Najczęstsze błędy popełniane w leczeniu bólu

Błąd

Leki przeciwbólowe, w tym NLPZ, różnią się siłą działania, wybór leku powinien dotyczyć preparatu oraz dawki pojedynczej i dobowej.

Skutek

Niezadowalająca poprawa kliniczna.

Komentarz

Siła działania przeciwbólowego leku powinna być dostosowana do stopnia nasilenia dolegliwości bólowych. Brak obiektywnych narzędzi „dostępnych przyłóżkowo” do oceny bólu skłania lekarzy do korzystania ze skali numerycznej lub wzrokowej w celu wybrania odpowiedniego leku. Zarówno w zakresie opioidów, jak również NLPZ możemy wyróżnić leki o różnej sile działania przeciwbólowego, o czym świadczy wskaźnik NNT (number needed to treat). Wartość ta oznacza, u ilu pacjentów musimy zastosować dany lek, aby u jednego uzyskać co najmniej 50% redukcję bólu trwającą od 4 do 6 godzin. W przypadku opioidów problem klasyfikacji słaby-silny opioid wydaje się prostszy. Co więcej, powszechnie dostępne przeliczniki pozwalają swobodnie zamieniać opioidy, przeliczając ich dawkę w odniesieniu do dawki morfiny, co w konsekwencji pozwala na utrzymanie porównywalnego działania przeciwbólowego. Nieco więcej problemów stwarzają NLPZ. Również i w tej grupie leków wyróżniamy preparaty o zróżnicowanej sile działania przeciwbólowego oraz różnych okresach półtrwania, np. słabe analgetyki o krótkim t1/2 (kwas acetylosalicylowy), NLPZ o umiarkowanej sile i pośrednim t1/2 (naproksen), silne analgetyki o krótkim (ketoprofen) i długim okresie półtrwania (oksykamy, np. piroksykam). Wybór leku powinien uwzględniać dane z wywiadu (charakter bólu) oraz ocenę stopnia natężenia bólu w oparciu o dostępne skale. Lek powinien być zastosowany w odpowiedniej dawce pojedynczej oraz dobowej. Leczenie asekuracyjne, nawet silnym lekiem przeciwbólowym, zarówno opioidem, jak i NLPZ (niskie dawki jednorazowe i dobowe), stosowanym w nieodpowiednich odstępach czasowych (raz na dobę w przypadku krótkiego okresu półtrwania), może być niewystarczająco skuteczne. Dowodem na to jest wartość NNT dla tego samego leku podanego w różnych dawkach, np. NNT ibuprofenu w dawce 800 mg wynosi 1,6, podczas gdy dla dawki 400 mg wskaźnik NNT wynosi 2,4. Szczególnym przykładem zależności pomiędzy dawką i czasem podania leku a skutecznością jego działania jest migrena. W napadzie bólu migrenowego obowiązuje zasada odpowiednio szybkiego (w odniesieniu do początku objawów) zastosowania leku. Ponadto w odniesieniu do NLPZ powinny być one zastosowane w zakresie wysokich dopuszczalnych dawek jednorazowych, co pozwala wielokrotnie na przerwanie napadu, podczas gdy odroczenie podania leku lub zbyt niska dawka mogą warunkować utrzymywanie się bólu nawet po tryptanach.

Dawka i czas

Okres półtrwania leku jest parametrem determinującym odstępy czasowe pomiędzy kolejnymi dawkami. Jest to szczególnie ważne w przypadku opioidów i bólu nowotworowego, gdyż zaniechanie kolejnej dawki lub podanie leku zbyt późno prowadzi do istotnego obniżenia stężenia leku w surowicy oraz nasilenia dolegliwości bólowych.