dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska, EDPM

Wiek podeszły u ludzi zwykle jest definiowany jako wiek >65 r.ż., ale według Organizacji Narodów Zjednoczonych to już >60 r.ż. W latach 2015-2050 światowa populacja osób >60 r.ż. zwiększy się z 12% do 22%, co będzie stanowiło wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej¹.

Wzrastający odsetek osób w podeszłym wieku i postęp, jaki dokonuje się w medycynie, sprawiają, że coraz więcej pacjentów >65 r.ż. jest poddawanych bolesnym procedurom diagnostycznym i zabiegom chirurgicznym o różnej inwazyjności.

W tej grupie wiekowej częściej także występują schorzenia, w przebiegu których może się pojawić ból ostry (urazy, złamanie osteoporotyczne, półpasiec, nowotwory, choroby naczyń obwodowych) i częściej występuje ból przewlekły (choroby układu mięśniowo-szkieletowego, neuralgia po półpaścu, neuropatia cukrzycowa)^2,3.

Epidemiologia bólu u osób w podeszłym wieku^4,5

• Ból ostry (trwający <3 miesiące)
  • występuje u 40% osób w podeszłym wieku i u 49-83% chorych w ośrodkach opieki długoterminowej
  • najczęściej jest spowodowany urazami, złamaniami osteoporotycznymi, osteoartrozą, półpaścem, nowotworami, chorobami naczyń obwodowych, zabiegami operacyjnymi.
• Ból przewlekły (trwający >3 miesiące)
  • występuje u: 25-78% osób >65 r.ż. (w dorosłej populacji – u 20%), 63% osób >85 r.ż. i 83-93% pacjentów w ośrodkach opieki długoterminowej
  • częstość występowania bólu przewlekłego ze strony narządu ruchu wzrasta z wiekiem chorego
  • komponent neuropatyczny może występować u 32% osób z bólem przewlekłym
  • najczęstsze przyczyny bólu przewlekłego to: choroby układu mięśniowo-szkieletowego, osteoartroza, nocne bóle kończyn dolnych, dolegliwości bólowe związane z chromaniem, neuralgia po półpaścu, neuropatia cukrzycowa, choroba nowotworowa
  • średnie nasilenie bólu przewlekłego u chorych w podeszłym wieku to 4-6,3 w skali numerycznej (NRS – Numerical Rating Scale).
• Najczęstsza lokalizacja bólu to: plecy, kolana, biodra i inne duże stawy.
• U większości pacjentów ból jest odczuwany w mnogich lokalizacjach (3-4).
• Ból występuje częściej u osób ze współistniejącymi schorzeniami endokrynologicznymi, metabolicznymi i odżywiania.
• Ból częściej stwierdza się u osób starszych o niskim poziomie edukacji, u kobiet oraz u osób z wyższym wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index).
• Osoby z zaburzeniami poznawczymi i niezdolne do raportowania bólu są 2-3 razy bardziej narażone na nieadekwatną kontrolę bólu w porównaniu z osobami bez zaburzeń poznawczych i bez pogorszenia komunikacji werbalnej i niewerbalnej.
• Około 20% chorych w podeszłym wieku doświadczających bólu >4 w skali NRS nie otrzymuje analgetyków.

Czynniki utrudniające odpowiednią kontrolę bólu u osób starszych^2,6

Czynnikami utrudniającymi optymalną kontrolę bólu u osób w podeszłym wieku są:

• choroby współistniejące – u pacjentów >65 r.ż. współczynnik schorzeń występujących wynosi średnio 4,3
• polifarmakoterapia – 2/3 pacjentów >60 r.ż. przyjmuje >4 różne leki, 50% pacjentów stosuje leki dostępne bez recepty (OTC – over the counter) i suplementy diety
• wyższe ryzyko interakcji lek–lek i lek–choroba
• zaburzenia poznawcze i trudności z komunikacją
• zespół kruchości
• zmiany fizjologii zachodzące wraz z wiekiem
• zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leków zachodzące wraz z wiekiem
• zmieniona ekspresja bólu, jego atypowa manifestacja
• trudności w ocenie bólu
• wyższe ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych indukowanych lekami i zabiegami inwazyjnymi
• gorsze stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich
• mała liczba randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo metod leczenia bólu u chorych w podeszłym wieku
• brak lub zbyt mało danych dotyczących skuteczności, bezpieczeństwa i farmakokinetyki leków w populacji geriatrycznej w charakterystykach produktów leczniczych oraz badaniach rejestracyjnych
• mity na temat bólu, które nie zostały potwierdzone w badaniach naukowych⁷
  • ból przewlekły jest normalnym zjawiskiem u osób w podeszłym wieku
  • do bólu trzeba się przyzwyczaić
  • osoby starsze mają osłabione odczuwanie bólu
  • nie należy stosować analgetyków opioidowych (AO) ze względu na ryzyko uzależnienia.

