Artykuł
Kojarzenie Analgetyków Miejscowych z Systemowymi
20.05.2024
Poradnia neurologiczna jest miejscem, w które pacjent trafia najczęściej w przypadku długotrwałych dolegliwości bólowych i braku zadowalającej redukcji natężenia bólu, np. kręgowopochodnego.
Mężczyzna, lat 70, zgłosił się na wizytę z powodu trwających od 1,5 miesiąca bólów kręgosłupa szyjnego z promieniowaniem do prawej kończyny górnej. Objawy miały związek z urazem okolicy kręgosłupa szyjnego na skutek upadku. W badaniach dodatkowych, w tym w RTG kręgosłupa i barku, poza zmianami zwyrodnieniowymi nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Z uwagi na natężenie bólu oraz ograniczenie funkcji ruchowych od ponad miesiąca stosowano diklofenak w dawce 2 × 75 mg per os, okresowo zwiększając dawkę do 200 mg diklofenaku na dobę, tolperyzon w dawce 3 × 50 mg. W badaniu neurologicznym nadal utrzymywały się cechy zespołu bólowego z natężeniem bólu 6/7 w skali VAS. Podstawowym problemem pacjenta w chwili badania były jednak objawy osłabienia, zawroty głowy oraz ciemne zabarwienie stolca od kilku dni. Z uwagi na cechy anemizacji w badaniach dodatkowych, chorego skierowano do szpitala z podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego.
Efekt analgetyczny jest proporcjonalny do dobowej dawki NLPZ. Im wyższa dawka leku, tym większy efekt przeciwbólowy.
Stosowanie NLPZ powyżej maksymalnej dawki dobowej nie zwiększa efektu analgetycznego.
Brak silniejszego działania przeciwbólowego, ryzyko nasilonych działań niepożądanych.
W przypadku leków należących do NLPZ obserwowany jest tzw. efekt pułapowy w stosunku do działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego, podczas gdy efekt ten nie występuje w odniesieniu do działań niepożądanych. Innymi słowy, preparaty należące do grupy NLPZ w dawkach przekraczających dawki zalecane zwiększają jedynie ryzyko objawów niepożądanych i toksycznych bez dalszej poprawy w zakresie działania przeciwbólowego. Kontynuowanie leczenia wysokimi dawkami NLPZ przy braku zadowalającej poprawy stanu klinicznego jest błędem terapeutycznym. W sytuacji takiej warto korzystać z możliwości kojarzenia leków o różnym mechanizmie działania, leków podawanych transdermalnie (NLPZ, znieczulające miejscowo), fizykoterapii lub zweryfikować rozpoznanie. Nieprawidłowo zdiagnozowany charakter bólu prowadzi czasami do wyboru leków o niewielkiej skuteczności, np. leki z grupy NLPZ nawet w maksymalnych dawkach dobowych są mało skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego. Powszechnie obowiązująca opinia na temat braku efektu pułapowego w przypadku opioidów jest nie do końca prawdziwa. Leki z tej grupy charakteryzują się różnym powinowactwem do receptorów opioidowych (μ, kappa, delta), które to receptory mogą być na skutek działania leków zarówno pobudzane (agonizm), jak i blokowane (antagonizm). W przypadku tzw. czystych agonistów receptora opioidowego μ (np. morfina) efekt analgetyczny jest zwykle proporcjonalny do dawki. Stosując buprenorfinę (działanie agonistyczno-antagonistyczne), powinniśmy uwzględnić możliwy efekt pułapowy, jakkolwiek występuje on dopiero podczas podawania wysokich dawek dobowych leku (8-16 mg). W drabinie analgetycznej obowiązuje zasada dostosowywania siły działania leku przeciwbólowego do stopnia natężenia bólu. Dlatego silnych opioidów, takich jak morfina czy fentanyl, nie należy kojarzyć z opioidami słabymi, np. kodeiną czy tramadolem. Nie spowoduje to synergizmu w zakresie działania przeciwbólowego.
L eczenie według schematu: na dwoje babka wróżyła.
Wszystkie NLPZ niezależnie od dawki mają porównywalną siłę działania przeciwbólowego.
