można zlecać w leczeniu powierzchownego ostrego bólu skóry – jest powszechnie dostępna w różnych formach (w sprayu, roztworze, kremie, żelu i plastrze), tania i bezpieczna. W przypadku bólu ostrego najczęściej stosuje się plaster.
Ketamina jest antagonistą receptora N-metylo-D-asparaginianu (NMDA), ale oddziałuje także z kanałami wapniowymi opioidowych receptorów µ, receptorami cholinergicznymi i nikotynowymi16. Dobrymi kandydatami do leczenia ketaminą są pacjenci cierpiący z powodu ostrego bólu. Ketaminę stosuje się w dawkach niższych od tych podawanych w znieczuleniu okołooperacyjnym, chociaż dawka uważana za subanestetyczną nie została precyzyjnie określona. Ketaminę można podawać dożylnie, domięśniowo i donosowo. Zwykle rozpoczyna się od 0,1 do 0,5 mg/kg dożylnie, po czym następuje wlew dożylny w dawce od 0,1 do 0,5 mg/kg/h (od 2 do 8 µg/kg/min) jako alternatywa dla opioidów lub dodatek do leczenia za ich pomocą17. W wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym z udziałem około 380 pacjentów, którzy otrzymywali ketaminę na SOR-ze w celu złagodzenia bólu, a nie jako część sedacji proceduralnej, skuteczność przeciwbólowa i działania niepożądane były podobne u osób, które otrzymały <0,3 mg/kg dożylnie w porównaniu z tymi, które otrzymały ≥0,3 mg/kg dożylnie18.
Ketamina jest środkiem znieczulającym, który może powodować zarówno niepożądane skutki psychomimetyczne, jak i utratę przytomności. W dawkach znieczulających może skutkować nadciśnieniem tętniczym i tachykardią oraz efektami psychomimetycznymi po wybudzeniu ze znieczulenia (np. halucynacje, koszmary senne i żywe sny). Należy unikać stosowania ketaminy u pacjentów ze źle kontrolowaną chorobą serca, ciążą, aktywną psychozą, ciężką chorobą wątroby, podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym i podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym.
Korzyści z zastosowania ketaminy mogą odnieść pacjenci z rozpoznanym obturacyjnym bezdechem sennym będący w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia zdarzeń oddechowych podczas stosowania opioidów.
Ich korzyść przeciwbólowa jest niewielka. Unikamy deksametazonu u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą (np. HbA1c >7%, stężenie glukozy we krwi >200 mg/dl) ze względu na ryzyko ciężkiej hiperglikemii. Najczęściej badanymi glikokortykosteroidami są deksametazon i metyloprednizolon19. Prawdopodobnie najczęściej stosowany jest deksametazon. W celu zniesienia bólu mogą być wymagane większe dawki deksametazonu niż w celu zapobiegania nudnościom i wymiotom pooperacyjnym (PONV – postoperative nausea and vomiting). Zalecany zakres dawek w profilaktyce PONV wynosi od 4 do 8 mg dożylnie u dorosłych, podczas gdy w celu znieczulenia może być wymagana większa dawka (>0,1 mg/kg). Deksametazon może także wydłużyć czas trwania blokady nerwów obwodowych.
Dwoma powszechnie stosowanymi agonistami receptora α2 w medycynie leczenia bólu są klonidyna i deksmedetomidyna. Klonidyna znajduje zastosowanie jako środek wspomagający łagodzenie działań niepożądanych związanych z ketaminą, a nie jako samodzielny lek. Deksmedetomidyna może być podawana u chorych z silnym bólem, z majaczeniem lub nadużywaniem alkoholu w wywiadzie.
