Dr n. med. Maciej Pastuszczak

Obecność przerzutów nowotworów narządów wewnętrznych do skóry świadczy zwykle o zaawansowanej chorobie nowotworowej. Zmiany skórne są jednak bardziej dostępne w badaniu fizykalnym i łatwiej można je poddać biopsji oraz badaniu histologicznemu. Przypuszczalnie dlatego aż w 30 proc. przypadków diagnoza przerzutów do skóry wyprzedza rozpoznanie nowotworu narządu wewnętrznego.[1] Wymaga to jednak od dermatologów dużej czujności diagnostycznej i wiedzy na temat epidemiologii oraz obrazu klinicznego przerzutów do skóry.

Przypadek 1

67-letnia chora została przyjęta w trybie pilnym na oddział internistyczny z powodu nasilonej duszności. Dwa miesiące przed hospitalizacją rozpoznano u pacjentki raka migdałka podniebiennego z obecnością licznych przerzutów odległych do wątroby, płuc i kości. Pacjentkę zdyskwalifikowano z leczenia onkologicznego i skierowano do opieki hospicyjnej. W badaniu dermatologicznym stwierdzono bardzo liczne zmiany o typie guzków zlokalizowane w części proksymalnej obu ud (ryc. 1a,b). Pacjentka w trzeciej dobie hospitalizacji zmarła na skutek niewydolności oddechowej. W badaniu histologicznym guzka skóry stwierdzono nacieki skóry złożone z niskozróżnicowanych komórek nowotworowych, wykazujących immunofenotyp: AE1+AE3+CK7-CK20-CK5-. W kontekście danych klinicznych można było uznać zmiany na skórze za przerzuty raka płaskonabłonkowego migdałka.

Ryc. 1a, 1b. Liczne guzki na skórze ud będące przerzutami do skóry raka migdałka.

Przypadek 2

86-letnia pacjentka została skierowana do przyklinicznej poradni dermatologicznej w celu diagnozy i leczenia zmiany o typie guza w obrębie skóry lewego dołu pachowego. Z wywiadu wynikało, że zmiana pojawiła się ok. sześciu miesięcy przed zgłoszeniem się do kliniki. Pacjentka była leczona bez efektu przez trzech dermatologów w rejonowych poradniach dermatologicznych za pomocą preparatów miejscowych (m.in. zasypki z borem, klotrymazolu, betametazonu, pudru płynnego z nystatyną, erytromycyny). Zmiana w ciągu pół roku, mimo leczenia, czterokrotnie zwiększyła swoje wymiary. W dniu konsultacji w klinice stwierdzono guz o największym wymiarze do 4 cm w obrębie skóry lewego dołu pachowego. Powierzchnia zmiany była owrzodziała i przy nieznacznym dotyku krwawiła. Skórę w okolicy zmiany otaczały zmiany chorobowe, o charakterze rumieniowo-naciekowym. (ryc. 2) Ze zmiany pobrano niezwłocznie biopsję w celu badania histologicznego, które ujawniło nacieki niskozróżnicowanych komórek w obrębie skóry właściwej. W badaniu immunohistochemicznym stwierdzono komórki o immunofenotypie: AE1+AE3+CK7+CK20-TTF-GCDFP15+, co sugerowało, że komórki mogą być przerzutem do skóry raka sutka. Diagnostyka onkologiczna ujawniła obecność guza w lewej piersi. Pacjentka została przekazana do ośrodka onkologicznego, gdzie poddano ją operacji oraz następczej radio- i chemioterapii. Zmarła rok później.

Ryc. 2. Owrzodziały guz na skórze dołu pachowego lewego będący przerzutem do skóry raka piersi.

Epidemiologia

Częstość występowania przerzutów nowotworów narządów wewnętrznych do skóry waha się między 0,7 a 9 proc. Najczęściej przerzutującym do skóry nowotworem u kobiet jest rak piersi, a u mężczyzn rak płuca. Drugim co do częstości u obu płci jest gruczolakorak przewodu pokarmowego.

