Artykuł
Kojarzenie Analgetyków Miejscowych z Systemowymi
20.05.2024
Związek pomiędzy oczekiwanym działaniem przeciwbólowym a postacią zażywanych leków oraz procesami farmakokinetycznymi, którym to przemianom podlegają leki, jest wielokrotnie bagatelizowany. Nawet najsilniejszy lek przeciwbólowy nie wywoła pożądanego efektu klinicznego bez sprawnie zachodzących przemian farmakokinetycznych, takich jak wchłanianie czy dystrybucja leku do miejsca działania, tzw. biofazy. Wpływ na tzw. biodostępność leku przyczynia się zarówno do poprawy skuteczności, jak i bezpieczeństwa terapii bólu. Trudno uwierzyć, że jest to możliwe dzięki przestrzeganiu prostych zasad dotyczących sposobu zażywania leków, np. na czczo czy po posiłku, wyboru odpowiedniej postaci leku, np. tabletki powlekanej, kapsułki, roztworu, jak również zachowania właściwego odstępu czasu zażywania leków. Okres półtrwania leku jest parametrem determinującym odstępy czasowe pomiędzy kolejnymi dawkami. Jest to szczególnie ważne w przypadku opioidów i bólu nowotworowego, gdyż zaniechanie kolejnej dawki lub podanie leku zbyt późno prowadzi do istotnego obniżenia stężenia leku w surowicy oraz nasilenia dolegliwości bólowych. Przestrzeganie sposobu dawkowania jest również ważne w przypadku NLPZ. Piroksykam na przykład powinien być stosowany tylko raz na dobę, lornoksykam 2 razy na dobę (2 × 8 mg) lub 16 mg w dawce jednorazowej, podczas gdy standardowe postacie diklofenaku, ibuprofenu czy ketoprofenu powinny być zażywane w zależności od preparatu dwa, trzy, a nawet cztery razy na dobę. Innym przykładem są preparaty o przedłużonym i kontrolowanym sposobie uwalniania leku (SR – slow release, MR – modified release). Z uwagi na długi czas uwalniania substancji czynnej leki te można stosować raz na dobę, np. diklofenak SR 100 czy kwas walproinowy w postaci granulatu o przedłużonym uwalnianiu, wykorzystywany w leczeniu bólu neuropatycznego lub leczeniu profilaktycznym migrenowych bólów głowy. Tabletek tego typu nie wolno dzielić, gdyż uszkodzenie specjalnej powłoki prowadzi do niekontrolowanego uwalniania leku, czego skutki są trudne do przewidzenia. W przypadku pacjentów karmionych przez sondę, leków SR czy MR nie wolno rozkruszać. Zdecydowanie korzystniejsze jest przejście na preparaty standardowe. W przypadku systemów transdermalnych obowiązuje również zasada przestrzegania czasu, po którym należy zmienić plaster, np. fentanyl co 72 godziny, a buprenorfinę co 96 godzin. Efekt przeciwbólowy leków podanych transdermalnie rozwija się w ciągu kilku lub kilkunastu godzin, z tego powodu ta postać leku nie nadaje się do leczenia bólu ostrego. W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia o ciężkim zatruciu fentanylem stosowanym w systemie transdermalnym po przypadkowej ekspozycji na słońce. Podwyższona temperatura (np. przebywanie na słońcu, sauna, koc elektryczny, termofor) zwiększa mikrokrążenie w obrębie skóry, zwiększając tym samym biodostępność leku. Wykazano, że ogrzanie plastrów fentanylu podczas pierwszych godzin po założeniu (np. słońce) zwiększa stężenie maksymalne leku prawie 3-krotnie.
Opioidowe leki przeciwbólowe są skuteczne w większości rodzajów bólu, ich efekt jest proporcjonalny do zastosowanej dawki.
Opioidowe leki przeciwbólowe mają również ciemne strony. Nieuwzględnienie tolerancji czy hiperalgezji występujących podczas ich stosowania może zaważyć na skuteczności terapii.
Paradoksalne zwiększenie natężenia bólu pomimo zwiększenia dawki opioidów.
W trakcie podawania opioidowych leków przeciwbólowych możemy napotkać wiele trudności wynikających z trzech reakcji, tzn. hiperalgezji opioidowej, tolerancji na opioidy oraz oporności niektórych rodzajów bólu na opioidy. W przypadku tolerancji zwiększenie dobowej dawki leku prowadzi zwykle do redukcji stopnia nasilenia dolegliwości bólowych, zjawisko zgoła odwrotne obserwowane jest w przypadku hiperalgezji. Hiperalgezja opioidowa, zwana bólem paradoksalnym, to zjawisko polegające na obniżeniu progu bólowego w trakcie stosowania opioidu. Podczas zwiększenia dawki regularnej skuteczność leku jest mniejsza lub lek działa tylko przez krótki czas. Mechanizmy leżące u podstaw hiperalgezji są złożone i prawdopodobnie nie dotyczą receptorów opioidowych. Jedną z najlepiej udokumentowanych teorii jest hiperalgezja jako wynik pobudzenia receptorów N-metylo-D-asparaginianowych (NMDA) w zakresie ośrodkowego układu nerwowego. Postępowanie farmakologiczne w przypadku hiperalgezji polega na zamianie na inny opioid ze szczególnym uwzględnieniem buprenorfiny, dołączeniu ketaminy (działa uzależniająco!) oraz siarczanu magnezu dożylnie (blokuje receptor NMDA), jak również łączeniu opioidów z ultraniskimi dawkami naloksonu. Przytoczone informacje nie wyczerpują problemu hiperalgezji, zwłaszcza w odniesieniu do trudnego i nie do końca poznanego problemu jej zapobiegania i leczenia.
W praktyce klinicznej wykorzystuje się możliwość łączenia różnych preparatów o odmiennych mechanizmach działania w celu złagodzenia bólu, a następnie poprawy funkcjonowania i jakości życia.
Pacjent z wieloletnią cukrzycą oraz urazem kręgosłupa na poziomie lędźwiowo-krzyżowym w wywiadzie. Od kilku miesięcy przewlekłe dolegliwości bólowe w zakresie dystalnych części obu stóp, którym towarzyszy ból korzeniowy z poziomu L5/S1. Objawy nasilają się w godzinach nocnych, istotnie ograniczając jakość życia chorego. W leczeniu stosowano diklofenak 2 × 75 mg, tramadol w połączeniu z paracetamolem bez zadowalającej poprawy klinicznej.
