Nowe trendy w neurologii – relacja z XIII Kongresu Akademii po Dyplomie Neurologia

Które choroby neurologiczne potrafimy już skutecznie leczyć, a w których przełom jest o krok? W jaki sposób nową wiedzę jak najszybciej wdrożyć do praktyki lekarskiej? – o tym dyskutowali eksperci podczas XIII Kongresu Akademii po Dyplomie „Nowe trendy w neurologii”.
Neurologia jest dziedziną, w której dokonał się ogromny postęp w diagnostyce i leczeniu. Podczas kongresu eksperci omówili najnowsze osiągnięcia w terapii chorób układu nerwowego, a także zmiany w rekomendacjach.

Podwójny problem: zawał i udar
O wyzwaniu, jakim dla ośrodków leczących choroby naczyń jest udar mózgu w przebiegu ostrej niewydolności serca, mówił prof. dr hab. n. med. Bartosz Karaszewski.
Zapadalność na udar mózgu chorych z zawałem serca nie jest częsta – wynosi 1-5%. Jednak śmiertelność wczesna jest wysoka, wynosi 36,5-60%. Dlatego pacjent musi być objęty opieką wielu specjalistów, w tym neurologa i kardiologa. To, czy poradzą sobie oni w sytuacji wysokiego ryzyka wystąpienia poważnych powikłań, w tym zgonu, świadczy o jakości pracy danego ośrodka.
Co zatem robić, gdy pacjent z ostrym zespołem wieńcowym dozna wtórnie udaru niedokrwiennego mózgu?
Najważniejszą rolą neurologa w zespole terapeutycznym jest zróżnicowanie udaru niedokrwiennego – czy powstał w mechanizmie hemodynamicznym, czy zatorowym. A w konsekwencji włączenie (bądź niewłączenie) leczenia trombolitycznego.
Ekspert przedstawił klasyfikację udarów niedokrwiennych, z których każdy może wystąpić w przebiegu zawału serca.
Omówił także postępowanie w zawale z uniesieniem odcinka ST zgodnie z wytycznymi European Stroke Ogranization 2021.

Gdy pacjent traci przytomność
Problemem, z którym może się zetknąć lekarz każdej specjalności, jest przejściowa utrata przytomności u pacjenta (TLOC). Co najmniej jednego takiego incydentu doświadczy w swoim życiu aż 40% populacji. Nie dziwi więc, że jest to jeden z najczęstszych powodów pojawiania się pacjentów na izbach przyjęć.
Trudności diagnostyczne wiążą się z tym, że utrata przytomności to szeroka kategoria, którą w zależności od przyczyny można podzielić na nieurazową i traumatyczną.
Prof. dr hab. n. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz, omawiając diagnostykę różnicową zaburzeń świadomości, wymieniła między innymi: omdlenie, czyli TLOC spowodowane hipoperfuzją mózgową, charakteryzującą się szybkim początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym całkowitym powrotem do zdrowia, stan przedomdleniowy definiowany jako objawy przedmiotowe i podmiotowe (prodromalne) przed omdleniem, a także napady padaczkowe oraz rzadziej występujące, takie jak: śpiączka rzekoma, krwotok śródczaszkowy, TIA, zaburzenia metaboliczne, zatrucie i katapleksja, które również mogą być błędnie rozpoznawane jako omdlenie.
Ekspertka podkreśliła, że omdlenie jest objawem, a nie rozpoznaniem, dlatego należy szukać jego przyczyny. Niebezpieczne mogą okazać się przyczyny kardiogenne, dlatego w realiach pracy na SOR-ach oraz izbach przyjęć kluczowe znaczenie ma ustalenie przypadków omdleń z grupy wysokiego ryzyka.
Diagnostyka neurologiczna stanowi jednak tylko jeden z elementów postępowania w przypadku omdleń. Rozpoczynanie diagnostyki od wykluczenia przyczyn neurologicznych w wielu przypadkach nie jest uzasadnione.
Zdaniem prof. Haliny Sienkiewicz-Jarosz wysokie koszty diagnostyki oraz trudności w różnicowaniu przemijającej utraty przytomności to ważne powody, dla których warto tworzyć ośrodki wyspecjalizowane w diagnostyce i leczeniu omdleń.

