Miejsce skojarzonego preparatu ibuprofenu i paracetamolu w zwalczaniu gorączki u dzieci – studium przypadków

Gorączka jest częstym objawem u dziecka, z którym rodzice zgłaszają się do gabinetu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Podwyższenie temperatury ciała towarzyszy większości łagodnych infekcji u dzieci, ale może także być objawem ciężkiej infekcji mogącej stanowić zagrożenie życia. Aby prawidłowo diagnozować dziecko z gorączką, konieczne jest zebranie wnikliwego wywiadu oraz dokładne badanie przedmiotowe. Z uwagi na ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych u dzieci, prawidłowe leczenie przeciwgorączkowe jest szczególnie istotne.

Przypadek 1
Wizyta w ramach e-wizyty – rozmowa z matką 25-miesięcznego chłopca, u którego dzień wcześniej po południu pojawiła się gorączka 39,2℃. Matka zastosowała doustny preparat ibuprofenu w stężeniu 40 mg/ml w dawce 2 ml z mierną poprawą – temperatura obniżyła się dopiero po 2 godz. od podania leku, po czym zaczęła ponownie rosnąć. Po 4 godz. od podania ibuprofenu, przy temperaturze 39,5℃, podano doustnie preparat paracetamolu w stężeniu 125 mg/5 ml w dawce 5 ml. Normalizację temperatury uzyskano po 1,5 godz. od podania leku. Z powodu narastającej gorączki chłopiec wymagał ponownego podania ibuprofenu. Ostatni raz otrzymał ten lek na godzinę przed e-wizytą. Matka negowała występowanie u synka innych dolegliwości, apetyt był w normie. O ile chłopiec był bardziej markotny i senny w czasie gorączki, to jego zachowanie w okresach między gorączkami wracało do normy i nie budziło niepokoju matki.

Dzień przed wystąpieniem gorączki rodzina brała udział w rodzinnej uroczystości w miejscowości oddalonej o ok. 100 km od miejsca zamieszkania. Pozostali członkowie rodziny byli zdrowi i nie zgłaszali żadnych dolegliwości.

Chłopiec nie był pod opieką poradni specjalistycznej, nie chorował przewlekle, nie przyjmował leków na stałe. Wywiad w kierunku uczulenia, w tym na leki, negatywny. Dotychczasowy rozwój dziecka był prawidłowy, obecnie masa ciała 12 kg. W wywiadzie rodzinnym: matka – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ojciec i siostra – zdrowi.

Rozpoznanie: gorączka o nieznanej przyczynie.

Zalecenia:
- wykonanie badania ogólnego moczu – kontrola z wynikiem
- zwiększenie dawek leków przeciwgorączkowych: ibuprofen 3 ml co 6 godz., paracetamol 7 ml co 4 godz.

Poinformowano o działaniach niepożądanych leków. W razie braku poprawy konieczna wizyta stacjonarna.

Wizyta kontrolna stacjonarna

Na drugi dzień matka zgłosiła się na wizytę kontrolną. Chłopiec gorączkował do 40℃, przerwy między gorączkami nadal wynosiły ok. 5 godz., zachowanie w okresach między gorączkami było prawidłowe. Apetyt dziecka był w normie, chętnie pił, mocz oddawał. W wykonanym badaniu ogólnym moczu nie stwierdzono odchyleń.

Chłopiec z ciąży drugiej urodzony w 38 tygodniu ciąży drogą cięcia cesarskiego z powodu zagrażającej zamartwicy płodu z masą urodzeniową 3070 g, oceniony na 7 punktów w skali Apgar w 1 min i 9 punktów w 5 min. W okresie noworodkowym żółtaczka fizjologiczna. Chłopiec szczepiony dotychczas zgodnie z programem szczepień ochronnych, do uzupełnienia IV dawka szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, Haemophilus influenzae i poliomyelitis.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny chłopca był dobry. Temperatura ciała zmierzona w gabinecie wyniosła 37,5℃. Na skórze nie stwierdzono wykwitów patologicznych, węzły chłonne nie były powiększone. Powrót włośniczkowy wyniósł poniżej 2 s. Badanie gardła wykazało lekkie zaczerwienienie łuków podniebiennych, przy czym migdałki podniebienne były prawidłowe, bez nalotów, a na tylnej ścianie gardła nie było widocznej wydzieliny. Błony bębenkowe w badaniu otoskopowym – prawidłowe. Nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez dodatkowych zmian osłuchowych. Serce: rytm zatokowy miarowy 100/min, bez słyszalnego szmeru nad sercem. Brzuch: perystaltyka prawidłowa, brzuch palpacyjnie miękki, niebolesny, bez patologicznych oporów, wątroba i śledziona w normie, bez objawów otrzewnowych, objaw Goldflama obustronnie ujemny. Objawy oponowe: nieobecne.

