dr n. med. Piotr Hydzik

PpD: Jak dochodzi do zatruć lekami przepisywanymi na receptę i dawkowanymi pod kontrolą?

Dr Piotr Hydzik: Najczęstsze przyczyny hospitalizacji to: zatrucia zamierzone, samobójcze, znacznie rzadziej zatrucia przypadkowe wskutek omyłkowego przyjęcia zbyt wysokiej dawki leku dotychczas stosowanego lub nieprzewidzianej interakcji leku z inną substancją chemiczną. Zatrucia samobójcze, będące efektem zaburzeń psychicznych stanowią poważny problem medyczny nie tylko w Polsce, lecz także w innych krajach europejskich. Dane Komisji Europejskiej wskazują na znaczne rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych, których częstość od lat 60. XX wieku stopniowo wzrasta, co pociąga za sobą nie tylko koszty medyczne, lecz także społeczne i ekonomiczne. Ocenia się że ok. 30 proc. populacji dorosłych mieszkańców Europy doświadcza zaburzeń zdrowia psychicznego, najczęściej lękowych i depresyjnych, które wymagają lub będą wymagać leczenia farmakologicznego. Znalazło to odzwierciedlenie w założeniach Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego na lata 2007-2015, w którym zapobieganie zaburzeniom psychicznym ujęto jako czwarty strategiczny cel zdrowotny (po chorobach sercowo-naczyniowych, nowotworowych i urazach). Biorąc powyższe dane pod uwagę, należy się liczyć ze wzrostem częstości prób samobójczych poprzez nadużycie leków stosowanych w psychiatrii.

PpD: Jakie grupy osób najczęściej sięgają po leki w celach suicydalnych?

P.H.: Najczęściej są to osoby dorosłe w wieku od 18. do 55. r.ż. leczone psychiatrycznie. Mamy tu do czynienia z szeroko pojętą psychopatologią, poczynając od zaburzeń nastroju, lękowych, schizopodobnych, kończąc na zaburzeniach odżywiania (anoreksja, bulimia). Pacjenci ci mają dostęp do leków psychotropowych, mogą tworzyć ich zapasy. Próbę samobójczą podejmują, kiedy następuje zaostrzenie choroby czy kryzysowa sytuacja życiowa. Duży odsetek stanowią też osoby uzależnione od leków, szczególnie benzodiazepin, oraz od alkoholu. W ich przypadku może dochodzić do zatruć mieszanych, wielolekowych albo alkoholowo-lekowych. Osoby uzależnione od alkoholu, zwłaszcza te w ciągu alkoholowym, sięgają po leki psychotropowe w celu zmniejszenia dyskomfortu w momencie pojawienia się objawów odstawiennych lub też nadużywają ich w momencie wystąpienia objawów ostrej intoksykacji alkoholowej. Kolejną grupą są młodzi ludzie, którzy nie leczą się psychiatrycznie, ale mają dostęp do leków, np. dzięki komuś z rodziny. Nadużywają ich w reakcji impulsywnej, pod wpływem silnego stresu lub negatywnych emocji. W ostatnim czasie obserwujemy nowe zjawisko sięgania przez osoby z zaburzeniami psychicznymi po tak zwane nowe substancje psychoaktywne, popularnie określane jako dopalacze. Zatrucia nimi, głównie syntetycznymi kanabinolami, indukują objawy psychotyczne, trudne do odróżnienia od objawów psychozy w przebiegu zaostrzenia np. schizofrenii paranoidalnej.

PpD: Jakich leków pacjenci nadużywają najczęściej?

P.H.: Uspokajająco-nasennych z grupy benzodiazepin. W następnej kolejności są leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, kwas walproinowy), leki przeciwdepresyjne (trójcykliczne, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny) i w końcu neuroleptyki (klasyczne i atypowe).

PpD: Jakie są etapy postępowania z takim chorym?

P.H.: Właściwe postępowanie należy wdrożyć jeszcze w warunkach przedszpitalnych. Podstawą procesu diagnostycznego jest przeprowadzenie wywiadu toksykologicznego (od pacjenta, rodziny, znajomych, świadków zdarzenia) z uwzględnieniem rodzaju leku, dawki oraz czasu jego nadużycia. Istotne są także informacje, na co pacjent jest leczony i jakie leki zażywa przewlekle, czy jest uzależniony od substancji psychoaktywnych (etanol, leki, narkotyki, dopalacze), także o możliwościach urazu.

