dr hab. med. Szczepan Cofta

MT: Kaszel jest klasycznym objawem chorobowym, który stanowi jeden z najczęstszych powodów wizyt u lekarza pierwszego kontaktu. Jakie są najważniejsze przyczyny kaszlu?

Tabela 1. Główne przyczyny przewlekłego kaszlu.

Dr hab. Szczepan Cofta: Kaszel i oczyszczanie śluzowo-rzęskowe stanowią kluczowe mechanizmy obronne układu oddechowego, umożliwiające oczyszczanie dróg oddechowych z wydzieliny oraz zanieczyszczeń. Kaszel powstaje na skutek stymulacji zapalnej, mechanicznej, chemicznej i polega na nagłym, eksplozywnym wydechu następującym po zaczerpnięciu głębokiego wdechu. Kaszel jest jednym z pięciu kluczowych objawów, o które pytamy pacjenta jako pulmonolodzy, obok pytań o duszność, odpluwanie wydzieliny, krwioplucie oraz ból w klatce piersiowej. Określono, że ok. 10 proc. wizyt pacjentów u lekarzy na całym świecie właśnie związane jest z kaszlem. Kaszel ostry towarzyszy przede wszystkim infekcjom. Ale zapominanie o jego rzadszych przyczynach, takich jak astma oskrzelowa, obrzęk płuc, aspiracja ciała obcego, odma opłucnowa, zatorowość płucna, może być źródłem błędów. Przyczyn kaszlu przewlekłego jest co najmniej kilkadziesiąt (tab. 1). Przewlekle kaszle ok. 10 proc. dorosłej populacji. A na dodatek w co najmniej jednej czwartej przypadków możemy potwierdzić więcej niż jedną przyczynę przewlekłego kaszlu.

MT: W jaki sposób można sklasyfikować kaszel?

S.C.: Bardzo praktyczny jest podział na kaszel ostry, przewlekający się i przewlekły. Po trzech tygodniach trwania kaszlu zapala się żółte światełko: to już kaszel przewlekający się. Jeśli trwa powyżej ośmiu tygodni, zapala się czerwone światło – mówimy o kaszlu przewlekłym. Innym użytecznym podziałem jest rozróżnienie na produktywny i nieproduktywny. Produktywny – z odkrztuszaniem wydzieliny, np. w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, rozstrzeniach oskrzeli, mukowiscydozie. A nieproduktywny (suchy) – np. w astmie oskrzelowej, refluksie żołądkowo-przełykowym, chorobach śródmiąższowych płuc, polekowy.

MT: Jakie są możliwe powikłania kaszlu?

S.C.: Kaszel sam w sobie może być niezwykle męczący, a jego powikłania są nieraz bardzo poważne i dokuczliwe – może przeszkadzać w codziennej aktywności, w spokojnym śnie, przez co znacząco obniża jakość życia. Powikłania (patrz ramka) to cała gama problemów, od omdleń po złamania żeber i odmę opłucnową. U kobiet niezwykle przykrą dokuczliwością jest nietrzymanie moczu. Możliwość występowania powikłań należy szczególnie uwzględnić w przypadku kaszlu bardzo nasilonego i – mimo że hamowanie odruchu kaszlowego wymaga dużej ostrożności – to niekiedy jest konieczne. Bardzo skuteczne są opioidowe leki przeciwkaszlowe, np. kodeina.

MT: Jakie działania należy wykonać w zakresie diagnostyki kaszlu?

S.C.: Najczęstszą przyczyną kaszlu są infekcje układu oddechowego, tak więc u większości pacjentów z ostrymi objawami wystarczające jest zebranie wywiadu oraz badanie przedmiotowe. Starannie przeprowadzone badanie pozwala na ustalenie, czy przypadek wymaga dalszej diagnostyki. Gdy lekarz ma wątpliwości związane z oceną podejrzewanej infekcji układu oddechowego, winien rozszerzyć diagnostykę o badania obrazowe i laboratoryjne.

