Stan faktyczny i postępowanie przed sądami lekarskimi

Znana piosenkarka Justyna K. została przywieziona do szpitala w obecności ojca. Już w karetce dowiedzieli się od ratownika, że to zawał.

Pacjentkę miał operować jej dobry znajomy, kardiolog Jacek M. Zanim trafiła na salę operacyjną, mieli chwilę na krótką rozmowę, przy której obecny był ojciec pani Justyny.

Pomimo uspokajających słów doktora, rozmowa dotyczyła też ewentualnych skutków negatywnego rozwoju sytuacji, w tym śmierci pacjentki.

Reporterzy znanej telewizji „złapali” lekarza zaraz po wyjściu z sali operacyjnej. Musiał wrócić na oddział w sprawie innego pacjenta. Poprosili go o informacje dotyczące operowanej właśnie pacjentki. Doktor zapewnił, że operacja powiodła się, a stan chorej jest stabilny. W następnych dniach nie zajmował się nią bezpośrednio.

Dziennikarze w kilka dni po operacji ponownie odwiedzili doktora, w godzinach popołudniowych, kiedy ten skończył dyżur. W trakcie rozmowy przed kamerą poinformowali go, że pacjentka wskutek nieprzewidzianych powikłań zmarła. Zabrzmiało to jak publiczne oskarżenie. Broniąc się, roztrzęsiony lekarz wyjawił kilka faktów dotyczących stanu zdrowia pacjentki przed operacją. Poza tym wyrażał się o zmarłej z dużym szacunkiem.

Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej w K. wszczął wobec dr. Jacka M. z urzędu postępowanie wyjaśniające wobec podejrzenia naruszania tajemnicy lekarskiej. Wskutek tego postępowania sformułowano wobec doktora wniosek o ukaranie.

Już w postępowaniu przed okręgowym sądem lekarskim ojciec zmarłej pacjentki Justyny K. zeznał, że w tym wąskim gronie trzech osób, to jest między doktorem, Justyną i nim, odbyła się rozmowa na temat kontaktów z mediami i informowania o przebiegu choroby. Justyna nie życzyła sobie, aby za jej życia jakiekolwiek informacje zostały ujawnione. Natomiast w trakcie tej rozmowy wyraziła zdanie, że „gdyby stało się najgorsze, to będzie jej już wszystko jedno”.

Co więcej, rozmówcy zgodzili się, że warto jej przykład wykorzystać dla celów edukacyjnych. Osoby rozmawiające dobrze się znały, zatem nie czuły potrzeby formalizowania tych ustaleń w formie pisemnej. Lekarz wskazywał również, że okoliczności dotyczące pobytu Justyny K. w szpitalu podane zostały szeroko w mediach. Ujawnione okoliczności dotyczyły natomiast typowych objawów choroby oraz przyczyn śmierci w takich przypadkach.

W dokumentacji medycznej zmarłej Justyny K. znalazło się również oświadczenie jej przyjaciela Adama K., że sprzeciwia się on ewentualnemu zwolnieniu z tajemnicy dr. Jacka M. O relacjach między pacjentką a Adamem K. można było się dowiedzieć z prasy bulwarowej, w której od około dwóch miesięcy przed śmiercią pojawiały się teksty o początkach ich relacji uczuciowej.

Okręgowy sąd lekarski, a następnie Naczelny Sąd Lekarski, uznali dr. Jacka M. za winnego naruszenia tajemnicy lekarskiej. W uzasadnieniu wskazywali, że:

1) nie udowodnił, że pacjentka zwolniła go z tajemnicy na wypadek swojej śmierci,

2) nie dopełnił również obowiązku poinformowania pacjentki o niekorzystnych skutkach zwolnienia z tajemnicy lekarskiej.

Unormowania KEL i regulacje ustawowe

Tajemnica lekarska w KEL

Zgodnie z art. 23 Kodeksu Etyki Lekarskiej: „Lekarz ma obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej. Tajemnicą są objęte wiadomości o pacjencie i jego otoczeniu uzyskane przez lekarza w związku z wykonywanymi czynnościami zawodowymi. Śmierć chorego nie zwalnia od obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej”.

