Zasady leczenia bólu u osób starszych

Metody niefarmakologiczne

Leczenie multimodalne z zastosowaniem różnych metod terapeutycznych pozwala na lepszą kontrolę bólu oraz zmniejszenie dawek leków przeciwbólowych i adiuwantów, co ma szczególne znaczenie u chorych w podeszłym wieku. Wybór metod niefarmakologicznych powinien być indywidualizowany i mieć zawsze na celu poprawę jakości życia pacjenta33.

U chorych w podeszłym wieku w terapii bólu zawsze należy rozważyć stosowanie łącznie z farmakoterapią takich metod, jak:

  • neuromodulacja nieinwazyjna – przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS – transcutaneous nerve stimulation). Działa przeciwbólowo w bólach mięśniowo-szkieletowych i neuropatycznych, także w bólu ostrym. Może być stosowana w warunkach domowych. Objawy niepożądane nie są częste (skórne odczyny alergiczne, oparzenia skóry, obrzęki, nasilenie bólu). Przeciwwskazaniami do zastosowania TENS są rozrusznik, padaczka i choroby psychiczne33,34
  • akupunktura – bardzo chętnie stosowana przez pacjentów w podeszłym wieku ze względu na dobrą skuteczność, małą inwazyjność i wysokie bezpieczeństwo. Najlepsze działanie przeciwbólowe obserwowano u chorych z bólem przewlekłym w przebiegu osteoartrozy stawów kolanowych i z bólami krzyża33,34
  • metody interwencyjne – techniki analgezji regionalnej, zabiegi neurodestrukcyjne (termolezja, kriolezja). Do metod interwencyjnych ostrożnie kwalifikuje się chorych z uogólnionym bólem przewlekłym, złożonym mechanizmem powstawania bólu, z dynamicznie narastającymi dolegliwościami, w złym stanie ogólnym. Natomiast wiek nie jest przeciwwskazaniem do zastosowania tych metod, pod warunkiem że chory jest w stanie zrozumieć cel zabiegu i wyrazić świadomą zgodę na proponowaną procedurę35. W uśmierzaniu bólu ostrego u osób w podeszłym wieku techniki analgezji regionalnej powinny być elementem analgezji multimodalnej, dostosowanej do rodzaju zabiegu operacyjnego oraz indywidualnych potrzeb pacjenta. Pozwalają one na redukcję dawek analgetyków podawanych systemowo, poprawiają jakość analgezji okołooperacyjnej i zmniejszają ryzyko powikłań okołooperacyjnych w porównaniu z klasyczną analgezją z zastosowaniem opioidów2
  • metody rehabilitacyjne – fizykoterapia i aktywność fizyczna są zalecane przede wszystkim u chorych z bólem przewlekłym. Zabiegi fizykalne i program ćwiczeń powinny być dobierane indywidualnie według preferencji pacjenta i jego sprawności. U chorych w podeszłym wieku ideałem byłaby umiarkowana aktywność fizyczna trwająca łącznie 150 minut tygodniowo, ale także krótsze ćwiczenia fizyczne, jak powolny spacer, lekkie prace domowe, mogą się przyczynić do poprawy równowagi i zapobiegania upadkom. Gdy starsi dorośli nie mogą wykonywać zalecanej aktywności fizycznej ze względu na warunki zdrowotne, powinni być tak aktywni ruchowo, jak to tylko możliwe. Ponadto aktywność fizyczna korzystnie wpływa na schorzenia współistniejące z bólem, np.: cukrzycę, choroby serca, osteoporozę, depresję, upadki36. Zabiegi fizykalne u osób w podeszłym wieku powinny być dostosowane do rodzaju zespołu bólowego, indywidualnych wskazań i przeciwwskazań oraz możliwości pacjenta korzystania z zabiegów33
  • wsparcie psychologiczne, terapia zajęciowa, terapia poznawczo-behawioralna, relaksacja, medytacja – mitem jest, że osoby starsze niechętnie uczestniczą w grupach terapeutycznych i psychoterapii. Nie przeprowadzono jednak dobrych metodologicznie badań oceniających skuteczność metod psychologicznych u pacjentów w podeszłym wieku. Należy pamiętać, że zachowania bólowe mogą być formą zwrócenia na siebie uwagi i uzyskania wsparcia33.

