O mądrej suplementacji u pacjentów po udarze niedokrwiennym

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu

Udar niedokrwienny mózgu to choroba wywołana niedostatecznym ukrwieniem, a co za tym idzie − utlenowaniem i odżywieniem określonych obszarów mózgu. Najczęściej jest wynikiem zatoru naczynia tętniczego zaopatrującego mózg. Udar mózgu jest więc schyłkowym etapem narastających procesów patofizjologicznych związanych z miażdżycą, w którym dochodzi do przełamania zdolności kompensacyjnych organizmu i wystąpienia objawów związanych z niedokrwieniem mózgu. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) 2021 dotyczących prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej, do głównych czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych związanych z miażdżycą należą lipoproteiny zawierające apolipoproteinę B (najliczniejsze lipoproteiny o niskiej gęstości [LDL – low density lipoprotein]), wysokie ciśnienie tętnicze, palenie papierosów, cukrzyca, otyłość. Co więcej, udowodniono korzyści polegające na zmniejszeniu ryzyka występowania chorób sercowo-naczyniowych, wynikające ze zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL albo szerzej: nie-HDL (HDL − high density lipoprotein).

Rola diety w profilaktyce udarów niedokrwiennych mózgu

Zgodnie z wytycznymi (siła zaleceń I, poziom wiarygodności danych A) stwierdzono, że zdrowa dieta stanowi podstawę profilaktyki chorób naczyniowych u wszystkich ludzi (!). Oznacza to, że aby obniżyć ciśnienie tętnicze i tym samym zmniejszyć ryzyko występowania chorób naczyniowych, należy stosować dietę śródziemnomorską lub podobne, w których trzeba zastępować tłuszcze nasycone nienasyconymi oraz zredukować spożycie soli. Opracowano wzorzec dietetyczny związany ze zdrową dietą, zgodnie z którym nasycone kwasy tłuszczowe mają stanowić mniej niż 10% spożytej energii, a w ich miejsce do diety powinny zostać wprowadzone jedno- i wielonienasycone kwasy tłuszczowe oraz węglowodany z produktów pełnoziarnistych. Należy unikać nienasyconych kwasów tłuszczowych trans, w tym nie spożywać ich w produktach przetworzonych. Spożycie soli powinno zostać ograniczone do mniej niż 5 g w ciągu doby. Zalecane dzienne spożycie błonnika, zwłaszcza w produktach pełnoziarnistych, to 30-45 g. Do codziennej diety trzeba wkomponować przynajmniej 200 g zarówno warzyw, jak i owoców. Ilość czerwonego mięsa nie powinna przekraczać 350-500 g w ciągu tygodnia, zwłaszcza w postaci przetworzonej. Polecane są orzechy (niesolone) − w ilości 30 g w ciągu doby oraz ryby, które powinny stanowić przynajmniej 1-2 posiłki w tygodniu. Najlepiej byłoby wyeliminować z diety napoje słodzone, w tym soki owocowe, słodkie napoje gazowane i niegazowane.

Ponadto (siła zaleceń I, poziom wiarygodności B) zaleca się, by podstawę diety stanowiły rośliny bogate w błonnik, takie jak produkty pełnoziarniste, owoce, warzywa, rośliny strączkowe, orzechy. W diecie powinny być obecne ryby, zwłaszcza tłuste, które należy spożywać nie mniej niż raz w tygodniu, z jednoczesnym ograniczeniem spożycia przetworzonego mięsa, cukrów wolnych (przede wszystkim w postaci napojów słodzonych) do maksimum 10% spożycia energii, a także alkoholu − do maksimum 100 g/tydzień.

Stwierdzono, że redukcja podaży soli wprost proporcjonalnie wpływa na obniżenie ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu, podobnie jak spożycie potasu z owoców i warzyw.

Według badań obserwacyjnych, ilość w diecie witamin A i E jest odwrotnie proporcjonalna do ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych związanych z miażdżycą, ale wyniki te nie zostały potwierdzone w badaniach obserwacyjnych, co więcej − nie wykazano korzystnego działania suplementacji witamin C, D oraz z grupy B1. Jednak istnieją doniesienia mówiące o tym, że u pacjentów z hiperhomocysteinemią, która stanowi jeden z czynników zwiększających ryzyko występowania udarów niedokrwiennych mózgu, wskazane jest docelowe wyższe stężenie witaminy B12 − przynajmniej 400 pmol/l2. 

Błonnik to cenny element zróżnicowanej diety. Wykazano, że każde 10 g błonnika w pokarmie w ciągu doby wiąże się z obniżeniem ryzyka wystąpienia udaru mózgu o 16%, a każde 7 g błonnika koreluje z 9-procentowym obniżeniem ryzyka choroby wieńcowej.

