Zasady leczenia bólu u osób starszych

Farmakoterapia

Dobór analgetyków i leków adiuwantowych powinien być oparty na mechanizmie powstawania bólu, jego nasileniu ocenianym zgodnie z drabiną analgetyczną World Health Organization (WHO) oraz aspektach bezpieczeństwa. Jeżeli to możliwe, należy stosować analgezję multimodalną z zastosowaniem leków i adiuwantów o różnych mechanizmach działania, co pozwala na zmniejszenie dawek poszczególnych leków i poprawę bezpieczeństwa farmakoterapii². Podstawowe aspekty kliniczne dotyczące farmakoterapii przedstawiono poniżej^{2,3,8-11,16,17}:

• skuteczność analgetyków i adiuwantów jest podobna jak u osób w młodszym wieku
• dowody naukowe dotyczące farmakoterapii bólu u osób w podeszłym wieku są niskiej jakości ze względu na nieliczne badania kliniczne prowadzone w tej grupie chorych
• wyboru analgetyku i leku adiuwantowego należy dokonać na podstawie bilansu korzyści i ryzyka dla pacjenta
• pacjent powinien być regularnie i częściej niż młodsi dorośli monitorowany pod kątem objawów niepożądanych
• pacjenci w podeszłym wieku są częściej narażeni na występowanie objawów niepożądanych indukowanych lekami
• farmakoterapia powinna być dostosowana do zmian fizjologicznych związanych ze starzeniem się, chorób współistniejących, polifarmakoterapii, interakcji lekowych, zespołu kruchości i stanu świadomości pacjenta
• dawkowanie analgetyku i adiuwantu należy rozpoczynać od małej dawki, którą następnie powoli się zwiększa, aż do uzyskania optymalnej ulgi w bólu przy akceptowanych objawach niepożądanych
• gdy to możliwe, należy stosować analgezję multimodalną, polegającą na łączeniu leków o różnych mechanizmach i miejscach działania w szlakach nocycepcji, co pozwala na zmniejszenie dawek poszczególnych analgetyków i tym samym poprawę profilu bezpieczeństwa
• dawkowanie i wybór leku powinny być oparte na charakterze bólu w czasie – w przypadku bólu epizodycznego i nawracającego mogą być stosowane na żądanie, przy bólu stałym analgetyki należy podawać w regularnych odstępach czasowych
• w populacji osób >65 r.ż. analgetyki są powodem ok. 5% zdarzeń niepożądanych (ADR – adverse drug reaction) wymagających pomocy doraźnej
• pacjenci z zespołem kruchości są obciążeni wyższym ryzykiem działań niepożądanych, interakcji lekowych, błędów w przyjmowaniu leków, także ze względu na współistniejące niedożywienie
• leki działające ośrodkowo (opioidy, leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, leki Z) zwiększają ryzyko upadków
• osoby z zaburzeniami poznawczymi/demencją statystycznie otrzymują mniejsze dawki analgetyków ze względu na niedoszacowanie nasilenia bólu.

American Geriatrics Society (AGS) regularnie publikuje dane dotyczące leków, których stosowanie wiąże się z wyższym ryzykiem objawów niepożądanych w populacji geriatrycznej w porównaniu z młodszymi dorosłymi¹⁸. Eksperci AGS w zaleceniach z 2019 r. zwracają uwagę na następujące leki i sytuacje kliniczne w populacji pacjentów >65 r.ż.¹⁸:

• nieselektywne NLPZ zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, w tym szczególnie u osób >75 r.ż.
• leki antycholinergiczne (m.in. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne [TLPD], hioscyna) charakteryzują się wyższym ryzykiem działań niepożądanych
• ryzyko upadków – uwaga na opioidy, antydepresanty (TLPD, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny [SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor], selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny [SNRI – selective norepinephrine reuptake inhibitor]), klonidynę (objawy z OUN, hipotensja ortostatyczna)
• opioidy w połączeniu z gabapentyną/pregabaliną zwiększają ryzyko sedacji, depresji oddechowej, zgonu
• niewydolność serca – uwaga na nieselektywne NLPZ i koksyby, które mogą ją nasilać
• zaburzenia poznawcze – uwaga na leki antycholinergiczne (TLPD), które mogą je nasilać
• przewlekła choroba nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego [GFR – glomerular filtration rate] <30 ml/min) – uwaga na nieselektywne NLPZ i koksyby, które mogą prowadzić do jej progresji
• hiponatremia i zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH – syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) – uwaga na SNRI, SSRI, TLPD, tramadol.

Analgetyki nieopioidowe

Paracetamol

Zalecany jako lek pierwszego wyboru u chorych z bólem o słabym lub umiarkowanym nasileniu ze względu na jego dobry profil bezpieczeństwa^{2,3,8-11,17,19}. Brak działania przeciwzapalnego ogranicza jego skuteczność w bólu zapalnym. Paracetamol nie jest skuteczny w bólu trzewnym¹⁹. Nie uszkadza przewodu pokarmowego czy nerek jak NLPZ, ale może być hepatotoksyczny²⁰. Można go stosować łącznie z NLPZ, metamizolem i/lub opioidami^2,19.