Punkty kluczowe

  • Mitem jest, że osoby w podeszłym wieku odczuwają ból w mniejszym stopniu niż młodsi dorośli.
  • W ocenie klinicznej pacjenta w podeszłym wieku z bólem ostrym i przewlekłym należy stosować skale i narzędzia dostosowane do jego zdolności poznawczych.
  • Częstym zjawiskiem u osób w podeszłym wieku jest niedoszacowanie bólu.
  • W ocenie klinicznej należy zwracać uwagę na nietypowe zachowania świadczące o występowaniu bólu.
  • W uśmierzaniu bólu ostrego i leczeniu bólu przewlekłego jest zalecana analgezja multimodalna z zastosowaniem farmakoterapii i metod niefarmakologicznych, co zapewnia poprawę jakości analgezji i zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych indukowanych farmakoterapią.
  • Wybór farmakoterapii powinien być dokonywany na podstawie bilansu korzyści i ryzyka dla danego pacjenta.
  • Szczególną uwagę należy zwracać na nieprawidłowe stosowanie NLPZ systemowo, w tym przyjmowanie ≥2 NLPZ jednocześnie.
  • Analgetyki opioidowe w połączeniu z lekami Z, benzodiazepinami, miorelaksantami mogą zwiększać ryzyko zawrotów głowy, depresji OUN, upadków i urazów.
  • Konieczne jest dokładne monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii oraz metod analgezji regionalnej.
  • Dobór metod leczenia oraz leków przeciwbólowych powinien zapewnić pacjentowi maksymalny komfort i korzyści przy minimalizacji ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych.
  • U chorych w podeszłym wieku z bólem przewlekłym nie zawsze udaje się zmniejszyć jego nasilenie, ale realnym celem może być poprawa jakości życia.


Na rycinie 1 wykorzystano rysunek © Pict Rider – iStock/Getty Images Plus

Abstract

The management of pain in the elderly

The elderly patient population is particularly vulnerable to pain and its negative consequences. Both persistent pain and acute pain negatively affect the independence and quality of life in geriatric patients. Pain management is challenging in this age group because of the under-estimation of pain, declining organ function, the presence of concomitant diseases, polypharmacy and a higher risk of adverse effects induced by pharmacotherapy and invasive procedures. The myths existing in the society that elderly people feel less pain than younger adults is also a factor leading to improper pain management. Of crucial importance for adequate pain control is clinical evaluation of pain using scales and tools adapted to the patient’s cognitive abilities as well as paying attention to any unusual behavior indicative of pain. Multimodal analgesia is recommended to be used in combination with pharmacotherapy and non-pharmacological methods to improve the quality of analgesia and reduce the risk of side effects induced by pharmacotherapy. The choice of pharmacotherapy should be based on the pain mechanism, pain intensity and the balance of benefits and risks for a specific patient. Particular attention should be paid to the systemic misuse of NSAIDs, including the use of 2 or more NSAIDs simultaneously, and to the combined use of opioid analgesics with Z drugs, benzodiazepines, and myorelaxants, which may increase the risk of dizziness, CNS depression, falls and injuries. More careful monitoring of the efficacy and safety of pharmacotherapy and regional analgesia is necessary in comparison with younger adults. The choice of treatment methods and analgesics should provide the patient with maximum comfort and benefits while minimizing the risk of side effects.

Piśmiennictwo

1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health

2. Schug SA, Scott DA, Mott JF, et al. APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence (5th edition). Melbourne: ANZCA & FPM, 2020

3. Gibson SJ, Onder G, Katz B. Considerations in the Management of Pain for Older Persons. In: Pain 2018: Refresher Courses, 17th World Congress on Pain

4. Mallon T, Ernst A, Brettschneider C, et al. Prevalence of pain and its associated factors among the oldest-olds in different care settings – results of the AgeQualiDe study. BMC Fam Pract 2018;19:85. https://doi.org/10.1186/s12875-018-0768-8

5. Stompór M, Grodzicki T, Stompór T, et al. Prevalence of Chronic Pain, Particularly with Neuropathic Component, and Its Effect on Overall Functioning of Elderly Patients. Med Sci Monit 2019;25:2695-701. doi: 10.12659/MSM.911260

6. Kress HG, Ahlbeck K, Aldington D, et al. Managing chronic pain in elderly patients requires a CHANGE of approach. Curr Med Res Opin 2014;30(6):1153-64. doi: 10.1185/03007995.2014.887005

7. Thielke S, Sale J, Reid MC. Aging: are these 4 pain myths complicating care? J Fam Pract 2012;61(11):666-70

8. Abdulla A, Adams N, Bone M, et al.; British Geriatric Society. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing 2013;42(Suppl 1):i1-57. doi: 10.1093/ageing/afs200

9. Makris UE, Abrams RC, Gurland B, et al. Management of persistent pain in the older patient: a clinical review. JAMA 2014;312(8):825-36. doi: 10.1001/jama.2014.9405

10. Rastogi R, Meek BD. Management of chronic pain in elderly, frail patients: finding a suitable, personalized method of control. Clin Interv Aging 2013;8:37-46. doi: 10.2147/CIA.S30165

11. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons: Pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am Geriatr Soc 2009;57(8):1331-46. http://www.americangeriatrics.org/files/documents/2009_Guideline.pdf