Porcja owoców (77 g) i warzyw (80 g) obniża śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych o 4% (ale do pięciu porcji w ciągu doby). Dalsze zwiększanie spożycia tych produktów nie wpływało na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Przyjmowanie 3-5 porcji owoców i warzyw dziennie zmniejsza ryzyko udarów o 11%, a 5 porcji (w porównaniu ze spożyciem mniej niż 3 porcji owoców i warzyw w ciągu doby) zmniejsza ryzyko wystąpienia udarów mózgu aż o 26%. Jedna porcja roślin strączkowych statystycznie obniża stężenie cholesterolu LDL o 0,2 mmol/l (tj. 7,73 mg/dl) i obniża ryzyko choroby wieńcowej, a spożycie 30 g orzechów mieszanych (niesolonych) w ciągu doby obniża ryzyko chorób sercowo-naczyniowych związanych z miażdżycą o 30%.

Zalecane jest ograniczenie spożycia mięsa czerwonego do 300-500 g w ciągu tygodnia, pomimo braku statystycznego wpływu na śmiertelność i inne duże sercowo-naczyniowe punkty końcowe, ze względu na fakt, że takie postępowanie pozwala obniżyć stężenie LDL oraz podaż soli (zwłaszcza w produktach przetworzonych), a jedzenie czerwonego mięsa wiąże się ze zwiększeniem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych związanych z miażdżycą − o 7% w przypadku mięsa przetworzonego oraz o 3% w przypadku mięsa nieprzetworzonego.

Kolejnym ważnym elementem diety są ryby i olej rybi. Spożywanie przynajmniej raz w tygodniu ryb bogatych w wielonienasycone kwasy tłuszczowe zmniejsza ryzyko występowania choroby wieńcowej o 16%, a 2-4 razy w tygodniu obniża ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu o 6%. Uwzględnienie w diecie oleju rybiego obniża o 7% ryzyko choroby wieńcowej.

Za górną, bezpieczną ilość spożywanego alkoholu uznano 100 g w ciągu tygodnia. Powyżej tej wartości dalsze spożywanie alkoholu skraca przewidywany czas przeżycia i jest liniowo związane ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Podobne ograniczenie dotyczy przyjmowania cukrów wolnych (mono-, disacharydów), napojów słodzonych i soków owocowych, których łączne spożycie nie powinno przekraczać 10% dostarczanej wraz z pożywieniem energii.

Kawa, ze względu na zawartość kafeolu i kafestolu, zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych związanych z miażdżycą o 25% przy piciu 9 lub więcej kaw w ciągu dnia. Natomiast umiarkowana liczba kaw, tj. 3-4 w ciągu dnia, prawdopodobnie jest umiarkowanie korzystna.

Pokarmy funkcjonalne bogate w fitosterole (sterole i stanole roślinne) przy spożyciu 2 g w ciągu dnia obniżają stężenie LDL o 10%. Nie są z kolei zalecane produkty z czerwonego ryżu drożdżowego, ponieważ mogą wywoływać działania uboczne.

Stosowanie diety śródziemnomorskiej zmniejsza ryzyko zgonu z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych o 10%, a o 8% z dowolnej przyczyny. Utrzymywanie przez 5 lat diety śródziemnomorskiej wzbogaconej w orzechy zmniejszało ryzyko chorób sercowo-naczyniowych związanych z miażdżycą o 28%, a wzbogacenie tej diety w takim samym czasie w oliwę z oliwek z pierwszego tłoczenia zmniejsza takie ryzyko o 31%1,2. 

Jedzenie jajek również powinno zostać ograniczone, a po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu lub incydencie sercowo-naczyniowym zupełnie powinny one zostać wyeliminowane z diety, ze względu na zwiększanie ryzyka choroby wieńcowej2. 

Leczenie w profilaktyce wtórnej udaru

Udar niedokrwienny mózgu spowodowany zatorem sercowo-naczyniowym, głównie w przebiegu migotania przedsionków, wymaga stosowania leczenia przeciwkrzepliwego w ramach profilaktyki wtórnej, a w przypadku udarów mózgu, które wynikają z innych mechanizmów, wskazane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego (75-150 mg w ciągu doby), względnie klopidogrelu. Pacjenci z udarem niedokrwiennym mózgu, ze stenozą tętnicy szyjnej po tej samej stronie odnosili korzyść z równoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego i tikagreloru w ciągu miesiąca od udaru poprzez redukcję ryzyka zgonu lub ponownego udaru, bez jednoczesnego zwiększenia ryzyka powikłań krwotocznych.

