Spontaniczny poród zdrowej kobiety jest wydarzeniem charakteryzującym się tak skomplikowanymi i tak doskonale skomponowanymi ze sobą procesami, że każda ingerencja będzie tylko umniejszać jego optymalny charakter. Jedyna rzecz, jakiej oczekuje się od osoby asystującej, to okazanie szacunku dla tego wzbudzającego zachwyt procesu, przez zastosowanie się do głównej zasady medycyny: po pierwsze nie szkodzić.

adw. dr Paweł Brzezicki

apl. adw. Agnieszka Tomaszewska

G. Kloosterman[1]

Indukcja porodu to próba wywołania regularnej czynności skurczowej macicy mającej ostatecznie doprowadzić do urodzenia dziecka. Wśród wskazań do zastosowania indukcji wymienia się:

• nadciśnienie indukowane ciążą/stan przedrzucawkowy, nadciśnienie przewlekłe,
• cukrzyca, przewlekłe schorzenia ciężarnej,
• zakażenie wewnątrzmaciczne,
• konflikt serologiczny,
• hipotrofia płodu,
• nieprawidłowe wyniki badań mogące sugerować zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne,
• obumarcie wewnątrzmaciczne donoszonego płodu w wywiadzie,
• wady rozwojowe płodu,
• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego,
• inne wskazania elektywne.[2]

Najczęstszą metodą farmakologicznej indukcji porodu jest podawanie oksytocyny. Niedopuszczalna jest indukcja bez wskazań medycznych.[3]

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), nie powinno się indukować porodów dla wygody. W żadnym rejonie geograficznym odsetek porodów indukowanych nie powinien przekraczać 10 proc.[4] Tymczasem w Polsce podczas prowadzonej w 2006 roku akcji „Rodzić po ludzku” aż 62 proc. respondentek wskazało, iż miało poród wywołany lub przyspieszony oksytocyną bądź poprzez amniocentezę.[5] W literaturze podaje się, że odsetek porodów indukowanych lub przyspieszanych oksytocyną w Polsce wynosi ponad 50 proc.[6] Nie inaczej jest również w innych państwach. WHO szacuje, że coraz więcej ciężarnych kobiet na świecie poddawanych jest indukcji porodów. W krajach rozwiniętych, według tej organizacji, ponad 25 proc. porodów w donoszonej ciąży rozpoczyna się przez zastosowanie indukcji, w krajach rozwijających się odsetek ten co do zasady jest niższy.[7] Oczywiście jest to pewne uśrednienie, bowiem obok wyników badań przeprowadzonych wśród Polek, przykładem nadużywania indukcji porodu mogą być Grecja, gdzie oksytocynę stosuje się u 80 proc. rodzących,[8] czy Stany Zjednoczone Ameryki, gdzie na przełomie lat 2011 i 2012 oksytocynę w celu wzmocnienia lub przyspieszenia akcji porodowej podano u 31 proc. rodzących, a indukcji porodu z zastosowaniem oksytocyny poddano ogółem 50 proc. rodzących.[9] Gdy uwzględnimy aktualne zalecenia WHO, a także przywołane statystyki, nasuwa się wniosek o zjawisku wykorzystania syntetycznej oksytocyny bez wskazań medycznych, w szczególności w celu dostosowania czasu przebiegu porodu, do potrzeb personelu.[10] Ułatwia to i usprawnia pracę personelowi medycznemu, organizację oddziału położniczego, choć zjawisko to nie zawsze jest zgodne z naturą porodu.

Podobnego zdania był Sąd Apelacyjny w Łodzi.[11] Jako sąd odwoławczy, za sądem pierwszej instancji, uznał on podanie rodzącej syntetycznej oksytocyny bez wskazań medycznych za błąd, którego efektem było okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego skutkujące niedowładem wiotkim kończyny górnej dziecka. Sąd wskazał, że użycie oksytocyny przy porodzie zawsze powinno być uzasadnione wskazaniami medycznymi, bowiem wiąże się ono potencjalnie z wieloma jej działaniami niepożądanymi. Wśród powikłań należy wymienić między innymi: bóle głowy, przyspieszenie akcji serca, arytmię serca, zaczerwienienie skóry, osłabienie, bóle brzucha, bóle klatki piersiowej, omdlenie, obniżenie lub podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, wzrost ryzyka krwotoków poporodowych, skurcz tężcowy mięśnia macicy, pęknięcie macicy, obrzęk płuc, żółtaczkę noworodka, trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego u noworodka, a także dystocję barkową czy nawet, przy przedawkowaniu oksytocyny, zamartwicę i śmierć płodu.[12] Przeprowadzone przez G. Raba i P. Baran badania na grupie 2198 położnic wykazały ponadto, iż zastosowanie oksytocyny zwiększa odsetek porodów zakończonych cięciem cesarskim, powoduje wzrost odsetka noworodków ocenianych w pierwszej minucie życia na 7 lub mniej punktów w skali Apgar, a także zwiększa odsetek noworodków hospitalizowanych o 48 godz. dłużej niż w przebiegu fizjologicznego porodu.[13]