Stosujemy regułę: w przypadku braku wiedzy na temat, czym pacjent jest zatruty, obserwuj, obserwuj i jeszcze raz obserwuj. Na większość zatruć nie posiadamy swoistej lub uniwersalnej odtrutki, której zastosowanie, zwłaszcza we wczesnym okresie zatrucia, przeciwdziałałoby jego rozwinięciu, a przy jego pełnym obrazie klinicznym zmniejszało jego ciężkość. Przykładem są właśnie zatrucia neuroleptykami oraz inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny, inhibitorami MAO, w których tylko prawidłowo prowadzone leczenie objawowe daje najlepsze rezultaty. Ze szczególną uwagą należy obserwować zmiany w zakresie podstawowych funkcji życiowych, jak czynność ośrodkowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Większość leków psychotropowych wykazuje działanie depresyjne na mózg, dlatego najczęściej obserwuje się zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie z niedrożnością ułożeniową, depresją ośrodka oddechowego i niewydolnością oddechową. Z tego powodu istotne jest w odpowiednim momencie zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, włącznie z intubacją i respiratoroterapią. Drugim elementem leczenia jest przeciwdziałanie hipotensji, spadkom ciśnienia tętniczego poprzez odpowiednią płynoterapię dożylną.

Po ustabilizowaniu stanu pacjenta dalszym krokiem jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych i toksykologicznych. Diagnostyka laboratoryjna powinna być ukierunkowana pod kątem ewentualnych zaburzeń elektrolitowych, metabolicznych, zaburzeń funkcji nerek i wątroby, uszkodzenia mięśni (CPK, mioglobinuria). Natomiast badania toksykologiczne pozwalają ocenić, jaki lek lub grupy leków pacjent zażył. Poza analizą jakościową możliwa jest analiza ilościowa i półilościowa (pomiar stężenia leku w krwi lub w moczu). W przypadku zatruć lekami trójcyklicznymi przeciwdepresyjnymi, karbamazepiną, kwasem walproinowym, fenobarbitalem czy też benzodiazepinami ma to znaczenie, gdyż od oznaczonego stężenia leku we krwi uzależnione jest bardziej swoiste postępowanie lecznicze polegające na podawaniu specyficznej odtrutki odwracającej działanie leku lub zmniejszającej jego toksyczność, podawaniu leków zwiększających eliminację toksyny z organizmu drogą nerkową czy też zastosowanie pozaustrojowej eliminacji. Neuroleptyki, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny oznaczamy jakościowo. Interpretacja takiego wyniku powinna odnosić się do stwierdzanych objawów zatrucia, gdyż u pacjentów leczonych przewlekle tymi lekami, a nie zatrutych, wynik takiego badania też będzie pozytywny. Po wyprowadzeniu z zatrucia pacjenci po próbie samobójczej wymagają oceny psychiatrycznej.

PpD: Zdania na temat płukania żołądka są podzielone.

P.H.: Ciągle pokutuje myślenie o konieczności tych zabiegów u każdego zatrutego pacjenta w celu usunięcia niewchłoniętych tabletek. Według rekomendacji wielu towarzystw toksykologicznych ma ono większy sens, jeżeli pacjent jest jeszcze bez objawów zatrucia, spożył potencjalnie zagrażającą zdrowiu lub życiu ilość leku i nie upłynęła więcej niż jedna godzina. Pamiętajmy, że osoba przytomna i świadoma powinna wyrazić zgodę na taką procedurę. Przeprowadzanie zabiegu płukania żołądka „na siłę”, zwłaszcza u pacjenta niewspółpracującego, mającego już objawy zatrucia, może zakończyć się powikłaniami. Co więcej, według obecnej wiedzy płukanie żołądka nie przekłada się na poprawę rokowania (zmniejszenie ciężkości i umieralności) z powodu ostrych zatruć lekami, dlatego w każdym przypadku zatrucia należy dokładnie rozważyć ewentualne korzyści i powikłania wynikające z zastosowania tej procedury. W zatruciach lekami psychotropowymi, poza przedawkowaniem kwasu walproinowego, nie mamy możliwości wykorzystania zabiegów pozaustrojowej eliminacji (hemodializa i hemoperfuzja) z uwagi na ich właściwości toksykokinetyczne. Natomiast hemodializa ma zastosowanie w leczeniu zatruć powikłanych rozwojem niewydolności nerek, np. w następstwie rabdomiolizy.