Pacjenci z udarem niedokrwiennym lub krwotocznym mózgu, a także przemijającym niedokrwieniem mózgu (TIA – transient ischaemic attack), u których stężenie LDL wynosiło 100-190 mg/dl, odnoszą korzyść ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg na dobę dzięki redukcji ryzyka udaru mózgu i zdarzeń sercowo-naczyniowych. Docelowym stężeniem LDL jest wartość <70 mg/dl1. 

Nieodpowiednie odżywianie wpływa na występowanie powikłań poudarowych, w tym infekcji, a co za tym idzie – powoduje wydłużenie czasu hospitalizacji pacjentów z udarem. Co więcej, wykazano wpływ odżywiania pacjentów w okresie poudarowym na występowanie poudarowych zaburzeń poznawczych w ciągu 3 miesięcy po udarze. Niedożywienie chorych w okresie ostrej fazy udaru skutkuje zwiększeniem ryzyka takich powikłań3,4. Do schorzeń wynikających ze złego odżywiania, które negatywnie wpływają na funkcjonowanie pacjentów po udarze, w tym na zaburzenia funkcji poznawczych, należy osteoporoza. Z tego względu wskazana jest właściwa suplementacja witaminy D, kwasu foliowego, witaminy B12 i wapnia. Ze względu na zwiększone ryzyko ponownych udarów i zgonu u pacjentów z udarem, u których występuje niedokrwistość, wskazana jest suplementacja żelaza, a w przypadku braku możliwości podaży doustnej − podawanie dożylnych preparatów żelaza. W celu zminimalizowania zaników mięśniowych, które mogą stanowić powikłanie u pacjentów leżących w okresie poudarowym, zaleca się zwiększoną podaż białek, z zastosowaniem wysokokalorycznych diet wysokobiałkowych, bogatych w leucynę, przy jednoczesnej rehabilitacji. Konieczne jest w tym czasie stosowanie rehabilitacji ruchowej, która z jednej strony stymuluje mięśnie do pracy, dzięki czemu zapobiega ich zanikom, a jednocześnie otyłości. Zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej udarów zaleca się stosowanie diety śródziemnomorskiej, diety DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) lub takiej będącej połączeniem obu tych diet, zwanej MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay). Zaobserwowano znaczącą poprawę funkcji poznawczych przy zastosowaniu tej diety, w której występuje spożywanie przynajmniej 6 porcji zielonych warzyw (takich jak sałata, kapusta, jarmuż, szpinak) w ciągu tygodnia oraz owoców jagodowych (takich jak truskawki, borówki)4. 

Zgodnie z dostępnymi danymi interesującym elementem związanym z suplementacją diety u pacjentów po przebytych udarach mózgu jest stosowanie preparatów cytykoliny (CDP-choliny), będącej związkiem złożonym z cytydyny i choliny. Stanowi ona substrat do tworzenia fosfatydylocholiny, będącej elementem budulcowym błon komórkowych. Związki te dostarczane są wraz z pożywieniem, niemniej w ilościach mniejszych niż przy zastosowaniu preparatów. Co prawda dotychczas nie wykazano znaczenia w suplementacji cytydyny, jednak uzasadnione może być podawanie choliny, która poza funkcją budulcową (metabolizm do fosfatydylocholiny) stanowi substrat do produkcji neuroprzekaźnika – acetylocholiny. Cholina wpływa na metabolizm lipidów w wątrobie, zapewniając jej prawidłowe funkcjonowanie. Kolejnym potencjalnie pozytywnym aspektem suplementacji choliny jest jej wpływ na metabolizm homocysteiny. Niedobory choliny w diecie z jednej strony mogą się przyczyniać do stłuszczenia wątroby, a z drugiej do zwiększenia stężenia homocysteiny we krwi, co stanowi jeden z czynników ryzyka udarów niedokrwiennych mózgu. W tym aspekcie działanie podobne jest do efektów związanych z witaminą B12, opisaną powyżej. Nie wykazano natomiast, by suplementacja cytykoliny przyczyniała się do zmniejszenia stężenia homocysteiny w osoczu5. Pomimo tych doniesień cytykolina, podobnie jak witamina B12 czy kwas foliowy, nie jest rekomendowana jako suplement diety w zaleceniach ESC z 2021 r.1 Poczyniono również obserwacje, z których wynika, że im większe spożywanie choliny i stężenie choliny we krwi, tym lepsze funkcjonowanie poznawcze oraz mniejsze zaburzenia pamięci u osób dorosłych i starszych. Tłumaczone to jest wpływem choliny na budowę błon komórkowych (fosfatydylocholina) i neuroprzekaźników (acetylocholina)5. Wykazano ponadto potencjalnie korzystny wpływ cytykoliny u pacjentów z otępieniem naczyniopochodnym6 oraz u osób starszych w zakresie zaburzeń pamięci i zachowania w krótkim, a także średnim czasie obserwacji (1-3 miesięcy)7. Stosowanie cytykoliny łącznie z inhibitorami cholinesterazy u pacjentów z zespołami otępiennymi zarówno w przebiegu choroby Alzheimera, jak i w otępieniu typu mieszanego wydaje się dawać korzystniejsze rezultaty niż stosowanie inhibitorów cholinesterazy w monoterapii8. 