12. Lautenbacher S, Peters JH, Heesen M, et al. Age changes in pain perception: A systematic-review and meta-analysis of age effects on pain and tolerance thresholds. Neurosci Biobehav Rev 2017;75:104-13. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.01.039

13. Przeklasa-Muszyńska A, Dobrogowski J, Kocot-Kępska M. Kliniczna ocena chorego z bólem. W: Dobrogowski J, Wordliczek J, Kocot-Kępska M (red.). Ból. Wiedza w kieszeni. Poznań: Wydawnictwa Medyczne Termedia, 2020:27-36

14. Brant JM. Assessment and Management of Cancer Pain in Older Adults: Strategies for Success. Asia Pac J Oncol Nurs 2018;5(3):248-53. doi: 10.4103/apjon.apjon_11_18

15. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114(1-2):29-36. doi: 10.1016/j.pain.2004.12.010

16. Fine PG. Treatment guidelines for the pharmacological management of pain in older persons. Pain Med 2012;13(Suppl 2):S57-66. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01307.x

17. Lussier D. Pain Pharmacotherapy in Older Patients. W: Pain 2016: Refresher Courses, 16th World Congress on Pain

18. By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2019;67(4):674-94. doi: 10.1111/jgs.15767

19. Wordliczek J, Kotlińska-Lemieszek A, Leppert W i wsp. Farmakoterapia bólu u chorych na nowotwory – zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Ból 2017;18(3):11-53

20. Freo U, Ruocco C, Valerio A, et al. Paracetamol: A Review of Guideline Recommendations. J Clin Med 2021;10(15):3420. doi: 10.3390/jcm10153420

21. Wongrakpanich S, Wongrakpanich A, Melhado K, et al. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly. Aging Dis 2018;9(1):143-50. doi: 10.14336/AD.2017.0306

22. Wan EYF, Yu EYT, Chan L, et al. Comparative Risks of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2021;16(6):898-907. doi: 10.2215/CJN.18501120

23. Charakterystyki Produktów Leczniczych

24. Scarpignato C, Hunt RH. Nonsteroidal antiinflammatory drug-related injury to the gastrointestinal tract: clinical picture, pathogenesis, and prevention. Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):433-64. doi: 10.1016/j.gtc.2010.08.010

25. Vandraas KF, Spigset O, Mahic M, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: use and co-treatment with potentially interacting medications in the elderly. Eur J Clin Pharmacol 2010;66(8):823-9. doi: 10.1007/s00228-010-0825-2

26. Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med 2016;375(26):2519-29. doi: 10.1056/NEJMoa1611593

27. Naples JG, Gellad WF, Hanlon JT. The Role of Opioid Analgesics in Geriatric Pain Management. Clin Geriatr Med 2016;32(4):725-35. doi: 10.1016/j.cger.2016.06.006

28. Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008;8(4):287-313. doi: 10.1111/j.1533-2500.2008.00204.x.

29. Villesen HH, Banning AM, Petersen RH, et al. Pharmacokinetics of morphine and oxycodone following intravenous administration in elderly patients. Ther Clin Risk Manag 2007;3(5):961-7

30. Freo U, Furnari M, Ambrosio F, et al. Efficacy and tolerability of tapentadol for the treatment of chronic low back pain in elderly patients. Aging Clin Exp Res 2021;33(4):973-82. doi: 10.1007/s40520-020-01586-0

31. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):162-73. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0

32. Goodman CW, Brett AS. Gabapentin and Pregabalin for Pain – Is Increased Prescribing a Cause for Concern? N Engl J Med 2017;377(5):411-14

33. Kocot-Kępska M, Przeklasa-Muszyńska A, Dobrogowski J. Leczenie bólu przewlekłego u pacjentów w wieku podeszłym. W: Dobrogowski J, Wordliczek J, Kocot-Kępska M (red.). Ból. Wiedza w kieszeni. Poznań: Wydawnictwa Medyczne Termedia, 2020:393-403

34. Nahin RL, Boineau R, Khalsa PS, et al. Evidence-Based Evaluation of Complementary Health Approaches for Pain Management in the United States. Mayo Clin Proc 2016;91(9): 1292-306. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.06.007

35. Kocot-Kępska M, Dobrogowski J, Przeklasa-Muszyńska A. Metody interwencyjne w leczeniu bólu. W: Dobrogowski J, Wordliczek J, Kocot-Kępska M (red.). Ból. Wiedza w kieszeni. Poznań: Wydawnictwa Medyczne Termedia, 2020:152-9

36. WHO. Physical Activity and Older Adults. Recommended levels of physical activity for adults aged 65 and above. https://www.who.int/dietphysicalactivity/physical-activity-recommendations-65years.pdf

Polecane

Kontakt
Kontakt w sprawie reklam:
Partnerzy serwisu
Strona główna Aktualności Artykuły Wideo Infografiki Webinaria
Copyright © Medical Tribune Polska Sp. z o. o.