PpD: Omówmy skutki zatrucia lekami psychiatrycznymi.

P.H.: Objawy wczesne wynikają z bezpośredniego narządowego działania nadużytego leku, a czas ich trwania zależy m.in. od spożytej dawki i czasu biologicznego półtrwania danego leku. W przypadku leków psychiatrycznych jest on wyjściowo długi, a w przebiegu zatrucia może ulec istotnemu wydłużeniu z uwagi na translokacje leku do tkanek obwodowych. Każda grupa leków psychiatrycznych ma mniej lub bardziej typowe dla siebie objawy zatrucia wynikające z mechanizmu działania. W przypadku benzodiazepin oraz barbituranów przeważają objawy depresji ośrodkowego układu nerwowego oraz układu sercowo-naczyniowego. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne poza zaburzeniami świadomości cechuje kardiotoksyczne działanie z uwagi na właściwości cholinolityczne. Szeroka paleta objawów: zaburzenia ze strony OUN (sedacja, pobudzenie, pogotowie drgawkowe), zaburzenia nerwowo-mięśniowe, zaburzenia wegetatywne mogą pojawić się w przebiegu zatruć neuroleptykami oraz inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny.

Objawy późne są wynikiem uszkodzenia narządowego rzadko wynikającego z bezpośredniego działania leku, lecz z przewlekających się zaburzeń metabolicznych, elektrolitowych, niedociśnienia, uszkodzenia tkanek miękkich głównie mięśni w wyniku długotrwałego unieruchomienia, pogotowia drgawkowego, infekcji, upośledzenia funkcji nerek czy też wątroby. Z reguły pacjenci obciążeni internistycznie z wieloma przewlekłymi schorzeniami (miażdżyca układu sercowo-naczyniowego, przewlekła niewydolność krążenia, choroba obturacyjna płuc, przewlekła niewydolność nerek, wątroby) są grupą bardziej narażoną na późne powikłania zatruć lekami oraz zaostrzenie schorzeń współistniejących w przebiegu zatrucia. Powikłania te mogą się przyczynić do złego rokowania. W większości przypadków przebycie zatrucia lekami psychotropowymi nie powoduje trwałych uszkodzeń narządowych wymagających dalszego leczenia.

PpD: Jaka jest śmiertelność w przypadku zatruć lekami stosowanymi w psychiatrii?

P.H.: Śmiertelność ogólna na oddziałach toksykologicznych z powodu ostrych zatruć w Polsce waha się od 0,7 do 1,5 proc. I wynika głównie z zatruć etanolem i jego substytutami.

PpD: Jak lekarz psychiatra może zapobiegać zatruciom przypisywanymi przez siebie lekami lub je ograniczać?

P.H.: To jest bardzo trudne, ponieważ pacjent zgłasza się do lekarza specjalisty najczęściej co dwa, trzy miesiące i na ten czas przepisuje się leki. Lekarz nie ma wpływu na to, co chory zrobi z lekami; nie ma gwarancji ze strony pacjenta, czy będzie regularnie je stosował, czy też nie będzie krążył po innych lekarzach z prośbą o przepisanie kolejnych recept. Często dochodzi do zmiany terapii i w domu pozostają leki po poprzedniej. Wszystko to umożliwia praktycznie nieograniczony dostęp do dużej liczby leków, które zostają przez pacjenta wykorzystane w chwili zaostrzenia choroby psychicznej. Lekarz, ordynując pacjentowi większą partię leków, obdarza go zaufaniem, że będzie przyjmował je zgodnie z ich dawkowaniem, dzięki czemu dojdzie do remisji choroby.