Zasady leczenia bólu u osób starszych

• mechanizmu powstawania bólu (receptorowy, zapalny, neuropatyczny, nocyplastyczny)
• nasilenia bólu mierzonego w odpowiedniej skali
• indywidualnych uwarunkowań pacjenta (bezpieczeństwo metod terapeutycznych, ryzyko interakcji lek–lek i lek–choroba).

Wielokierunkowa ocena chorego w podeszłym wieku obejmuje¹³:

• wywiad
• charakter bólu – lokalizacja, nasilenie, charakter jakościowy (np. kłujący, piekący) i czasowy (czas trwania bólu; charakter ciągły/przerywany/napadowy; jeśli ból napadowy – czas trwania epizodu), czynniki nasilające i zmniejszające ból, jego wpływ na funkcjonowanie
• badanie przedmiotowe
• ocenę chorób współistniejących i stosowanych leków
• ocenę stanu emocjonalnego (szczególnie depresja i/lub lęk)
• ocenę funkcji poznawczych, np. przy użyciu krótkiej skali oceny stanu psychicznego (MMSE – Mini-Mental State Examination)
• ocenę zaburzeń geriatrycznych (demencja, delirium, nietrzymanie moczu i stolca, upadki, zaniedbanie, nadużycia)
• dotychczasową terapię bólu (aktualnie i wcześniej przyjmowane leki przeciwbólowe – ich skuteczność, działania niepożądane; niefarmakologiczne metody leczenia bólu).

Ocena kliniczna powinna być uzupełniona o wykonanie badań obrazowych i/lub laboratoryjnych, gdy wywiad i badanie przedmiotowe sugerują chorobę wymagającą specjalistycznej interwencji (np. złamanie osteoporotyczne, choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego)^3,8-10.

U pacjenta w podeszłym wieku ewaluacja nasilenia bólu może być utrudniona, ponieważ dolegliwości bólowe mogą mieć wiele źródeł, a ocenę mogą utrudniać zaburzenia poznawcze, depresja, demencja, pogorszenie wzroku i/lub słuchu. Ponadto demencja i degeneracyjne schorzenia układu nerwowego mogą zmniejszać ekspresję zachowań bólowych. Prowadzi to do niedoszacowania nasilenia bólu oraz stosowania zbyt małych i nieadekwatnych dawek leków przeciwbólowych. Zaobserwowano to zwłaszcza u chorych przebywających w domach opieki długoterminowej^2,3,8-11.

Rycina 1. Skale stosowane do oceny natężenia bólu

Zalecane skale do oceny bólu u starszych^2,3,8-11,13:

• skale NRS, wzrokowo-analogowa (VAS – Visual Analogue Scale), słowna (VRS – Verbal Rating Scale), obrazkowa (FPS – Faces Pain Scale) – dla pacjentów w podeszłym wieku bez upośledzenia funkcji poznawczych lub z ich nieznacznym osłabieniem (ryc. 1)
• skale behawioralne – Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC), Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), Doloplus – zalecane u osób starszych z utrudnionym kontaktem i/lub demencją. Skale te obejmują elementy obserwacyjne związane z mimiką, wokalizacją i ruchami ciała. Zaleca się także, by w klinicznej ocenie takiego pacjenta wykorzystać informacje uzyskane od opiekunów/rodziny na temat tego, czy według nich pacjent odczuwa ból.

Tabela 1. Najczęstsze objawy i oznaki związane z bólem obserwowane u pacjentów z zaburzeniami poznawczymi¹⁴

W tabeli 1 przedstawiono najczęstsze objawy i oznaki związane z bólem, które mogą świadczyć o jego występowaniu u pacjentów z zaburzeniami poznawczymi¹⁴.

Ocena nasilenia bólu powinna być przeprowadzana w spoczynku i podczas ruchu (np. w czasie wykonywania codziennych czynności, rehabilitacji/pielęgnacji pacjenta).

Tabela 2. Kwestionariusz Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) do oceny komponentu neuropatycznego, opracowany przez Bouhassirę i wsp.¹⁵

Do oceny komponentu neuropatycznego można zastosować skalę Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) przedstawioną w tabeli 2. Za każdą odpowiedź „tak” przyznaje się 1 pkt. Wynik >4/10 pkt świadczy o występowaniu komponentu neuropatycznego¹⁵.

Ewaluację bólu i wdrożenie odpowiedniego leczenia u pacjenta w podeszłym wieku utrudniają fałszywe przekonania funkcjonujące wśród tych osób, przykładowo, że ból jest nieodłącznym zjawiskiem towarzyszącym starzeniu się. Zaobserwowano, że osoby w podeszłym wieku są bardziej zadowolone z wyniku leczenia przeciwbólowego niż młodsi dorośli mimo wyższego nasilenia bólu. Starsi pacjenci uważają, że ból oznacza progresję choroby, powoduje bezradność i niepewność o przyszłość, dlatego nie zgłaszają dolegliwości bólowych. Obawiają się także objawów niepożądanych indukowanych przez analgetyki, zwłaszcza opioidowe, oraz tego, że skargi na ból będą lekceważone. Starsi pacjenci negują więc odczuwanie bólu, nie chcąc martwić rodziny/opiekunów, i nie akceptują analgetyków z uwagi na niepokój, że mogą one pogorszyć ich stan¹⁶.

Cele leczenia

Cele leczenia bólu u osób w podeszłym wieku każdorazowo należy omówić z pacjentem i/lub jego najbliższymi. Muszą oni mieć świadomość, że nie zawsze udaje się wyleczyć przyczynę bólu, jak choćby chorobę zwyrodnieniową stawów, i często jedyną opcją pozostaje objawowa terapia przeciwbólowa. Cel leczenia powinien być realny do osiągnięcia i nie należy się spodziewać zupełnego ustąpienia bólu przewlekłego trwającego wiele lat. Priorytetem jest głównie poprawa funkcjonowania i jakości życia pacjenta, nawet przy braku znaczącej ulgi w bólu. W procesie leczniczym nie należy też dążyć do zupełnego zniesienia bólu kosztem wyższego ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych indukowanych farmakoterapią^2,3,6,8-11.

Metody leczenia bólu u chorych w podeszłym wieku

Ogólne zasady leczenia bólu ostrego i przewlekłego u osób w podeszłym wieku opierają się na kilku założeniach^3,6,8-11:

• podejście do leczenia bólu ostrego u osób starszych jest inne niż u osób w młodszym wieku
• odpowiednia ocena kliniczna bólu jest kluczowym elementem, gdyż osoby w podeszłym wieku często zaniżają jego nasilenie bądź go w ogóle nie zgłaszają, a jednocześnie jego ewaluacja może nie być w pełni wiarygodna z uwagi na współwystępowanie zaburzeń poznawczych czy depresji
• zalecana jest analgezja multimodalna – farmakoterapia, rehabilitacja, neuromodulacja, psychoterapia, techniki analgezji regionalnej
• u chorych z bólem przewlekłym metody o niższym ryzyku działań niepożądanych (np. niefarmakologiczne, miejscowe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych [NLPZ] lub glikokortykosteroidów [GKS]) powinny być włączane przed procedurami mniej bezpiecznymi (farmakoterapia systemowa)
• farmakoterapię należy prowadzić z uwzględnieniem zastrzeżeń dotyczących wieku pacjenta oraz zmian zachodzących w farmakokinetyce i farmakodynamice leków wraz z wiekiem pacjenta
• osoby w podeszłym wieku są częściej narażone na występowanie objawów niepożądanych związanych z farmakoterapią i procedurami interwencyjnymi.