W myśl z kolei art. 25 w tiret pierwszym KEL zwolnienie z zachowania tajemnicy lekarskiej może nastąpić, gdy pacjent wyrazi na to zgodę.

Tajemnica lekarska w ustawie o zawodzie lekarza

Z kolei przepis art. 40 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza stanowi, że lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu.

Wskazać tu należy na wyłączenie stosowania ust. 1 zawartego w ust. 2 pkt 4 tegoż artykułu, mianowicie gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, po uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia.

Ponadto również art. 40 w ust. 3 potwierdza, że lekarz, z zastrzeżeniem sytuacji, o których mowa w ust. 2 pkt 1-5, jest związany tajemnicą również po śmierci pacjenta.

W przepisie tym ustawą z dnia 10 czerwca 2016 roku o zmianie ustawy - Kodeks postępowania karnego, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2016 r. poz. 1070) wprowadzono zdanie drugie w brzmieniu: „W sytuacji, o której mowa w ust. 2 pkt 4, zakres ujawnienia tajemnicy może określić pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy”.

Nowelą tą wprowadzono również nowe unormowanie dotyczące wyrażenia zgody przez osobę bliską w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta na ujawnienie tajemnicy lekarskiej po śmierci pacjenta.

Jednak zwolnienia z tajemnicy lekarskiej, o którym mowa wyżej, nie stosuje się, jeśli ujawnieniu tajemnicy sprzeciwi się inna osoba bliska.

W razie zwolnienia z tajemnicy lekarskiej, ujawnienie jej może w myśl ust. 2a art. 40 ustawy o zawodzie lekarza nastąpić wyłącznie w niezbędnym zakresie.

Tajemnica lekarska w ustawie o prawach pacjenta

Tajemnica lekarska została uregulowana również w przepisach ustawy o prawach pacjenta.

Mianowicie stosownie do treści art. 13 ustawy o prawach pacjenta pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielające mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego.

Zgodnie z art. 14 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta w celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 13, osoby wykonujące zawód medyczny są obowiązane zachować w tajemnicy informacje związane z pacjentem, w szczególności ze stanem zdrowia pacjenta.

Pacjent jako dysponent tajemnicy lekarskiej może wyrazić zgodę na jej ujawnienie (art. 14 ust. 2 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta).

Kolejne przepisy regulują kwestię dotyczącą zwolnienia i sprzeciwu wobec zwolnienia przez osobę bliską identycznie, jak to zostało unormowane w ustawie o zawodzie lekarza, o czym była mowa wyżej.

Tajemnica lekarska w Kodeksie karnym

Jedynie dla porządku należy w tym miejscu wskazać na unormowanie odpowiedzialności karnej za naruszenie obowiązku tajemnicy lekarskiej.

Otóż w myśl art. 266 § 1 k.k. kto, wbrew przepisom ustawy lub przyjętemu na siebie zobowiązaniu, ujawnia lub wykorzystuje informację, z którą zapoznał się w związku z pełnioną funkcją, wykonywaną pracą, działalnością publiczną, społeczną, gospodarczą lub naukową, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat dwóch.

Ściganie tego przestępstwa następuje na wniosek pokrzywdzonego.

„Przestępstwo z art. 266 § 1 Kodeksu karnego jest przestępstwem umyślnym, co oznacza – w myśl art. 9 § 1 Kodeksu karnego – że lekarz musi mieć zamiar bezpośredni albo ewentualny dokonania tego czynu zabronionego. Zamiar bezpośredni zachodzi wtedy, gdy lekarz świadomie i celowo przekazuje informacje o pacjencie, które winien zachować w tajemnicy. Z zamiarem ewentualnym natomiast mamy do czynienia wówczas, gdy lekarz zdaje sobie sprawę z tego, że jego zachowanie może doprowadzić do ujawnienia informacji i na to się godzi.” (Liszewska A. Odpowiedzialność karna za naruszenie tajemnicy lekarskiej, wyd. ABC, SIP LEX).

Oczywiście naruszenie prawa pacjenta do informacji poprzez ujawnienie wbrew przepisom tajemnicy lekarskiej rodzić może również odpowiedzialność cywilną.

Osoba bliska

Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta osoba bliska to: małżonek, krewni lub powinowaci do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta.