Istotne informacje:

• dawka maksymalna – <4 g/24 h
• dawkowanie u pacjentów z zespołem kruchości <50 kg, >80 r.ż., pijących regularnie alkohol – 2-2,5 g/24 h
• przy klirensie kreatyniny 10-50 ml/min – dawkowanie co 6 h
• u chorych odwodnionych może powodować niewydolność nerek
• możliwa hepatotoksyczność u chorych wyniszczonych, z awitaminozą, stosujących leki przeciwpadaczkowe, pijących regularnie alkohol
• uwaga na interakcje lekowe (np. warfaryna, acenoku­marol)²⁰.

Metamizol

Analgetyk nieopioidowy bez działania przeciwzapalnego, ale wykazuje działanie spazmolityczne. Jest skuteczny w bólu trzewnym, kolkowym, receptorowym. Lek ma dobry profil bezpieczeństwa u chorych w podeszłym wieku, jest mniej toksyczny niż paracetamol przy przedawkowaniu. Może być stosowany łącznie z paracetamolem, NLPZ i/lub opioidami¹⁹.

Istotne informacje:

• u pacjentów w podeszłym wieku, osłabionych i ze zmniejszoną wartością klirensu kreatyniny dawkę należy zmniejszyć ze względu na możliwość wydłużenia czasu eliminacji z organizmu produktów metabolizmu metamizolu
• w przypadku zaburzenia czynności nerek lub wątroby szybkość eliminacji jest zmniejszona, dlatego należy unikać wielokrotnego podawania dużych dawek
• nie ma konieczności zmniejszenia dawki, gdy lek jest stosowany przez krótki czas
• ryzyko agranulocytozy w populacji polskiej jest bardzo niskie
• maksymalna dawka u osób starszych to 2-4 g/24 h w postaci doustnej w dawkach podzielonych¹⁹.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne to nieopioidowe leki przeciwbólowe o zróżnicowanej strukturze chemicznej, ale podobnym mechanizmie działania. Działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i antyagregacyjnie. Ze względu na swój mechanizm działania są skuteczne w bólu z komponentem zapalnym i receptorowym. Nie sprawdzają się w bólu neuropatycznym i nocyplastycznym¹⁹. Skuteczność analgetyczna tych leków jest podobna jak u młodszych dorosłych, ale ryzyko objawów niepożądanych o wiele wyższe – głównie ze strony nerek, układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, OUN^{8-11,16,17,21}. NLPZ mogą być stosowane w połączeniu z paracetamolem, metamizolem i/lub opioidami w analgezji multimodalnej^19,21.

Tabela 3. Okres półtrwania (T_1/2) wybranych niesteroidowych leków przeciwzapalnych na podstawie charakterystyki produktu leczniczego²³

Wraz z wiekiem w organizmie człowieka zachodzą zmiany w farmakokinetyce NLPZ. Większość leków z tej grupy dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego i ma wysoką biodostępność. W wysokim stopniu wiążą się z białkami, dlatego u osób wyniszczonych lub z hipoalbuminemią stężenie wolnego NLPZ może być większe, co skutkuje wyższym ryzykiem działań niepożądanych²¹. Niektóre NLPZ charakteryzują się dłuższym okresem półtrwania u osób w podeszłym wieku w porównaniu z młodszymi dorosłymi, np. celekoksyb, naproksen, piroksykam, meloksykam; wpływa to na bezpieczeństwo tych leków i konieczność redukcji dawki dobowej²¹. Okres półtrwania NLPZ jest istotny dla ryzyka powikłań systemowych, głównie nerkowych. Uważa się, że im krótszy okres półtrwania NLPZ, tym krótszy czas zahamowania syntezy prostanoidów o działaniu cytoprotekcyjnym w przewodzie pokarmowym, nerkach i układzie krążenia²². Z tego względu w populacji geriatrycznej eksperci sugerują stosowanie NLPZ o krótkim okresie półtrwania, takich jak deksketoprofen, ketoprofen, diklofenak i ibuprofen (tab. 3)²³.

Wiek podeszły jest czynnikiem ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego, które dodatkowo może być zwiększane przez systemowe stosowanie NLPZ^8-11,16,17. W grupie pacjentów >65 r.ż. ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego indu­kowanych stosowaniem NLPZ może być wyższe nawet o 3-6 razy niż u młodszych dorosłych²¹. Ryzyko to wzrasta także u chorych >75 r.ż., leczonych GKS, lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi, z wywiadem powikłanego wrzodu, stosujących >1 NLPZ systemowo jednocześnie. U chorych z umiarkowanym i wysokim ryzykiem gastroenterologicznym NLPZ powinny być przyjmowane w połączeniu z inhibitorami pompy protonowej¹⁸. Innymi sposobami na zmniejszenie ryzyka powikłań z przewodu pokarmowego jest stosowanie preferencyjnych lub wybiórczych inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX2), NLPZ o krótkim okresie półtrwania, izomerów klasycznych NLPZ (np. deksketoprofen, deksibuprofen), specjalnych formulacji NLPZ (np. z tlenkiem azotu lub lizyną), przyjmowanie NLPZ po posiłku lub popijanie dużą ilością płynów oraz eradykacja Helicobacter pylori²⁴.

Należy szczególnie uważać na pacjentów stosujących równocześnie z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym kardioprotekcyjną dawkę kwasu acetylosalicylowego (ASA) ze względu na wyższe ryzyko powikłań gastroenterologicznych i możliwe interakcje z NLPZ (ibuprofen), które mogą osłabiać kardioprotekcyjny efekt ASA²⁵.