Biegły sądowy (z tytułem naukowym profesora) jednoznacznie stwierdził, iż we wspomnianej sprawie wystąpił prawdopodobny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy podaniem oksytocyny a wystąpieniem u dziecka uszczerbku na zdrowiu w postaci porażenia splotu barkowego, co po uwzględnieniu przez sąd dowodu z opinii biegłego uzasadniało przyznanie zadośćuczynienia w kwocie 200 tys. zł i renty na zwiększone potrzeby na rzecz dziecka w miesięcznej kwocie 1626 zł, a także uznanie odpowiedzialności podmiotu leczniczego za szkody, które ujawnią się w przyszłości.

Biegły w tej sprawie podkreślił, że uszczerbek małoletniej został spowodowany wyborem niewłaściwego zastosowania kroplówki naskurczowej przy braku wskazań medycznych do jej włączenia. Tym samym, że działanie to nie było zgodne z zasadami sztuki lekarskiej. Sąd I instancji konkludował, że kalectwo dziecka zostało spowodowane przez lekceważenie obowiązków i przeciętnej staranności przy świadczeniu usług medycznych związanych z opieką nad ciężarną i prowadzeniem porodu oraz błędnych decyzji personelu podmiotu leczniczego opiekującego się poszkodowaną matką rodzącą.

Odnosząc się do powyższego przypadku zakończonego epilogiem sądowym należy wyjaśnić, iż przepisy prawa nie regulują zasad włączania kroplówki z oksytocyną. Prawodawca w pkt I.3 Standardów postępowania medycznego przy udzieleniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem[14] wskazał li tylko, iż ingerencja w naturalny proces ciąży i porodu wiąże się z uzasadnionym medycznie wskazaniem. Uzasadniona konieczność ingerencji w naturalny proces porodu wymaga zastosowania dodatkowych procedur wykraczających poza ww. standardy.

Zarówno aktualne regulacje prawne, w szczególności art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2015 r. poz. 464 ze zm.), w myśl którego lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością, jak i postanowienia Kodeksu Etyki Lekarskiej (art. 6) oraz codzienna praktyka medyczna wymagają udzielania świadczeń zdrowotnych w oparciu o wskazania aktualnej wiedzy medycznej.

W praktyce powstaje szereg wątpliwości związanych ze ścisłym zdefiniowaniem tego pojęcia. Podobnie problematyczne jest określenie źródeł, które powinny być uznawane za niepodważalną podstawę czerpania obowiązującej wiedzy medycznej. Przyjmuje się, iż aktualne wskazania wiedzy medycznej umieszczane są najczęściej w wytycznych, zaleceniach i schematach praktycznego postępowania, które to pojęcia mogą być stosowane zamiennie. Należy przez nie rozumieć procedury postępowania w danej dziedzinie medycyny, które obejmują wskazania co do postępowania diagnostycznego, wdrożenia i przebiegu postępowania leczniczego, w tym terapii profilaktycznej, oraz wskazania co do postępowania rehabilitacyjnego i przeprowadzania badań kontrolnych.[15] W tym miejscu należy powołać ugruntowany w orzecznictwie pogląd, iż lekarz – jako gwarant najwyższej dbałości oraz staranności o życie i zdrowie człowieka – jest zobowiązany do tego, by odwracać niebezpieczeństwo i zagrożenie dla tych dóbr. Gwarant ma bowiem obowiązek wdrożyć wszystkie działania, które w warunkach sytuacyjnych, w jakich działa, są według rekomendacji wynikających z aktualnego stanu wiedzy medycznej wymagane, jako dające szansę na wykluczenie, ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa „pierwotnego” – a nie tylko takie, które mogą do tego prowadzić w sposób pewny.[16] Nie ulega wątpliwości, iż nieprawidłowy sposób leczenia rozmijający się ze wskazaniami wiedzy i sztuki lekarskiej, przy pominięciu innych metod leczenia stanowi winę lekarza, a tym samym podmiotu leczniczego, w którym ów lekarz pracuje, w związku z art. 430 k.c.,[17] zaś w przypadku spraw karnych oznacza odpowiedzialność karną lekarza.