Zlecono wykonanie szybkiego testu na obecność antygenu S. pyogenes – uzyskano wynik negatywny.

Rozpoznanie wstępne: ostre zapalenie gardła o etiologii wirusowej.
Zalecenia:
- w razie temperatury powyżej 38,5℃, 5 ml doustnej zawiesiny ibuprofenu i paracetamolu 100 mg + 125 mg/5 ml max. 4 razy na dobę
- chlorowodorek benzydaminy w aerozolu do gardła 4 razy dziennie 3 dawki
- nebulizacje z 0,9% NaCl 3 razy dziennie 1 ampułka 10 ml do godz. 17.00
- pojenie dziecka.

Poinformowano rodziców o działaniach niepożądanych leków oraz zalecono kontakt z lekarzem w razie braku poprawy lub pogorszenia stanu zdrowia dziecka.

Wizyta kontrolna stacjonarna

Wizyta kontrolna miała miejsce 2 dni później i odbyła się w obecności matki. Według niej w 3 dobie infekcji na skórze chłopca pojawiła się wysypka. Zmiany skórne ustępowały pod wpływem ucisku i obejmowały okolicę klatki piersiowej, pleców oraz brzucha. Gorączka ustąpiła wraz z pojawieniem się wysypki, a inne dolegliwości nie wystąpiły.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny chłopca był dobry, temperatura ciała prawidłowa. Zmiany na łukach podniebiennych obserwowane podczas poprzedniej wizyty całkowicie się wycofały. Na skórze klatki piersiowej, pleców i brzucha widoczna była bladoróżowa, drobnoplamisto-grudkowa wysypka, ustępująca pod wpływem ucisku. Poza tym w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń.

Rozpoznanie ostateczne: rumień nagły.
Dziecko nie wymagało dalszego leczenia.

Omówienie
W opisywanym przypadku początkowo wysnuto podejrzenie zapalenia gardła. Informacje uzyskane od rodziców, takie jak: nagły początek choroby, gorączka i brak kataru lub kaszlu oraz wynik badania przedmiotowego, mogły wskazywać na etiologię bakteryjną tej infekcji. W celu ustalenia etiologii posłużono się w pierwszej kolejności skalą Centora zmodyfikowaną przez McIsaaca¹, którą zaprezentowano w tabeli 1. Chłopiec uzyskał 2 punkty (gorączka >38℃ i niewystępowanie kaszlu), co kwalifikowało go do wykonania szybkiego testu na obecność antygenu tej bakterii (tabela 2).

Tabela 1. Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes według Centora zmodyfikowana przez McIsaaca¹


Tabela 2. Prawdopodobieństwo etologii S. pyogenes w zależności od liczby punktów wg skali Centora zmodyfikowanej przez McIsaaca1


W obliczu negatywnego wyniku szybkiego testu na obecność antygenu S. pyogenes oraz na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego rozpoznano zapalenie gardła o etiologii wirusowej.

W opisywanym przypadku leki przeciwgorączkowe stosowane naprzemiennie okazały się nieskuteczne. W związku z tym zalecono podawanie preparatu skojarzonego ibuprofenu i paracetamolu w zawiesinie doustnej zgodnie z rekomendacjami postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego wydanymi w ramach działalności Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków²l. Ponadto włączenie tego leku w tej sytuacji było zgodne ze wskazaniami zawartymi w charakterystyce wybranego produktu leczniczego³. Skuteczność i bezpieczeństwo terapii skojarzonej ibuprofenu i paracetamolu zostały potwierdzone w badaniach naukowych. Okazuje się, że jednoczesne podanie obu leków może lepiej i trwalej zwalczać gorączkę niż stosowanie tych leków osobno⁴. Dzieje się tak między innymi dlatego, że oba leki mają podobną farmakokinetykę wymagającą podawania ich co 4-6 godz., a jednocześnie różny metabolizm. Ibuprofen, działający obwodowo i ośrodkowo z przewagą działania obwodowego, blokuje komponentę cyklooksygenazową metabolizmu kwasu arachidonowego. Z kolei paracetamol, działający wyłącznie ośrodkowo, blokuje komponentę peroksydazową cyklooksygenazy². Badania nad bezpieczeństwem równoczesnego stosowania ibuprofenu i paracetamolu u dzieci wykazały, że jednoczesne stosowanie tych dwóch leków nie zwiększa ich toksyczności, w porównaniu z sytuacją, gdy oba te leki są podawane osobno⁵.