Definicja ta w świetle dzisiejszych relacji społecznych nie powinna się ostać. Niemniej obecnie stanowi definicję legalną, a zatem przykładowo brat pacjenta, o ile nie zostanie uprzednio przez niego wskazany, nie jest w rozumieniu tej definicji osobą bliską (jest bowiem krewnym drugiego stopnia w linii bocznej).

Co do rozumienia zwrotu „osoba pozostająca we wspólnym pożyciu” ciekawą wykładnię przeprowadził Sąd Najwyższy w uchwale siedmiu sędziów z dnia 25 lutego 2016 roku (I KZP 20/15), wskazując, że określa on „osobę, która pozostaje z inną osobą w takiej relacji faktycznej, w której pomiędzy nimi istnieją jednocześnie więzi duchowe (emocjonalne), fizyczne oraz gospodarcze (wspólne gospodarstwo domowe). Ustalenie istnienia takiej relacji, tj. „pozostawania we wspólnym pożyciu”, jest możliwe także wtedy, gdy brak określonego rodzaju więzi jest obiektywnie usprawiedliwiony. Odmienność płci osób pozostających w takiej relacji nie jest warunkiem uznania ich za pozostających we wspólnym pożyciu (…)”.

Analiza ta została dokonana na tle art. 115 § 11 k.k., ale z pewnością jest pomocna również przy wykładni przepisu art. 3 ustawy o prawach pacjenta.

Dodatkowo w katalogu osób bliskich ustawodawca uwzględnił właściwie dowolną osobę (zakładamy, że chodzi o osobę fizyczną, pełnoletnią i nieubezwłasnowolnioną), która zostaje wskazana przez pacjenta. Dotyczyć to oczywiście będzie przypadków, kiedy jest to możliwe.

ANALIZA PRAWNA

W przedstawionym stanie faktycznym orzeczenia sądów lekarskich budzą wątpliwości co do ich prawidłowości. Sytuacja nie jest jednak jednoznaczna.

Kwestie materialno-prawne

Jak wskazuje się w literaturze, lekarz w relacji z pacjentem powinien korzystać z umiejętności interpersonalnych jak z narzędzia pracy. Wypracowane przez praktykę zasady i techniki komunikacji z pacjentem wskazują przede wszystkim, że lekarz w trakcie rozmów z pacjentem powinien używać zrozumiałych dla niego słów, unikać niezrozumiałej dla przeciętnego obywatela terminologii medycznej czy prawnej oraz budować poczucie zaufania.

Oczywiste jest więc, że lekarz każdą rozmowę z pacjentem musi prowadzić w sposób indywidualny i spersonalizowany. Rozmowa ta nie powinna co do zasady odbywać się według sztywnych reguł.

W literaturze podkreśla się, że powinność poinformowania pacjenta o niekorzystnych skutkach zwolnienia z tajemnicy lekarskiej dotyczy tylko takich sytuacji, gdy lekarz posiada przewagę informacyjną, tzn. może unaocznić choremu, iż ujawnienie pewnych danych może być dla niego szkodliwe, gdy pacjent sam nie rozpoznaje takiego zagrożenia (Kubiak R. Tajemnica medyczna, Warszawa 2015; Boratyńska M, Konieczniak P. Prawa Pacjenta, Warszawa 2001).

Pacjentka była osobą publiczną, mającą duże doświadczenie w relacjach z szeroko pojętymi mediami, posiadała świadomość skutków ujawnienia dotyczących jej informacji.

Z uwagi na powyższe uznać należy, że dr Jacek M., pouczając pacjentkę o negatywnych konsekwencjach ujawnienia po jej śmierci informacji objętych tajemnicą lekarską, nie był zobowiązany posługiwać się definicjami legalnymi, słownictwem czy nomenklaturą zaczerpniętą z ustaw i kodeksów. Przeciwnie, w celu skutecznego poinformowania pacjentki o jej prawach oraz pouczenia jej o ewentualnych konsekwencjach ujawnienia informacji dotyczących jej stanu zdrowia zobowiązany był do posłużenia się językiem prostym, zrozumiałym i dostosowanym do sytuacji.