Nowe możliwości leczenia stwardnienia rozsianego
W efekcie dynamicznego rozwoju neuroimmunologii powstały nowe leki, które ułatwiają leczenie wielu poważnych chorób.
Dotyczy to m.in. stwardnienia rozsianego (SM). Od kiedy w latach 90. XX w. pojawiły się pierwsze leki stosowane w tej chorobie, zmieniło się bardzo dużo, przy czym najważniejsze zmiany dokonały się w ciągu ostatnich trzech lat.
Jak więc zmieniło się podejście do leczenia SM? – Przede wszystkim lekarze zdobyli możliwość indywidualnego dobrania terapii dla danego pacjenta i wdrożenia od początku leków o wysokiej aktywności – podkreślał prof. dr hab. n. med. Adam Stępień, który wyjaśnił, jak nowe leki zmieniły obraz kliniczny SM.
Niestety, okno terapeutyczne jest wąskie. A trudnością, z którą zmaga się neurolog, jest to, że na początku choroby nie jest w stanie przewidzieć jej dalszego przebiegu. U części pacjentów po roku do dwóch lat łagodnego przebiegu choroba postępuje agresywnie, prowadząc do niepełnosprawności. U innych możliwy jest łagodny przebieg i pełna sprawność nawet przez kilkanaście lat.
Jednym z najważniejszych wskaźników choroby, który pozwala ocenić skuteczność terapii w stwardnieniu rozsianym i wymaga monitorowania, jest NEDA (no evidence of disease activity). Im wcześniej uzyskamy wskaźnik NEDA (najlepiej zaraz po rozpoznaniu, ale nie później niż w ciągu 2-3 lat), tym postęp niepełnosprawności jest wolniejszy, a postać choroby wtórnie postępująca pojawia się później – korzyści dla pacjentów sięgają nawet 78%.
Prof. Stępień odniósł się także do podejścia dotyczącego mniej agresywnej postaci SM, z wykorzystaniem skali RIO. Opiera się ona na wskaźniku MEDA (minimal level of disease activity), który dopuszcza minimalną aktywność choroby, mimo aktywnie stosowanego leczenia.
Jednak MEDA stoi w sprzeczności z zaleceniami NEDA, zgodnie z którymi każda aktywność choroby jest niepożądana, ponieważ niekorzystne zmiany mogą się kumulować i w dłuższym okresie prowadzić do szybszego pojawienia się niepełnosprawności.
Jak podkreślił prof. Stępień, efekty leczenia stwardnienia rozsianego u pacjentów, u których celem terapii jest NEDA, są lepsze niż u tych z utrzymującą się aktywnością choroby (na poziomie klinicznym lub subklinicznym) mimo leczenia. Zatem dla neurologów celem leczenia stwardnienia rozsianego powinno być NEDA.
Obecnie obowiązujące algorytmy leczenia umożliwiają wczesne zastosowanie terapii rekonstytucyjnej u pacjentów z bardzo wysoką aktywnością choroby. Są to leki pierwszego wyboru od początku terapii. Rekomendowane jest też stopniowanie leczenia.
W przypadku zastosowania leków wysoko aktywnych, fakt utrzymywania się objawów choroby nie jest wskazaniem do zmiany leczenia, ale do powtórzenia terapii.
Wciąż trwa ocena nowych terapii pod względem odległych skutków – ich korzyści oraz działań niepożądanych. Nie zmienia to jednak faktu, że rozpoczęcie leczenia o wysokiej skuteczności w ciągu dwóch lat od pojawienia się choroby wiąże się z mniejszą niepełnosprawnością długookresową, niż rozpoczęcie jej w późniejszym okresie.
Udowodniono, że nowe terapie silniej hamują postęp choroby, dzięki czemu pacjenci wolniej stają się niepełnosprawni, zmniejsza się ryzyko nowych rzutów choroby, atrofii mózgu, a przeobrażenie się SM w postać wtórnie postępującą jest znaczne odłożone w czasie.
Warto też zauważyć, że nowe leki, zwłaszcza z grupie anty-CD20, są skuteczne w pierwotnie postępującej postaci choroby, wcześniej uważanej za postać nieuleczalną.
Jednak – jak zauważył ekspert – mimo ogromnego postępu nadal nie jest możliwe odwrócenie procesu demielinizacji czy choćby jego zatrzymania.
Dlatego według prof. Stępnia przedwczesne byłoby stwierdzenie, że potrafimy już wyleczyć pacjenta z SM. – W praktyce obserwujemy pacjentów, u których nie stwierdza się aktywności klinicznej i radiologicznej choroby przez 10 czy 15 lat, co można interpretować jako czasowe wyleczenie – podkreślił ekspert, który podczas kongresu szczegółowo omówił nowe leki, które obecnie ma do dyspozycji specjalista.