Podczas gdy kaszel przewlekający się wymaga odpowiedniej czujności lekarskiej, w przypadku kaszlu przewlekłego niezbędne staje się określenie jego przyczyny. Standardem postępowania powinno być wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej tylno-przedniego i bocznego, często badania spirometrycznego z testem odwracalności skurczu oskrzeli w przypadku podejrzenia astmy bądź nadwrażliwości oskrzeli. Istotną rolę w wyjaśnieniu przyczyn kaszlu odgrywać może badanie laryngologiczne, zwłaszcza przy współistnieniu zmian głosu. Zasadniczo kaszel przewlekły o nieustalonej etiologii jest wskazaniem do wykonania badania bronchoskopowego. W diagnostyce istotną rolę odgrywają badania bakteriologiczne, potwierdzające bądź wykluczające tło infekcyjne.

Kaszel pojawiający się w godzinach rannych związany może być z przewlekłym zapaleniem oskrzeli bądź przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Występujący sezonowo bądź w nocy czy nad ranem nakazuje myśleć o astmie. Pojawianie się dużej ilości wydzieliny charakterystyczne jest dla rozstrzeni oskrzeli. Kaszel po przybraniu pozycji poziomej, np. przy udaniu się na odpoczynek nocny, sugeruje rozważanie jako przyczyny niewydolności serca bądź refluksu żołądkowo-przełykowego. W diagnostyce bierze się pod uwagę częstość poszczególnych przyczyn kaszlu przewlekłego. Do częstych należą: przewlekłe zapalenie oskrzeli, przewlekła obturacyjna choroba płuc, zespół kaszlowy górnych dróg oddechowych (obejmuje zapalenie nosa i gardła, zatok przynosowych, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła), astma (w tym wariant kaszlowy astmy), refluks żołądkowo-przełykowy, niewydolność krążenia, działanie niepożądane leków, np. inhibitorów konwertazy angiotensyny. Wśród rzadszych, ale bardzo istotnych przyczyn należy wymienić: nowotwory, gruźlicę, choroby śródmiąższowe płuc, choroby jamy opłucnowej (płyn, nowotwór, pourazowe), ciało obce w drogach oddechowych, mukowiscydozę, rozstrzenie oskrzeli, ciało obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym czy wreszcie choroby układu krążenia (tętniak aorty). Warto wspomnieć o kaszlu idiopatycznym, który stanowi 12-18 proc. przypadków trudnego w diagnostyce kaszlu.

MT: Jak leczymy kaszel ostry?

S.C.: Postępowanie lecznicze wynika z rozeznanej przyczyny kaszlu. W przypadku podejrzenia infekcji bakteryjnej rozważa się włączenie antybiotyków. W astmie stosuje się przede wszystkim leki rozszerzające oskrzela, kortykosteroidy wziewne, a – jeśli nie przynoszą skutku – także systemowe w możliwie krótkim czasie stosowania. Postępowanie uzależnione jest również od charakteru kaszlu. W produktywnym stosuje się leki wykrztuśne i mukolityczne, wspomagające usuwanie wydzieliny oskrzelowej. Zmniejszają one lepkość śluzu i zwiększają jego wydzielanie. W przypadku suchego i męczącego można zastosować tłumiące odruch kaszlowy leki przeciwkaszlowe, w miarę możliwości przez krótki czas.

MT: Jaką strategię terapeutyczną należy przyjąć w przypadku kaszlu przewlekłego?

S.C.: Zależy ona od jego przyczyny. W przypadku kaszlu związanego z refluksem żołądkowo-przełykowym istotna jest zmiana stylu życia (spadek masy ciała, rzucenie palenia, niespożywanie posiłków poniżej dwóch godzin przed snem, redukcja spożywania alkoholu); w terapii stosuje się inhibitory pompy protonowej przez co najmniej miesiąc. U palacza pierwszym wyzwaniem będzie zaprzestanie palenia papierosów. W kaszlu mającym związek z niewydolnością serca istotna jest intensyfikacja leczenia diuretycznego. W przewlekającym się suchym kaszlu związanym z przebytą infekcją usprawiedliwione jest zastosowanie niewielkiej dawki kortykosteroidów wziewnych przez 10-14 dni. Jednym z błędów mogących skutkować niepowodzeniem terapii jest nieuwzględnianie możliwości występowania kilku przyczyn kaszlu jednocześnie.

