Artykuł
Kojarzenie Analgetyków Miejscowych z Systemowymi
20.05.2024
Ryzyko uzależnienia od opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego wynosi około 10%, o czym pacjent powinien być poinformowany w chwili rozpoczęcia leczenia.
Informacje na temat interakcji lekowych oraz stosowania leków opioidowych oraz NLPZ w przypadku współistnienia schorzeń układu krążenia, przewodu pokarmowego zajęłyby kilka numerów „Medycyny po Dyplomie”. Z uwagi na szacunek dla Czytelnika i cierpliwość redakcji skupię się zatem na kilku uwagach. W przypadku braku pewności co do łączenia leków bezpieczniej jest skorzystać z dostępnych publikacji czy witryn internetowych na temat interakcji. Warto pamiętać o wpływie NLPZ na efekt hipotensyjny inhibitorów ACE, sartanów, β-adrenolityków i leków moczopędnych. Kolejnym zagadnieniem ważnym z klinicznego punktu widzenia jest interakcja ibuprofenu z aspiryną. W 2006 r. opublikowano informację, że ibuprofen może zaburzać efekt przeciwpłytkowy podczas stosowania niskich dawek aspiryny, a tym samym zmniejszyć jej efekt kardio- i neuroprotekcyjny. Działanie ibuprofenu w interakcji z aspiryną polega na kompetycyjnym hamowaniu COX-1, co prowadzi do podwyższenia stężenia tromboksanu TXB2 w surowicy i wzmożeniu agregacji płytek aktywowanych kwasem arachidonowym. Ponieważ skutki opisanej interakcji mają znaczenie kliniczne, zaleca się, aby informować pacjentów o zasadach łączenia tych dwóch leków. Pacjenci leczeni aspiryną szybko uwalniającą się z tabletki (postać standardowa), u których istnieją wskazania do zastosowania ibuprofenu, powinni przyjmować ten lek co najmniej 30 minut (lub później) po połknięciu aspiryny lub powyżej 8 godzin przed aspiryną. Ketoprofen jest lekiem najsilniej uszkadzającym śluzówkę przewodu pokarmowego (krwawienia z przewodu pokarmowego), paracetamol działa hepatotoksycznie, opisywano przypadki uszkodzenia wątroby podczas stosowania dawek maksymalnych czy nawet mieszczących się w prawidłowych zakresach dawek dopuszczalnych. Kodeina w sposób istotny zwalnia perystaltykę przewodu pokarmowego, a podczas leczenia gabapentyną mogą nasilać się zawroty głowy. Warto uwzględnić działania niepożądane analgetyków, zwłaszcza w przypadku współwystępowania u chorych podobnych objawów klinicznych.
Pacjentka, lat 52, operowana z powodu dyskopatii C4/C5 przed 5 laty, obecnie zgłasza okresowe dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego z promieniowaniem do lewej kończyny górnej. W wywiadzie: rozwiedziona, nikotynizm, od chwili operacji nie pracuje, na świadczeniach rentowych. Leczona stale opioidami, buprenorfina w systemie transdermalnym 52,5 μg/h, dodatkowo postać podjęzykowa buprenorfiny 0,4 mg dwa razy na dobę. W sytuacji zwiększenia natężenia bólu stosuje tramadol 2 × 50 mg na dobę. W badaniu neurologicznym bez objawów ogniskowych. Pacjentka sama przyznaje, że nie wyobraża sobie dobrego funkcjonowania bez leków przeciwbólowych. Nie bierze pod uwagę odstawienia leków lub ich zamiany na leki innej grupy.
Stopień nasilenia dolegliwości bólowych wskazuje na konieczność stałego utrzymywania opioidów w przypadku bólów kręgowopochodnych.
Pacjentka w odpowiednim momencie nie miała zredukowanej dawki opioidów, jak również nie wprowadzono w leczeniu leków o innym mechanizmie działania.
Uzależnienie od opioidów.
Wskazania do zastosowania opioidów w bólu przewlekłym nienowotworowym budzą kontrowersje. W wielu krajach, również w Polsce, towarzystwa badania bólu przedstawiają i aktualizują dane na temat opisywanego zagadnienia. Z poziomu poradni specjalistycznej oraz POZ obserwowane są dwie postawy – strach przed wypisywaniem opioidów nawet w przypadku wskazań oraz niekiedy zbyt pochopne sięganie do opioidowych leków przeciwbólowych. Poza samą decyzją o zastosowaniu opioidu lekarz musi wybrać opioid właściwy dla danego pacjenta (rodzaj bólu), minimalną dawkę skuteczną, wyjaśnić zasady dawkowania oraz sposoby zapobiegania działaniom niepożądanym. Wskazania do stosowania opioidów są dostępne w licznych publikacjach, wspomnę o kilku: stały charakter bólu, ból trwający ponad 3 miesiące, natężenie >5 w skali numerycznej, nieskuteczne wcześniejsze leczenie farmakologiczne lub poważne działania niepożądane. Ponadto dotychczasowe leczenie wielodyscyplinarne nie przyniosło dostatecznie dobrych wyników, co więcej ból ogranicza wykonywanie codziennych czynności lub brak możliwości zredukowania natężenia bólu grozi utratą pracy zawodowej. Ryzyko uzależnienia od opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego wynosi około 10%, o czym pacjent powinien być poinformowany w chwili rozpoczęcia leczenia. Wydaje się, że ryzyko uzależnienia jest większe w przypadku chorych z zaburzeniami psychicznymi i próbami samobójczymi w wywiadzie, niezatrudnionymi oraz uzależnionymi od substancji psychoaktywnych. Z tego powodu zanim wypiszemy opioidy, potwierdźmy negatywny wywiad odnośnie do uzależnień (leki, alkohol) i chorób psychicznych, wykluczmy psychogenne podłoże dolegliwości bólowych oraz oceńmy, czy stan świadomości pacjenta (rodziny lub opiekunów) umożliwia właściwe dawkowanie leków. Podczas leczenia należy monitorować zachowania chorego – pozwala to na wczesne wykrycie uzależnienia psychicznego.