Najczęstszą lokalizacją przerzutów do skóry u kobiet jest przednia powierzchnia klatki piersiowej i skóra brzucha, a u mężczyzn skóra głowy i szyi. Najrzadziej stwierdza się przerzuty do skóry zlokalizowane na kończynach dolnych.[2] Nierzadko poszczególne nowotwory narządów wewnętrznych mają predylekcję do przerzutów w określone obszary skóry. Wiedza na ten temat pozwala na zawężenie poszukiwań ogniska pierwotnego do konkretnego narządu.

Przerzuty do skóry raka piersi szczególnie często lokalizują się w obszarze głowy, szyi i klatki piersiowej. Rak płaskonabłonkowy zlokalizowany w obszarze błony śluzowej jamy ustnej przerzutuje do skóry twarzy i szyi. Z kolei skórne przerzuty nowotworów przewodu pokarmowego występują najczęściej na skórze brzucha.[3,4] W tabeli 1 zestawiono nowotwory narządów wewnętrznych z najczęściej występującą w ich przebiegu lokalizacją przerzutów do skóry.

Tabela 1. Nowotwory narządów wewnętrznych i najczęściej występująca w ich przebiegu lokalizacja przerzutów do skóry

Obraz kliniczny

W większości przypadków przerzuty do skóry występują pod postacią pojedynczego, szybko rosnącego guzka o spoistej konsystencji. W bardziej zaawansowanej chorobie nowotworowej, z rozsiewem narządowym, typowo obserwuje się z kolei mnogie guzki na skórze. Zmiany zazwyczaj są w kolorze skóry. Natomiast rak nerki i tarczycy charakteryzują się bogatym unaczynieniem. Stąd przerzuty tych nowotworów do skóry mają częściej kolor czerwony lub fioletowy. Rzadsze manifestacje przerzutów do skóry obejmują wykwity o charakterze:

• grudkowo-pęcherzykowym,
• grudkowo-złuszczającym,
• blaszkowatym.

Najczęściej przerzuty do skóry nie powodują dolegliwości. W nielicznych przypadkach mogą być swędzące lub bolesne.[4]

Przerzuty nowotworowe zlokalizowane w obrębie skóry pępka

Mają zwykle charakter kilku guzków o wrzodziejącej powierzchni. W literaturze powszechnie określa się je jako guzki siostry Mary Joseph od imienia i nazwiska pielęgniarki, która jako pierwsza zauważyła, że pacjenci z nowotworami w jamie brzusznej lub miednicy mają guz w okolicy pępka. Najczęstszym źródłem tego typu przerzutów są: rak żołądka, trzustki, jajnika i nowotwory układu moczowo-płciowego. Mechanizm powstawania guzków siostry Mary Joseph tłumaczy się najczęściej szerzeniem się choroby nowotworowej przez ciągłość z nacieczonej otrzewnej.[5]

Przerzuty raka piersi do powierzchownych naczyń limfatycznych skóry

Charakteryzują się występowaniem zmiany rumieniowo-naciekowej, często określanej jako rak zapalny lub różopodobny. Komórki nowotworowe upośledzają krążenie w naczyniach krwionośnych, co skutkuje obrzękiem skóry i akcentacją ujść mieszków włosowych dającą obraz tzw. skórki pomarańczowej (fr. peau d’orange). Ze względu na znaczne zaczerwienienie i ucieplenie skóry, często mylnie stawiana jest diagnoza róży. Pamiętać zatem warto, że niewystępowanie gorączki i leukocytozy oraz brak odpowiedzi na leczenie antybiotykiem powinny zachęcać do weryfikacji rozpoznania.[6]

Łysienie nowotworowe

Jest konsekwencją utraty włosów na skutek nacieku skóry owłosionej głowy przez komórki nowotworowe. Najczęstszą manifestacją kliniczną jest pojedyncza zmiana naciekowa (o typie blaszki) w kolorze różowym, niebieskim lub fioletowym, w obszarze której dochodzi do wyłysienia. Przypuszcza się, że komórki nowotworowe w mechanizmie indukcji stanu zapalnego w skórze doprowadzają do uszkodzenia mieszków włosowych, czego konsekwencją jest utrata włosów. Zmiany tego typu wymagają różnicowania przede wszystkim z łysieniem plackowatym oraz zmianami w przebiegu ogniskowej postaci tocznia rumieniowatego (ang. discoid lupus erythematosus, DLE).[7]