U każdego dziecka z gorączką należy wykluczyć objawy sugerujące ciężką infekcję bakteryjną, która może stanowić zagrożenie życia. W opisywanym przypadku zachowanie dziecka między okresami gorączki nie budziło niepokoju rodziców, stan dziecka w gabinecie oceniony był jako dobry, na skórze nie odnotowano patologicznych zmian, a powrót włośniczkowy był prawidłowy. To dodatkowo potwierdzało etiologię wirusową infekcji i uzasadniało stosowanie leczenia objawowego ambulatoryjnie.

Wizyta kontrolna dostarczyła nowych informacji. Na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego ostatecznie u chłopca rozpoznano rumień nagły wywołany przez HHV-6 i/lub HHV-7 z grupy Herpesviridae. Za tym rozpoznaniem przemawiało pojawienie się bladoróżowej, drobnoplamistej wysypki po 3 dniach trwającej gorączki, po wystąpieniu której ciepłota ciała się unormowała. Ponadto ważny był fakt, że wysypka dotyczyła głównie tułowia i znikała po uciśnięciu⁶. Rumień nagły najczęściej występuje u dzieci, które nie ukończyły 3 r.ż., a opisywany przypadek dotyczył dziecka 25-miesięcznego. W przebiegu rumienia nagłego można też czasami zaobserwować łagodne objawy infekcji górnych dróg oddechowych, tak jak to miało miejsce u chłopca. Mimo że rumień nagły charakteryzuje się łagodnym przebiegiem, mogą zdarzyć się powikłania, przy czym najczęstszym są drgawki gorączkowe związane z wysoką, często trudno do zwalczenia, gorączką⁷. Włączenie skutecznego, skojarzonego leku przeciwgorączkowego w wygodnej formie do podania zdecydowanie ułatwiło rodzicom zwalczanie gorączki, co w opisywanym przypadku okazało się szczególnie ważne.

Przypadek 2
Do gabinetu lekarza POZ zgłosiła się matka z gorączkującą 3-letnią dziewczynką. Gorączka po raz pierwszy pojawiła się poprzedniego dnia i wyniosła maksymalnie 39,5℃. Przerwy między gorączkami wynosiły 4-5 godz,, a zachowanie między gorączkami nie budziło niepokoju matki. Rodzice stosowali naprzemiennie doustną zawiesinę ibuprofenu w stężeniu 40 mg/ml w dawce 4,25 ml i paracetamolu w stężeniu 125 mg/5 ml w dawce 10 ml – z mierną poprawą. Matka zwracała uwagę na fakt, że zwalczanie gorączki u córki zawsze sprawia jej wiele trudności. Negowała występowanie u dziewczynki innych dolegliwości, apetyt był w normie, dziewczynka chętnie przyjmowała płyny, mocz oddawała.

Dziecko z ciąży pierwszej, urodzone w 41 tygodniu ciąży drogami i siłami natury, z masą urodzeniową 3530 g, ocenione na 10 punktów w skali Apgar. W okresie noworodkowym żółtaczka fizjologiczna. Dziewczynka szczepiona dotychczas zgodnie z programem szczepień ochronnych, uczęszczająca do żłobka.

Dziecko znajdowało się pod opieką poradni laryngologicznej z powodu podejrzenia przerostu migdałka gardłowego. Poza tym bez chorób przewlekłych w wywiadzie, bez leków na stałe. Wywiad w kierunku uczulenia, w tym na leki, negatywny. Dotychczasowy rozwój dziecka był prawidłowy, obecnie masa ciała 17 kg. W wywiadzie rodzinnym: matka – zdrowa, ojciec – astma oskrzelowa.

