Zasady leczenia bólu u osób starszych

Buprenorfina

Ma korzystny profil farmakodynamiczny i farmakokinetyczny u osób w podeszłym wieku: brak kumulacji przy niewydolności nerek, niskie ryzyko depresji oddechowej, mniejsze ryzyko zaburzeń immunologicznych i endokrynologicznych w porównaniu z innymi opioidami, niewielki wpływ na funkcje poznawcze, bezpośredni efekt przeciwdepresyjny^27,28. W praktyce klinicznej leczenie u osób nieprzyjmujących wcześniej opioidów (opioid naive) często rozpoczynamy od buprenorfiny transdermalnej (TD) w dawce 1/4-1/2 najsłabszego plastra à 35 µg/h i po 12-24 godzinach zwiększamy o kolejne 1/4 plastra w zależności od objawów niepożądanych i skuteczności. Zwykle w ciągu tygodnia udaje się ustalić optymalną dawkę buprenorfiny TD. Gdy pacjent wcześniej stosował tramadol lub inne AO, należy skorzystać z dawek przeliczeniowych (ekwianalgetycznych) podczas rotacji na buprenorfinę TD¹⁹.

Tapentadol

To analgetyk opioidowy o podwójnym mechanizmie działania – przez receptor opioidowy µ oraz zahamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Choć jego farmakokinetyka nie była badana u osób w podeszłym wieku, to jednak ze względu na korzystny profil bezpieczeństwa (mniejsze ryzyko zaparć i wymiotów w porównaniu z morfiną i oksykodonem) i dane z badań klinicznych może być alternatywą dla innych silnych AO^19,30. Leczenie pacjenta z bólem przewlekłym można rozpocząć od tabletki o przedłużonym uwalnianiu w dawce 50 mg co 12 h i co 3-5 dni ją zwiększać do maksymalnie 500 mg/24 h, zwykle 250-300 mg/24 h. Gdy pacjent wcześniej stosował tramadol lub inne AO, należy skorzystać z dawek przeliczeniowych podczas rotacji na tapentadol¹⁹. W Polsce nie jest dostępna forma tapentadolu o szybkim uwalnianiu.

Morfina

Mimo że jej farmakokinetyka była badana u osób w podeszłym wieku, nie jest zalecana jako lek pierwszego wyboru ze względu na wyższe ryzyko zaparć, a także możliwość kumulacji metabolitów na skutek zmniejszenia klirensu nerkowego u starszych chorych^2,19,29.

Fentanyl

Dawka fentanylu u starszych pacjentów powinna być zmniejszona o 50% w porównaniu z młodszymi dorosłymi, choć farmakokinetyka leku nie zmienia się znacząco z wiekiem^2,19,28.

Leki adiuwantowe

Chorzy w podeszłym wieku są wrażliwsi na uszkodzenie układu nerwowego i rozwój bólu neuropatycznego. W tej grupie chorych częściej niż u młodszych dorosłych występują neuralgia po półpaścu i bolesna polineuropatia cukrzycowa^4,5. U pacjentów z bólem neuropatycznym terapią pierwszego wyboru są leki topikalne (5% lidokaina w plastrze), przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina) oraz przeciwdepresyjne z grupy SNRI (duloksetyna) i TLPD³¹.

Plastry zawierające 5% lidokainę są zalecane jako lek pierwszego wyboru w terapii obwodowego zlokalizowanego bólu neuropatycznego, zwłaszcza u osób starszych i z zespołem kruchości. W Polsce są zarejestrowane do leczenia bólu po przebytej infekcji wirusem herpes zoster, jednak łatwość ich stosowania, brak ogólnoustrojowych objawów niepożądanych, ryzyka interakcji lekowych i przedawkowania sprawiły, że preparat ten stosuje się także w innych zespołach bólu przewlekłego³¹.

Leki przeciwpadaczkowe – pregabalina i gabapentyna

Leki te charakteryzuje podobna skuteczność u chorych w podeszłym wieku z bólem neuropatycznym jak u młodszych dorosłych. Ich dawkę należy miareczkować od mniejszej dawki początkowej niż u młodszych dorosłych i dostosować do wydolności nerek. Problemem w populacji geriatrycznej mogą być objawy niepożądane, głównie senność, sedacja i zawroty głowy, które zależą od dawki leku^31,32.

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

Spośród leków przeciwdepresyjnych zaleca się stosowanie leków z grupy SNRI, przede wszystkim duloksetyny, która w badaniach klinicznych u chorych w podeszłym wieku z bólem neuropatycznym była skuteczna i dobrze tolerowana^18,31.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina)

Leki te nie są zalecane u chorych w podeszłym wieku ze względu na wysokie ryzyko efektów antycholinergicznych, sedacji, zaburzeń poznawczych (splątanie), zaburzeń rytmu serca, hipotensji ortostatycznej, demencji i upadków. Mogą być stosowane jako leki drugiego wyboru u chorych w wieku podeszłym z bólem neuropatycznym¹⁸.

Miorelaksanty

Miorelaksanty są jednymi z najczęściej przepisywanych leków na świecie chorym ze schorzeniami układu mięśniowo-szkieletowego, głównie z ostrym bólem krzyża, choć dowody na ich skuteczność w tym zespole są bardzo ograniczone. Zgodnie z kryteriami Beersa u pacjentów w podeszłym wieku stosujących miorelaksanty ryzyko upadków i urazów jest o 40% wyższe, dlatego należy ich unikać w tej grupie chorych¹⁸. Jeżeli ich włączenie do terapii jest konieczne, można rozważyć stosowanie miorelaksantów o minimalnym wpływie na OUN¹⁸. W warunkach polskich może to być tiokolchikozyd lub metokarbamol.