Nowe podejście do migreny
Problemem, który dotyka w Polsce trzech milionów ludzi (trzy razy częściej kobiet), jest migrena.
Obraz kliniczny migreny z czasem ulega zmianie – ataki stają się coraz częstsze. To powoduje narastanie dodatkowych problemów w życiu pacjenta, takich jak absencja w pracy czy nadużywanie leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty. Niestety, ich stosowanie przyczynia się do przeistaczania się migreny epizodycznej w przewlekłą, o której mówimy, gdy liczba dni z bólem głowy przekracza 15 w miesiącu i taki stan utrzymuje się powyżej trzech miesięcy.
Skuteczność leków branych samodzielnie przez pacjentów maleje wraz z rozwojem migreny epizodycznej w kierunku przewlekłej.
Innymi czynnikami, które predysponują do rozwoju migreny przewlekłej, są: nadużywanie kofeiny, kodeiny, leków opioidowych, a także otyłość, zmiany miejsca pobytu i rytmu dnia.
Rekomendacje dotyczące leczenia wskazują, że cel, jakim jest ograniczenie bólu i wyłączenia pacjenta z funkcjonowania, należy osiągać w pierwszych dwóch godzinach migreny. Następnie terapia jest nieefektywna. Leczenie powinno także zapobiegać nawrotom ataków, wystąpieniu działań niepożądanych oraz prowadzić do zmniejszenia liczby leków. Jego doboru należy dokonywać indywidualnie, kierując się odpowiedzią kliniczną na poszczególne leki.
Zmieniły się wskazania do stosowania leczenia profilaktycznego. Obecnie lekarz ma do dyspozycji kilka takich preparatów.
W Polsce program leczenia migreny przewlekłej wprowadzono w listopadzie 2022 r. Warunkiem przystąpienia do programu jest m.in. wykazanie w dzienniczku pacjenta nieskuteczności leków przeciwpadaczkowych i przeciwdepresyjnych. W ramach programu można zastosować leki takie jak toksyna botulinowa, przeciwciała monoklonalne CGPR oraz gepanty. Ekspert porównał ich skuteczność, działanie, a także działania niepożądane, bazując na najnowszych badaniach.
Jak podkreślił, rokowanie w migrenie przy zastosowaniu wyłącznie leków starej generacji jest gorsze.

Ogromne oczekiwania
Uczestnicy konferencji zgodnie przyznali, że neurologia jest dyscypliną, która nie tylko intensywnie się rozwija, ale także oczekiwania pacjentów wciąż są ogromne. Na szczęście coraz częściej w chorobach uważanych dotąd za beznadziejne i nieuleczalne lekarze mogą już zaproponować pacjentom skuteczne terapie. Zaawansowane badania kliniczne wciąż dostarczają nowej wiedzy i dają nadzieję, że takich rozwiązań pojawi się więcej, m.in. w chorobie Alzheimera. Warto śledzić zmieniające się rekomendacje. Choroby układu nerwowego dotyczą rosnącej grupy osób w wieku podeszłym, ale także ludzi młodych, a coraz doskonalsze metody diagnostyczno-terapeutyczne pozwalają im zachować życie wysokiej jakości przez wiele lat.