To pacjent jest dysponentem informacji na swój temat, w związku z czym może on zwolnić z tajemnicy lekarskiej (ex voluntas).

Jak wskazuje M. Żelichowski, dla skuteczności zwolnienia z tajemnicy konieczne jest, aby zgoda była „wyrażona przed ujawnieniem informacji objętych tajemnicą lekarską, w sposób świadomy i swobodny. Należy jej udzielić wskazanemu lekarzowi. Nie jest skuteczna zgoda in blanco. Szczególnym warunkiem skuteczności zgody pacjenta, mającym zapobiec pochopnemu lub lekkomyślnemu jej wyrażeniu, jest uprzedzenie pacjenta o niekorzystnych skutkach ujawnienia tajemnicy lekarskiej. Brak pouczenia pacjenta przez lekarza odbierającego zgodę powoduje jej bezskuteczność, a w efekcie brak uprawnienia lekarza do ujawnienia tajemnicy lekarskiej”.

Podkreślić jednak należy, że zarówno dla zwolnienia z tajemnicy, jak i dla obowiązku poinformowania przez lekarza o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia, przepisy nie przewidują żadnej szczególnej formy (Karkowska D. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, LEX 2012).

Konkludując tę część rozważań trzeba więc zauważyć, że przepisy nie stawiają wymagań ani co do treści, ani co do formy zgody.

Treść zgody powinna określać, w jakim zakresie (podmiotowym, przedmiotowym, miejscowym, temporalnym i teleologicznym) lekarz zwolniony jest z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej. Określenie zakresu zwolnienia jest o tyle ważne, że zakres tajemnicy lekarskiej został ujęty - co do zasady – w sposób absolutny. Wyjątki od niej muszą być zatem wyraźnie określone.

Komentatorzy podkreślają jednak, że należy zachować rozsądek przy wyznaczaniu granicy tajemnicy lekarskiej. W ocenie prof. Marka Safjana, „fakty i okoliczności powszechnie znane nie będą objęte obowiązkiem dyskrecji, choćby lekarz dowiedział się o nich właśnie w związku z wykonywaniem zawodu”.

Wyrażenie zgody może nastąpić w dowolnej formie, w szczególności ustnie. Lekarz powinien jednak - ze względów dowodowych - uzyskać ją w formie pisemnej.

Czy jednak możemy dopuścić wyrażenie zgody w sposób dorozumiany? Wydaje się to zbyt daleko idącym stwierdzeniem. Skoro zasadą jest utrzymanie tajemnicy, wyjątek w postaci zwolnienia ze zgody musi być rozumiany wąsko, a zatem musi przejawiać się jednoznacznie. Takie ujęcie pozwala jednak na dorozumienie w tym sensie, że pacjent, który nie jest w stanie wyrazić swej woli ustnie, ale w inny sposób, np. gestem, również może zwolnić z tajemnicy lekarskiej.

Wszystkie te zastrzeżenia, które następnie rodzą określone implikacje natury dowodowej, nabierają szczególnego znaczenia w sytuacji śmierci pacjenta.

Nowe regulacje wprowadziły instytucję zwolnienia z tajemnicy przez osobę bliską, jak również instytucję sprzeciwu wobec tego zwolnienia. Należy przyjąć, że jakikolwiek sprzeciw zamyka drogę do ujawnienia tajemnicy przez lekarza.

Trzeba też pamiętać, że zasadą zawsze jest tajemnica lekarska. Zwolnienie zatem należy potraktować jako wyjątek, a więc interpretacja każdej sytuacji powinna być dokonywana - w razie wątpliwości - na korzyść uznania, że lekarz związany jest tajemnicą.

Zgodnie z utrwalonymi poglądami doktryny, by oświadczenie pacjenta w kwestii ujawnienia jego danych dyskretnych, objętych tajemnicą lekarską, można było uznać za wystarczająco precyzyjne, musi określać w szczególności: komu, w jakim zakresie i w jakich okolicznościach mogą być przekazane informacje (Kubiak R. Tajemnica Lekarska, Warszawa 2015 r.).