Badanie przedmiotowe
Stan ogólny dziewczynki był dobry. Temperatura ciała zmierzona w gabinecie wyniosła 37,2℃. Na skórze nie stwierdzono wykwitów patologicznych, węzły chłonne nie były powiększone. Powrót włośniczkowy wyniósł poniżej 2 s. Badanie gardła nie wykazało nieprawidłowości, przy czym migdałki podniebienne były rozpulchnione, ale bez nalotów, a na tylnej ścianie gardła nie było widocznej wydzieliny. Błony bębenkowe w badaniu otoskopowym – prawidłowe. Nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez dodatkowych zmian osłuchowych. Serce: rytm zatokowy miarowy 110/min, bez słyszalnego szmeru nad sercem. Brzuch: perystaltyka prawidłowa, brzuch palpacyjnie miękki, niebolesny, bez patologicznych oporów, wątroba i śledziona w normie, bez objawów otrzewnowych, objaw Goldflama obustronnie ujemny. Objawy oponowe: nieobecne.

Rozpoznanie: gorączka o nieustalonej przyczynie.

Zalecenia:
- w razie temperatury powyżej 38,5℃  5 ml doustnej zawiesiny ibuprofenu i paracetamolu 100 mg + 125 mg/5 ml max. 4 razy na dobę
- w razie utrzymującej się gorączki bez innych dolegliwości należy wykonać badanie ogólne moczu i zgłosić się do lekarza.

Matka nie wykonała zaleconych badań i nie zgłosiła się na wizytę kontrolną. Po miesiącu przyszła ze zdrowym dzieckiem w celu wykonania pierwszej dawki obowiązkowego szczepienia przeciwko ospie wietrznej. Według matki gorączka, z którą zgłosiła się miesiąc wcześniej do lekarza, ustąpiła na drugi dzień po wizycie.

Omówienie
W opisywanym przypadku oba leki przeciwgorączkowe zastosowane przez matkę w prawidłowych dawkach, ale osobno, okazały się nieskuteczne w zwalczaniu gorączki. Dlatego zdecydowano się na zastosowanie preparatu skojarzonego ibuprofenu i paracetamolu w zawiesinie doustnej. Takie postępowanie było zgodne ze wspomnianymi powyżej rekomendacjami wydanymi w ramach działalności Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków oraz charakterystyką produktu leczniczego i okazało się skuteczne w zwalczeniu gorączki²,³. Z uwagi na fakt, że gorączka ustąpiła, matka nie zgłaszała żadnych dolegliwości u córki, a w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń, dziewczynkę zakwalifikowano do podania pierwszej dawki obowiązkowego szczepienia przeciwko ospie wietrznej, które należało jej podać z uwagi na fakt uczęszczania do żłobka. Ze względu na zgłaszane przez matkę problemy w zwalczaniu gorączki zaproponowano, aby w razie kolejnego epizodu gorączki u dziewczynki stosowała preparat skojarzony ibuprofenu i paracetamolu, a nie oba te leki osobno. Ponadto matkę poinformowano, że w razie nawracających gorączek bez innych dolegliwości należy zgłosić się na wizytę kontrolną w celu dalszej diagnostyki.

Piśmiennictwo
1.    Hryniewicz W, Albrecht P, Radzikowski A i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków. Warszawa 2016:46-8
2.    Hryniewicz W, Albrecht P, Radzikowski A i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitanych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków. Warszawa 2016:189-91
3.    Charakterystyka produktu leczniczego Kidofen Duo – https://podyplomie.pl/system/web/Kidofen_duo_ChPL.pdf
4.    Sullivan JE, Farrar HC. Clinical report – fever and antipyretic use in children. Pediatrics 2011;127:580-7
5.    De Vries F, Setakis E, van Staa TP. Concomitant use of ibuprofen and paracetamol and the risk of major clinical safety outcomes. Br J Clin Pharmacol 2010;70(3):429-38
6.    Szczepańska-Putz M. Wysypki w przebiegu chorób wirusowych. W: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Tom 1. Cianciara J, Juszczyk J (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012:321
7.    Popielska J, Marczyńska M. Wysypki plamisto-grudkowe w infekcjach wirusowych. Ped po Dypl 2016;20(1):41-50