Istotna jest współpraca pulmonologa z laryngologiem, który musi potwierdzić eliminację przyczyn laryngologicznych. Pacjenci z przewlekłym kaszlem wymagają często dużej cierpliwości, krążą – bez wyraźnego postępu w leczeniu – między lekarzami. Nieraz niezbędna okazuje się weryfikacja bronchoskopowa. O takiej możliwości i konieczności nie powinniśmy zapominać. Przy braku możliwości określenia przyczyn kaszlu po przeprowadzeniu wszystkich dostępnych badań dodatkowych i wykluczeniu ewidentnych cech patologii można podjąć próbę stosowania przez okres 10-14 dni kortykosteroidoterapii wziewnej do zahamowania kaszlu związanego z nadwrażliwością oskrzeli, względnie wariantu kaszlowego astmy oskrzelowej. Natężony, suchy, nieproduktywny kaszel przewlekły jest wskazaniem do przejściowego zastosowania leków przeciwkaszlowych.

MT: Kiedy lekarz pierwszego kontaktu powinien skierować pacjenta z kaszlem do pulmonologa?

S.C.: Każda wątpliwość odnośnie do etiologii kaszlu i trafności decyzji terapeutycznych sugeruje konieczność pogłębienia diagnostyki. Kaszel przewlekły, nieskutecznie leczony jest jednym z ważniejszych wskazań wysłania pacjenta do pulmonologa. Ten objaw mimo powszechności jego występowania może być prawdziwym wyzwaniem diagnostyczno-terapeutycznym i nie powinien być nigdy lekceważony.

MT: Jakie są objawy alarmowe związane z kaszlem wskazujące na potrzebę pilnej hospitalizacji?

S.C.: Najbardziej niepokojącym objawem jest obecność kaszlu z jednoczesnym pojawieniem się krwioplucia. Suchy kaszel z towarzyszącym krwiopluciem może być objawem zatorowości płucnej, stanem zagrożenia życia. Do innych objawów należą silna duszność (często występująca nagle), silny ból w klatce piersiowej, mogący się nasilać przy wdechu i przyśpieszona akcja serca. W przypadku podejrzenia zatorowości niezbędne jest niezwłoczne wykonanie badań obrazowych, które pozwolą na zlokalizowanie skrzeplin w tętnicy płucnej i jej rozgałęzieniach.

MT: Kiedy należy podejrzewać tło nowotworowe?

S.C.: Każde pojawienie się czy zmiana charakteru kaszlu, np. z produktywnego na suchy u palacza, to konieczność wykluczenia procesu rozrostowego. Kluczowe jest oczywiście wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej w dwóch projekcjach. Właśnie to badanie jest kluczem do szybkiej i skutecznej diagnostyki. Wprowadza się, choć mają ograniczone znaczenie, programy profilaktyczne z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej klatki piersiowej.

MT: Które informacje związane z diagnostyką i leczeniem kaszlu uznałby pan za kluczowe w praktyce lekarskiej?

S.C.: Choć najczęstszą przyczyną ostrego kaszlu są infekcje układu oddechowego, nie należy zapominać o innych przyczynach. Może chodzić o astmę, obrzęk płuc, aspirację ciała obcego, odmę opłucnową, a nawet zatorowość płucną. Po drugie, trzeba pamiętać, że każdy kaszel przewlekły wymaga ustalenia jego etiologii. Zasadą jest postępowanie przyczynowe. Ponadto należy wykluczyć gruźlicę i raka płuc jako przyczynę przewlekłego kaszlu. Środki przeciwkaszlowe stosuje się w przypadku suchego męczącego kaszlu jedynie po starannym rozważeniu korzyści i ryzyka, w miarę możliwości przez krótki czas.