Wnioski

U pacjentów po przebytych udarach niedokrwiennych mózgu ważne jest zwrócenie uwagi na dietę. Zapobieganie niedożywieniu i właściwa suplementacja w okresie rekonwalescencji są szczególnie istotne, gdyż zabezpieczają przed możliwymi powikłaniami oraz pozwalają skrócić czas hospitalizacji. Istotna jest podaż białek, ze szczególnym uwzględnieniem leucyny. W profilaktyce zarówno pierwotnej, jak i wtórnej udarów mózgu zaleca się stosowanie diety śródziemnomorskiej wzbogaconej w orzechy, oliwę z pierwszego tłoczenia, względnie stosowanie diety DASH lub MIND. Przestrzeganie zaleceń dietetycznych wpływa, co jest najważniejsze, na potencjalny czas przeżycia oraz ryzyko występowania powikłań sercowo-naczyniowych związanych z miażdżycą, w tym zawałów serca i udarów niedokrwiennych mózgu.

Stosowanie cytykoliny może stanowić dodatkowy korzystny efekt w zakresie rozwoju objawów związanych z otępieniem naczyniopochodnym, które stanowi istotny aspekt funkcjonowania pacjenta i jego samodzielności. Cytykolina, podobnie jak witamina B12 i kwas foliowy, odgrywa rolę w metabolizmie homocysteiny, co stanowi potencjalny czynnik ochronny przed powikłaniami związanymi z hiperhomocysteinemią.

Adres do korespondencji:

lek. Piotr Bogucki

Poradnia specjalistyczna Synapsa www.synapsa.waw.pl

ul. Sandomierska 23/U-3, 02-567 Warszawa

e-mail: piotr.bogucki@mp.pl

Summary

According to Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2021 diet is essential in primary as well as in secondary stroke prevention. Mediterranean diet reach in vegetables and fruits combined with fishes and nuts is proposed as the best in cardiovascular diseases prevention. In opposite, diet reach in salt, meat, eggs and free carbohydrates (mono- disaccharides) elevates risk of cardiovascular diseases, by elevation of apolipoprotein B (LDL) concentration in a blood, blood pressure and glucose. Therefore, avoiding these components plays crucial role in a stroke prevention. Cytidinediphosphocholine (CDP-choline) might be helpful diet supplement during rehabilitation in patients with cognitive and behavioral disturbances after the stroke.

Piśmiennictwo

1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies. With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J 2021;42:3227-337. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484

2. Spence J. Nutrition and Risk of Stroke. Nutrients 2019;11:647. https://doi.org/10.3390/nu11030647

3. Lee M, Lim J-S, Kim Y, et al. Association between Geriatric Nutritional Risk Index and Post-Stroke Cognitive Outcomes. Nutrients 2021;13:1776. https://doi.org/10.3390/nu13061776

4. Zielińska-Nowak E, Cichon N, et al. Nutritional Supplements and Neuroprotective Diets and Their Potential Clinical Significance in Post-Stroke Rehabilitation. Nutrients 2021;13:2704. https://doi.org/10.3390/nu13082704

5. Synoradzki K, Grieb P. Citicoline: A Superior Form of Choline? Nutrients 2019;11:1569. https://doi.org/10.3390/nu11071569

6. Gareri P, Castagna A, Cotroneo AM, et al. The role of citicoline in cognitive impairment: pharmacological characteristics, possible advantages, and doubts for an old drug with new perspectives. Clin Interv Aging 2015:1421. https://doi.org/10.2147/CIA.S87886

7. Fioravanti M, Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (CDP-choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2005. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000269.pub 3

8. Castagna A, Cotroneo AM, Ruotolo G, et al. The CITIRIVAD Study: CITIcoline plus RIVAstigmine in Elderly Patients Affected with Dementia Study. Clin Drug Investig 2016;36:1059-65. https://doi.org/10.1007/s40261-016-0454-3