W przedmiocie stosowania oksytocyny istnieje szereg wytycznych, które powinny być uwzględniane w toku indukcji porodu z użyciem tego hormonu – jako przykład można wymienić zalecenia WHO, Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu,[18] posiłkowo wytyczne Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Clinical Practice Guideline nr 296.[19] Przy zastosowaniu aktualnej wiedzy medycznej istotne jest, by na czas i w sposób właściwy ocenić wskazania medyczne do indukcji porodu, z rozważeniem wszelkich przeciwwskazań, w sposób właściwy prowadzić indukcję (m.in. poprzez stały zapis KTG, ostrożne dawkowanie, dostosowane do częstości i siły skurczów), a także by cały przebieg był odzwierciedlony w dokumentacji medycznej.

Wielokrotnie na salach sądowych roztrząsa się temat stałego monitoringu kardiotokograficznego po włączeniu kroplówki naskurczowej zawierającej oksytocynę. Zgodnie z ww. wytycznymi, monitoring ten powinien być prowadzony stale.

Przykładem może być krakowska sprawa, w której sąd apelacyjny przyznał powodowi kwotę 600 tys. zł tytułem zadośćuczynienia oraz comiesięczną rentę wyrównawczą w kwocie 3800 zł. Biegły sądowy wykazał bowiem, iż brak zapisu kardiotokograficznego przy ciągłym osłuchiwaniu czynności serca płodu nie pozwalał lekarzowi należycie ocenić stanu płodu i ewentualnego zagrożenia, na skutek czego doszło do niedotlenienia płodu. Organizacja pracy personelu medycznego określona została jako niewłaściwa, a za zasadniczą nieprawidłowość biegły uznał brak ciągłego monitorowania KTG, pomimo wystąpienia bezwzględnych wskazań do jego wdrożenia.[20] Powyższy wyrok nie oznacza jednak uznania każdorazowej odpowiedzialności personelu medycznego, a tym samym podmiotu leczniczego, w przypadku braku wdrożenia przez lekarza monitorowania KTG przy indukcji porodu. Musi bowiem wystąpić związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy działaniem/zaniechaniem personelu medycznego a skutkiem, który nastąpił, bądź poprzez dowód prima facie należy wykazać wysokie prawdopodobieństwo istnienia tego związku - co jest istotne dla spraw cywilnych, zaś w sprawach karnych musi być udowodnione zawinienie lekarza.

Jako przykład można powołać sprawę zawisłą przed Sądem Okręgowym w Łodzi,[21] w której biegły sądowy stwierdził, iż co prawda rodząca powinna być poddana stałemu nadzorowi urządzeniem kardiotokograficznym (tymczasem badanie przeprowadzono zaledwie dwukrotnie w toku indukcji), jednakże pozostało to indyferentne dla rozwoju prenatalnego płodu, nie sprzyjało powstaniu uszczerbków na zdrowiu dziecka lub ujawnieniu się objawów istniejących już deficytów rozwojowych. W stanie faktycznym tej sprawy badanie KTG przeprowadzono po zakończeniu stosowania oksytocyny i nie wykazało ono wówczas jakichkolwiek nieprawidłowości. Odmiennie stan faktyczny byłby oceniony, gdyby ostatnie z badań KTG wykazało nieprawidłowości. Wówczas przedmiotem oceny biegłego byłoby ustalenie, czy do uszkodzenia płodu doszłoby, gdyby na czas wdrożono procedury zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Biegły musiałby się wypowiedzieć, czy szkoda nastąpiłaby, gdyby monitoring KTG był stale prowadzony.

W praktyce sądowej w sprawach medycznych istotne są również braki w dokumentacji medycznej. Należy w tym miejscu przywołać stanowisko sądu apelacyjnego, który orzekał w opisanej sprawie z dystocją barkową: braki w dokumentacji medycznej nie przemawiają na korzyść pozwanego, a wręcz świadczą o zawinionym zaniedbaniu personelu nawet na etapie sporządzania dokumentacji.

Podsumowując powyższe należy wskazać, iż każda sprawa w sądzie rozpoznawana jest in casu, a ocenie podlega procedura postępowania personelu medycznego, w szczególności z uwzględnieniem aktualnej wiedzy medycznej, która w chwili obecnej absolutnie nie dopuszcza możliwości stosowania syntetycznej oksytocyny w indukcji porodu bez wskazań medycznych. Lekarze powinni mieć na uwadze, iż zastosowanie oksytocyny bez wskazań medycznych, ale też odwrotnie – niezastosowanie oksytocyny pomimo wskazań - bądź nieprawidłowe postępowanie w toku indukcji mogą pociągać za sobą aż trzy rodzaje odpowiedzialności: cywilną, karną oraz zawodową.