Choroba Pageta brodawki sutkowej

Charakteryzuje się występowaniem zmiany rumieniowo-naciekowej, której może towarzyszyć złuszczanie. W istocie jest naciek naskórka brodawki sutkowej przez komórki śródprzewodowego raka piersi. Zmiany najczęściej występują jednostronnie i zwłaszcza w początkowym okresie mogą być mylnie rozpoznawane jako alergiczne kontaktowe zapalenie skóry lub wyprysk z podrażnienia.[6]

Przerzuty do skóry palców dłoni

Najczęściej występują w przebiegu raka wątrobowokomórkowego. Mogą one lokalizować się podpaznokciowo i sprawiać znaczne dolegliwości bólowe. Wówczas w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne nowotwory typowe dla tej okolicy, np. kłębczaka (glomangioma). Zmiany rzadziej zlokalizowane są w skórze nad stawami międzypaliczkowymi. Manifestują się wówczas zaczerwienieniem i obrzękiem oraz ograniczeniem ruchomości w stawach. Nierzadko tego typu dolegliwości diagnozowane są jako stan zapalny skóry i tkanki podskórnej w przebiegu różycy.[8]

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania przerzutów do skóry jest badanie mikroskopowe fragmentu zmiany lub jej całości. Standardowe barwienie rzadko umożliwia odpowiedź na pytanie, z jakiego narządu przerzuty pochodzą. Zwykle możliwe jest jedynie ustalenie, czy mamy do czynienia z:

• gruczolakorakiem,
• rakiem płaskonabłonkowym,
• nowotworem niskozróżnicowanym.

Dlatego w większości przypadków konieczne są dodatkowe badania immunohistochemiczne pozwalające na ustalenie pochodzenia narządowego komórek. Na rycinie 3 przedstawiono algorytm diagnostyczny przerzutów do skóry z zastosowaniem metod immunohistochemicznych.[9]

Ryc. 3. Algorytm diagnostyczny przerzutów do skóry z zastosowaniem metod immunohistochemicznych.

W pierwszej kolejności dobór markerów powinien umożliwić rozróżnienie pomiędzy chłoniakiem, czerniakiem, rakiem a mięsakami. W przypadku stwierdzenia ekspresji na komórkach nowotworowych pancytokeratyn (AE1 i AE3) konieczne jest barwienie na obecność cytokeratyny 7 i 20 (CK7 i CK20). Analiza ekspresji tych cytokeratyn na powierzchni komórek nowotworowych umożliwia ustalenie pochodzenia przerzutu.[9]

Rokowanie

Jak wcześniej wspomniano, obecność przerzutów do skóry jest wykładnikiem zaawansowania procesu nowotworowego. Tylko w nieco ponad 6 proc. przypadków przerzuty do skóry obecne są przy braku innych przerzutów narządowych. Szacuje się, że po rozpoznaniu przerzutów do skóry w ciągu sześciu miesięcy umiera ponad 50 proc. chorych. Nieco lepszą przeżywalność obserwuje się, jeśli do skóry przerzutuje rak piersi.[4]

Podsumowanie

Niemal każdy nowotwór wywodzący się z narządów wewnętrznych może przerzutować do skóry. W ok. 1/3 przypadków diagnoza przerzutów do skóry wyprzedza rozpoznanie nowotworu narządowego. Z tego powodu dermatolodzy powinni wykazać się szczególną czujnością diagnostyczną, zwłaszcza w odniesieniu do szybko rosnących, pojedynczych zmian o charakterze guzków występujących na skórze. Usunięcie lub wykonanie biopsji tego rodzaju zmiany wraz z wnikliwym i specjalistycznym badaniem histopatologicznym może ukierunkować dalszą diagnostykę, umożliwić szybsze podjęcie leczenia i zwiększyć szanse na istotne wydłużenie życia chorego.