Zasady leczenia bólu u osób starszych

Każdy NLPZ może zwiększać ryzyko powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego (udar, zawał serca, niewydolność serca); najniższe ryzyko niesie stosowanie naproksenu, celekoksybu i ketoprofenu²⁶. Chorzy w podeszłym wieku przyjmujący NLPZ są obciążeni wyższym ryzykiem migotania przedsionków, nasilenia zastoinowej niewydolności serca, a także pogorszenia kontroli ciśnienia tętniczego ze względu na interakcje NLPZ z lekami hipotensyjnymi w porównaniu z młodszymi dorosłymi²¹.

Stosowanie NLPZ przez osoby w podeszłym wieku koreluje z wyższym o mniej więcej 20% ryzykiem upadków, ale niektóre badania wskazywały nawet 10-krotnie wyższe ryzyko²¹.

W praktyce klinicznej u osób w podeszłym wieku należy uważać na jednoczesne stosowanie NLPZ systemowo z lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI, suplementami diety (np. żeń-szeń, miłorząb japoński, czosnek, palma sabałowa) ze względu na interakcje i wyższe ryzyko krwawień, nie tylko z przewodu pokarmowego²¹.

Należy unikać jednoczesnego przyjmowania ≥2 NLPZ systemowo, gdyż kilkukrotnie zwiększa to ryzyko powikłań ogólnoustrojowych. Można natomiast łączyć NLPZ stosowane systemowo i topikalnie².

U pacjentów ze zlokalizowanym bólem mięśniowo-szkieletowym można rozważyć NLPZ w formie topikalnej w postaci maści, żelów, sprayów i plastrów, gdyż mają podobną skuteczność w porównaniu z NLPZ podawanymi systemowo, ale lepszy profil bezpieczeństwa (głównie kardio- i gastrotoksyczności)^2,8-11,17.

Tabela 4. Zalecenia American Geriatrics Society dotyczące systemowego stosowania NLPZ u chorych z bólem¹¹

W tabeli 4 przedstawiono zalecenia AGS dotyczące systemowego stosowania NLPZ u pacjentów odczuwających ból¹¹.

Analgetyki opioidowe

U chorych w podeszłym wieku opioidy są bezpieczne i skuteczne, pod warunkiem że ich dawka zostanie ustalona drogą miareczkowania, a stosowanie jest ściśle monitorowane. Klinicyści powinni również pamiętać, że opioidy prócz typowych objawów niepożądanych jak u młodszych dorosłych u chorych w podeszłym wieku mogą zwiększać ryzyko delirium, interakcji lekowych i upadków. Opioidy, zgodnie z drabiną analgetyczną WHO, są skuteczne u chorych z bólem ostrym i przewlekłym o nasileniu od umiarkowanego do silnego, o etiologii nowotworowej i nienowotworowej^2,19,27. Można je stosować u osób w podeszłym wieku z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego, gdy ten znacznie pogarsza funkcjonowanie i jakość życia oraz wyczerpano inne możliwości terapeutyczne^8-11,17,27.

Najważniejsze aspekty kliniczne terapii AO u chorych w podeszłym wieku przedstawiono poniżej^{2,3,8-11,14,16,17,19,27}:

• przy wyborze AO należy brać pod uwagę zmiany farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków zachodzące wraz z wiekiem pacjenta
• należy uwzględnić sposób metabolizmu i wydalania AO (funkcja wątroby i nerek, możliwe wydłużenie czasu półtrwania, kumulacja metabolitów)
• należy brać pod uwagę polipragmazję i możliwe interakcje lekowe, zwłaszcza z lekami i substancjami działającymi ośrodkowo (miorelaksanty, leki Z, benzodiazepiny, leki przeciwdepresyjne, alkohol)
• należy wprowadzać tylko jeden lek opioidowy w małej dawce (odpowiadającej 25-50% dawki stosowanej u młodszych dorosłych), a następnie powoli ją miareczkować, zgodnie z zasadą „start low, go slow”
• optymalna dawka AO to taka, która zmniejsza nasilenie bólu do poziomu akceptowanego przez pacjenta (zwykle 2-3 w skali NRS) i nie powoduje przy tym poważnych objawów niepożądanych
• starsi pacjenci wymagają mniejszej dawki AO niż młodsi, by osiągnąć podobny poziom analgezji – osoby w wieku 80 lat mogą wymagać około 50% dawki opioidu przewidzianej dla 40-letniego chorego ze względu na zmiany farmakodynamiki i zwiększoną wrażliwość na AO
• prawidłowe stosowanie opioidu jest uwarunkowane stanem świadomości pacjenta i/lub jego opiekunów. Zwykle zaleca się, by rodzina, opiekunowie ściśle nadzorowali osobę w podeszłym wieku w ciągu pierwszego tygodnia stosowania silnego AO, głównie ze względu na ryzyko upadków i złamań
• zwykle w ciągu 7-14 dni udaje się ustalić optymalną dawkę AO
• do miareczkowania AO można stosować formy o szybkim działaniu (IR – immediate release), do terapii podtrzymującej należy wybierać formy AO o kontrolowanym uwalnianiu
• droga podania AO powinna być dostosowana do rodzaju bólu; u chorych z bólem przewlekłym najmniej inwazyjna – doustna lub przezskórna, u chorych z bólem ostrym – inwazyjna, doustna
• AO powinny być stosowane możliwie krótko, w najniższej skutecznej dawce
• starsi pacjenci są podatniejsi na wystąpienie objawów niepożądanych indukowanych AO (zawroty głowy, nudności, zaparcia, senność, sedacja, splątanie, upadki, złamania)
• w początkowym okresie leczenia AO mogą wystąpić sedacja i nudności, które zwykle mijają w ciągu kilku dni
• przy długoterminowym stosowaniu AO mogą wystąpić zaparcia, dlatego należy wprowadzić prewencję w postaci odpowiedniej diety i środków przeczyszczających
• oceny skuteczności i bezpieczeństwa AO należy dokonywać częściej niż u młodszych dorosłych
• należy uważać na jednocześnie stosowane benzodiazepiny i leki Z (zolpidem, zopiklon) ze względu na interakcje farmakodynamiczne (senność, sedacja, depresja oddechowa)
• ryzyko rozwoju uzależnienia od AO u osób starszych, nienadużywających wcześniej leków/substancji jest bardzo małe i mniejsze niż u młodszych pacjentów
• AO powinny być stosowane jako element analgezji multimodalnej w połączeniu z analgetykami nieopioidowymi – pozwala to na redukcję dawek opioidów i tym samym ryzyka ich działań niepożądanych
• należy pamiętać, że może być konieczna rotacja opioidu na inny ze względu na nieskuteczność i/lub objawy niepożądane.

Tramadol

Jest zaliczany do tzw. słabych opioidów z 2 szczebla drabiny analgetycznej WHO. Może być stosowany u chorych w podeszłym wieku z bólem ostrym i przewlekłym, o nasileniu do 6 w skali NRS, niezależnie od etiologii^{2,8-11,16,17,19,27}:

• dawka tramadolu może być o mniej więcej 20% niższa w porównaniu z młodszymi osobami, choć jego farmakokinetyka nie zmienia się znacząco z wiekiem
• lek może obniżać próg drgawkowy i nie należy go stosować u osób z pozytywnym wywiadem w kierunku drgawek i padaczki
• u chorych przyjmujących jednocześnie leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, TLPD, SNRI może powodować zespół serotoninowy
• w okresie pooperacyjnym może indukować delirium
• uwaga na interakcje lekowe tramadolu z lekami często stosowanymi przez osoby w podeszłym wieku (karbamazepina, SSRI, SNRI)
• tramadol można przyjmować łącznie z analgetykami nieopioidowymi, jak NLPZ i paracetamol.

Kodeina

Nie jest zalecana w tej grupie chorych, gdyż częściej indukuje u nich zaparcia oraz może prowadzić do kumulacji aktywnych metabolitów u osób z niewydolnością nerek^2,18,19.

Silne analgetyki opioidowe

Silne AO pierwszego wyboru u osób w podeszłym wieku z bólem przewlekłym według zaleceń ekspertów to: oksykodon, oksykodon z naloksonem, tapentadol lub buprenorfina. Lekami drugiego wyboru mogą być morfina lub fentanyl, a w wyjątkowych przypadkach metadon^{8-11,17,19,27,28}. W uśmierzaniu bólu ostrego wykorzystuje się głównie oksykodon, morfinę lub fentanyl².

Oksykodon, oksykodon/nalokson

Nie wymagają modyfikowania dawki u chorych w podeszłym wieku, z wyjątkiem pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek²⁹. Oksykodon jest skuteczny w bólu o różnym pochodzeniu (niedokrwienny, trzewny, mięśniowo-szkieletowy, neuropatyczny, nowotworowy, ostry, przewlekły)¹⁹. W praktyce u chorych z bólem przewlekłym można rozpocząć leczenie od oksykodonu w dawce 5 mg lub oksykodonu z naloksonem 5 mg + 2,5 mg w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu co 12 h, a gdy pacjent wcześniej stosował tramadol lub inne AO, należy skorzystać z dawek przeliczeniowych¹⁹. U pacjentów z bólem ostrym dawkę oksykodonu należy miareczkować preparatem dożylnym, rozpoczynając od 1-2 mg powtarzanych co 5-10 minut, i każdorazowo oceniać ulgę w bólu i objawy niepożądane¹⁹.