Kwestie dowodowe

Gdyby spojrzeć na analizowany stan faktyczny wyłącznie przez pryzmat wskazanych unormowań materialno-prawnych, a zatem takich, które odwołują się do uregulowania stosunków cywilnoprawnych, jak również dotyczą odpowiedzialności w razie naruszenia obowiązujących norm, nie dałoby nam to odpowiedzi na pytanie, czy sądy lekarskie orzekające w tej sprawie (a zastrzec trzeba, że jest to sytuacja wyłącznie oparta na faktach) miały rację, podejmując taką, a nie inną decyzję, czy nie.

W myśl art. 112 pkt 1 ustawy o izbach lekarskich do postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej stosuje się w określonym zakresie, do którego należy również postępowanie dowodowe, przepisy Kodeksu postępowania karnego.

Zgodnie z zasadą swobodnej oceny dowodów sąd orzekający, rozstrzygając o winie bądź niewinności obwinionego, kieruje się własnym wewnętrznym przekonaniem, nieskrępowanym żadnymi ustawowymi regułami dowodowymi.

W przypadku gdy sąd przy ocenie zebranego w sprawie materiału dowodowego ustali fakty, które z niego nie wynikają lub wynikają inne fakty, niż sąd ustali, wówczas dochodzi do błędu dowolności w ustaleniach faktycznych (Świecki D. Czynności procesowe obrońcy i pełnomocnika w sprawach karnych, wyd. 3, Warszawa 2015 r.).

Błąd dowolności wynika m.in. z nieznajomości określonych dowodów lub nieprzestrzegania dyrektyw obowiązujących przy ocenie dowodów, np. błąd logiczny w rozumowaniu, zlekceważenie niektórych dowodów, danie wiary dowodom nieprzekonującym, bezpodstawne pominięcie określonych twierdzeń dowodowych, oparcie się na faktach w istocie nieudowodnionych itd. W orzecznictwie trafnie podnosi się, że zarzut ten jest słuszny tylko wówczas, gdy zasadność ocen i wniosków wyprowadzonych przez sąd orzekający z okoliczności ujawnionych w toku przewodu sądowego nie odpowiada prawidłowości logicznego rozumowania (wyrok SA z 16 lipca 2015 r., sygn. akt: II AKa 121/15, wyrok SO z dnia 23 czerwca 2015 r., sygn. akt: IV Ka 557/15, wyrok SA z dnia 1 października 2014 r., sygn. akt: 206/14, postanowienie SN z dnia 28 kwietnia 2015 r., sygn. akt: II KK 89/15).

Kolejną istotną zasadą, która dotyczy każdego stającego przed sądem stosującym reguły procedury karnej, jest wyrażona w art. 5 k.p.k. zasada domniemania niewinności.

Zgodnie z tą zasadą obwiniony lekarz nie ma obowiązku wykazywania swojej niewinności, gdyż jest ona zakładana ex lege, a teza przeciwna musi być podparta odpowiednimi dowodami, tylko wówczas bowiem dochodzi do obalenia przedmiotowego domniemania.

Oczywiste jest wobec powyższego, że nie można traktować na równi niedostatków dowodu obciążającego obwinionego z niedostatkami wyjaśnień obwinionego nieprzyznającego się do winy. Dlatego dopóki dowody obciążające nie będą pozwalały na pewne ustalenie winy obwinionego, eliminując wszelkie wątpliwości w tym zakresie, dopóty nawet najmniej przekonujące jego wyjaśnienia muszą być uznane za wiarygodne, gdyż to obwinionemu należy dowieść winę, a nie obwiniony ma dowodzić swojej niewinności (wyrok SA z dnia 1 kwietnia 2015 r., sygn. akt: II AKa 463/14).

Materialny ciężar dowodu powinien spoczywać więc na rzeczniku, gdyż to jego rolą jest udowodnienie tez zawartych w przedstawionych obwinionemu zarzutach. Niedopełnienie powyższego powinno zawsze skutkować uniewinnieniem obwinionego.

PODSUMOWANIE

W powyższej ograniczonej analizie przedstawiono kilka aspektów dotyczących tajemnicy lekarskiej, a także w jaki sposób problemy odnoszące się do zastosowania przepisów materialno-prawnych przekładają się na zagadnienia dowodowe.

Chciałbym prosić czytelników powyższego tekstu o komentarze, do których autor ustosunkuje się w kolejnym artykule.