Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

W aktualnym numerze publikujemy artykuł: „Chory z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek w stadium 3b i wyższym”. Postępowanie z takimi pacjentami polega przede wszystkim na optymalizacji wyrównania glikemii i na podawaniu inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę. Należą one do leków pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego i praktycznie większość chorych na cukrzycę otrzymuje je z powodu nadciśnienia tętniczego, niezależnie od występowania cukrzycowej choroby nerek.

Jaka jest więc rola nefrologa przy cukrzycowej chorobie nerek? Kilka lat temu środowiska nefrologiczne prowadziły intensywną kampanię pokazującą, jak wiele osób choruje na nerki. Tak intensywnie promowano wiedzę o chorobach nerek, w tym wszechobecne szacowanie GFR, że inni lekarze zaczęli przysyłać każdą osobę z GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m², czyli w stadium 3 przewlekłej choroby nerek, do nefrologa.

Postępowanie takie przeładowało poradnie nefrologiczne, ponieważ prawie co piąta osoba po 65. r.ż. ma GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m². Z czasem zorientowano się, że stadium 3 przewlekłej choroby nerek nie jest tak homogenne, jak pierwotnie sądzono. Występuje ono oprócz osób z chorobami nerek również u ludzi starszych, którzy nigdy na nerki nie chorowali. Żeby wyjść z tej trudnej sytuacji, postanowiono podzielić stadium 3 na 3a i 3b.

Stadium 3a występuje, gdy GFR wynosi 45-59 ml/min/1,73 m², a stadium 3b, gdy GFR wynosi 30-44 ml/min/1,73 m². Wykazano, że stadium 3b ma większy związek z chorobami nerek niż stadium 3a.

Publikowany w bieżącym numerze artykuł na temat przewlekłej choroby nerek cytuje zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nefrologicznego (ERA-EDTA), które właśnie dotyczą stadium 3b i wyższego. Może z tego wynikać, że chorego na cukrzycę powinniśmy wysłać do nefrologa, gdy GFR obniży się poniżej 45 ml/min/1,73 m². Tak też autorzy podsumowują swój artykuł. Ostatnio opublikowane brytyjskie zalecenia NICE posunęły się jeszcze dalej. Zalecają one, aby chorego na cukrzycę skierować do nefrologa dopiero, gdy GFR obniży się poniżej 30 ml/min/1,73 m², czyli w stadium 4 przewlekłej choroby nerek. Sugerują, że w opiece nad chorym w stadium 3b nie musi uczestniczyć nefrolog, chyba że pojawia się podejrzenie występowania jakiejś innej niecukrzycowej choroby nerek.

Idąc tym tokiem myślenia, nasuwa się pytanie, dlaczego nie wysłać chorego na cukrzycę do nefrologa dopiero w stadium 5, czyli w chwili gdy będzie on wymagał leczenia nerkozastępczego. Nie jest to dobre rozwiązanie, ponieważ z różnych analiz i obserwacji wynika, że zbyt późne posłanie chorego do nefrologa zwiększa śmiertelność chorych w chwili rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Opieka nefrologa już w stadium 4 przewlekłej choroby nerek zwiększa przeżycie tych chorych, którzy mogą być lepiej przygotowani do leczenia nerkozastępczego, również pod względem psychicznym. Obserwując regularnie chorego, nefrolog może lepiej dobrać moment kwalifikacji do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Zanim jednak chory osiągnie stadium 4 przewlekłej choroby nerek, powinien być pod kontrolą diabetologa, który przynajmniej raz w roku skontroluje jego czynność nerek. Kontrola ta powinna polegać na oznaczeniu przynajmniej raz w roku stężenia kreatyniny i szacowaniu GFR. Postępowanie takie oprócz wczesnego rozpoznania stadium 4 przewlekłej choroby nerek będzie również pomocne w korygowaniu leczenia cukrzycy typu 2 w zależności od czynności nerek.

Wraz z postępem cukrzycowej choroby nerek, czasami już w stadium 3a lub 3b, należy odstawić lub zmniejszyć dawkę wielu leków. Jeżeli już wspominamy leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2, to ostatnio opublikowano wyniki dwóch dużych badań, które wykazały, że zarówno liraglutyd, jak i empagliflozyna działają korzystnie na nerki. Wyniki tych badań są bardzo obiecujące. Zanim jednak pojawią się zalecenia do ich stosowania w cukrzycowej chorobie nerek, kolejne badania muszą potwierdzić to działanie.