Niewłaściwe leczenie bólu powoduje niekorzystne następstwa zarówno dla pacjenta, jak i jego najbliższych: zaburzenia funkcjonowania i poznawcze, upadki, wolniejsze tempo rehabilitacji, zmiany nastroju, zmniejszenie aktywności socjalnej, zaburzenia snu i apetytu, pobudzenie i delirium, pogorszenie ogólnej jakości życia, wyższe zużycie i koszty środków ochrony zdrowia^3,8-11.

Zmiany zachodzące wraz z wiekiem w procesach nocycepcji

Wraz z procesem starzenia się człowieka dochodzi do zmian neurochemicznych, czynnościowych i strukturalnych w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) w układach transmisji i kontroli bólu¹²:

• Obwodowy układ nerwowy
  • redukcja gęstości i degeneracja obwodowych włókien nerwowych
  • zmniejszenie potencjału czynnościowego i zwolnienie przewodzenia we włóknach nerwowych
  • spadek liczby neuroprzekaźników bólowych
  • zmiany degeneracyjne szczególnie dotyczą włókien A δ, odpowiedzialnych za szybką percepcję, zlokalizowanie i ocenę nasilenia ostrego bodźca bólowego
• Ośrodkowy układ nerwowy
  • zanik i degeneracja neuronów rdzenia kręgowego i w mózgu w obszarach związanych z odczuwaniem oraz kontrolą bólu
  • redukcja liczby neuroprzekaźników bólowych, neuropeptydów, katecholamin i stężenia kwasu γ-aminomasłowego
  • zmniejszenie gęstości receptorów opioidowych i syntezy endogennych opioidów w mózgu
• Zmiany psychofizyczne
  • zmniejszenie wrażliwości na bodźce termiczne, szczególnie w obwodowych częściach ciała
  • zwiększenie wrażliwości na bodźce mechaniczne i niedokrwienne
  • obniżona tolerancja na ból
  • osłabienie funkcji endogennych ośrodkowych mechanizmów hamowania bólu
  • zaburzenia neuroplastyczności OUN prowadzące do utrzymywania się (dłużej niż u młodszych) procesów sensytyzacji ośrodkowej inicjowanych przez epizod bólu ostrego.

Zmiany zachodzące w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym u osób w podeszłym wieku wpływają na procesy nocycepcji. Uszkodzenie włókien A δ może osłabiać mechanizmy powstawania bólu ostrego, a tym samym osoby w podeszłym wieku mogą odczuwać mniej nasilony ból ostry powstający w wyniku operacji lub ostrej choroby². Bezbólowa postać zawału mięśnia sercowego występuje częściej u starszych pacjentów. Podobnie ból spowodowany patologią trzewną (infekcja, choroba wrzodowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność jelit) i płucną (zapalenie płuc) często u osób starszych ma mniejsze nasilenie i pojawia się z opóźnieniem³. To zjawisko przekłada się na wyższe ryzyko nierozpoznania poważnego zachorowania, a pracownicy ochrony zdrowia powinni mieć świadomość, że ostre schorzenie u osoby w podeszłym wieku może przebiegać z zupełnie innymi objawami bólowymi niż u młodszego pacjenta.

U osób starszych istotne klinicznie jest również zjawisko osłabienia zstępujących mechanizmów kontroli bólu oraz skłonności układu nerwowego do podtrzymywania sensytyzacji ośrodkowej. W praktyce klinicznej przekłada się to na wyższe ryzyko przejścia epizodu bólu ostrego w ból przewlekły, podtrzymywania bólu przewlekłego, pogorszenia zdolności radzenia sobie z bólem przez osoby starsze, a także trudniejszej kontroli bólu za pomocą farmakoterapii³.

Zmiany zachodzące w układzie nerwowym u osób starszych nie prowadzą do zmniejszonego odczuwania bólu, ale na pewno zmieniają procesy percepcji i kontroli bólu w porównaniu z młodszymi dorosłymi.

Kliniczna ocena pacjenta w podeszłym wieku z bólem

Kliniczna ocena chorego z bólem jest kluczowa dla zastosowania odpowiedniego leczenia, ponieważ pozwala dostosować metody terapeutyczne do^2,13: