NRL: nie osłabiajmy zaufania do koncepcji śmierci mózgu

Obszerne stanowisko wraz z uzasadnieniem przyjęła Naczelna Rada Lekarska 20 października 2023 r. w sprawie stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu.
Stanowisko powstało w odpowiedzi na zapytanie Rzecznika Praw Obywatelskich z 28 sierpnia 2023 r., czy procedury stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu i ustania krążenia poprzedzające pobranie narządów, powinny być regulowane w akcie będącym źródłem prawa powszechnie obowiązującego.
Naczelna Rada Lekarska przedstawiła obszerną analizę prawną w tym zakresie.
Finalnie stwierdziła, że określaniem standardów postępowania medycznego powinny zajmować się medyczne środowiska naukowe, które stanowią kompetentne gremia do wypowiadania się sprawach praktyki lekarskiej.

Nauka potrzebuje autonomii
Standardy postępowania medycznego nie mogą mieć charakteru powszechnie obowiązujących przepisów, a jedynie zaleceń i wytycznych. Rada podkreśla, że standardy te należą do autonomicznego obszaru nauki i wiedzy medycznej. Opracowywane są przez odpowiednie gremia specjalistów w różnych dziedzinach medycyny i w miarę postępów wiedzy są okresowo modyfikowane.
W formie przepisów prawa powszechnie obowiązującego można określać jedynie zasady organizacyjne i standardy wyposażenia.
Ponadto już w apelu z 4 grudnia 2015 r. Naczelna Rada Lekarska wskazała, że świadczenia zdrowotne powinny być udzielane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, w oparciu o doświadczenie zawodowe lekarza, dostępnymi w danej sytuacji metodami i środkami, z uwzględnieniem sytuacji pacjenta oraz w uzgodnieniu z pacjentem.
Standardy postępowania określone w drodze przepisów powszechnie obowiązujących nie uwzględniają i nie mogą uwzględniać tych wszystkich okoliczności.
Naczelna Rada Lekarska stanęła więc na stanowisku, że zamiast tworzyć standardy medyczne w drodze rozporządzenia, Minister Zdrowia powinien rozważyć określenie (np. w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty) sposobu tworzenia i podawania do wiadomości rekomendacji, zaleceń i wytycznych, z których mogliby korzystać lekarze i lekarze dentyści.
Przypomniała też, że art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej obecnie nie upoważnia Ministra Zdrowia do tworzenia, w drodze rozporządzeń, standardów postępowania medycznego, a jedynie do określania, w drodze rozporządzeń, standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą.

Politycy nie są od wiedzy medycznej
W kwestii stwierdzania śmierci mózgu, NRL wskazała, że na gruncie art. 43a ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty mamy do czynienia z dwoma zagadnieniami, które powinny być określone w obwieszczeniu Ministra Zdrowia.
1.    kryteria stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu);
2.    sposób stwierdzania trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu).
Rozróżnienie ich przez ustawodawcę nie jest przypadkowe - są to dwa różne pojęcia i odnoszą się do dwóch różnych zakresów znaczeniowych.
Przez kryteria śmierci mózgu należy rozumieć kliniczne przesłanki, których wystąpienie pozwala zdiagnozować trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu, obejmuje to także przesłanki negatywne, tj. okoliczności, których wystąpienie uniemożliwia stwierdzenie śmierci mózgu.
Sposób stwierdzania śmierci mózgu może natomiast odnosić się do pewnej organizacji działań, kolejności wykonywanych czynności, miejsca ich wykonania oraz zaangażowanych w to osób, które zmierzają do potwierdzania, że spełnione zostały medyczne kryteria śmierci mózgu.
W ocenie samorządu lekarskiego kryteria, od których zależy stwierdzenie trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu) powinny być wyłącznie odzwierciedleniem aktualnej wiedzy medycznej. Kryteria te podlegają ustaleniu przez naukowe środowiska medyczne i z tej przyczyny nie powinno się im nadawać rangi aktu prawnego powszechnie obowiązującego. Akt polityczny, jakim jest stanowienie przepisów prawa przez Parlament (w formie ustawy) czy przez Ministra Zdrowia (w formie rozporządzenia), nie jest właściwy dla ustalania aktualnego stanu wiedzy medycznej.

Cztery poważne ryzyka
Ustalanie kryteriów śmierci mózgu w drodze aktu prawnego powszechnie obowiązującego niesie za sobą – w opinii NRL - co najmniej cztery ryzyka:
Po pierwsze, ryzyko, że w procedurze stanowienia prawa wpływ na ostateczną treść zyskają podmioty nieposiadające dostatecznej wiedzy i kompetencji medycznych, w tym także podmioty reprezentujące czynniki o charakterze politycznym. Tymczasem ogłoszenie kryteriów stwierdzenia śmierci mózgu powinno mieć wyłącznie charakter informacyjny, obrazujący aktualny stan wiedzy medycznej, a nie charakter prawotwórczy.
Po drugie, kryteria ustalania śmierci mózgu ustalone w drodze aktu prawnego powszechnie obowiązującego, podlegałyby wykładni takiej jak inne przepisy prawa – zatem w razie wątpliwości interpretacyjnych znaczenia nabierałyby więc reguły interpretacyjne opracowane dla wykładni przepisów (np. dotyczące użycia określonego spójnika „i” „lub”), tymczasem w razie wątpliwości co do kryteriów ustalania śmierci mózgu należy się odwoływać wyłącznie do osiągnięć wiedzy medycznej opartych o fachowe opracowania ekspertów z zakresu medycyny. Dodatkowo należy zwrócić uwagę, że określanie kryteriów śmierci mózgu w formie aktu będącego źródłem prawa powszechnie obowiązującego skutkowałoby koniecznością opisania czynności medycznych zgodnie z terminologią stosowaną przez język prawny, przez co kryteria stwierdzania śmierci mózgu stałyby się dla lekarzy znacznie mniej czytelne i zrozumiałe. Przykładowo obecne obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2019 r. w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu posługuje się m.in. takimi pojęciami jak: a) narkotyki - które prawdopodobnie wymagałoby zastąpienia poprzez odesłanie do siatki pojęć stosowanych w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii takich jak: środki odurzające, substancje psychotropowe, prekursory, nowe substancje psychoaktywne , b) leki uspokajające - które powinno być zamienione odpowiednim określeniem z ustawy prawo farmaceutyczne, c) niektóre środki trujące – które wymagałoby korekty z uwzględnieniem zapisów ustawy z dnia 25 lutego 2011 r. o substancjach chemicznych i ich mieszaninach.
Po trzecie, istnieje ryzyko, że sformalizowane procedury projektowania, opiniowania i uchwalania aktów prawnych mogą nie nadążyć za aktualnym stanem wiedzy medycznej, a sam akt prawny może się w ten sposób zdezaktualizować, a mimo to nadal będzie stanowił źródło prawa.
Po czwarte, należy założyć, że w środowisku lekarskim akt prawny powszechnie obowiązujący wydany przez Ministra Zdrowia lub przez Parlament (jeśli będzie dotyczył ustalenia aktualnego poziomu wiedzy medycznej o kryteriach i sposobie stwierdzania śmierci mózgu) będzie się cieszył mniejszym autorytetem niż dotyczące tej samej materii opracowanie sygnowane przez imiennie wskazanych ekspertów z dziedziny medycyny, którzy opracowując wytyczne kładą na szalę swoją reputację naukową. Przy ustalaniu standardu wiedzy medycznej siła autorytetu kilkudziesięciu ekspertów z kilku dziedzin medycyny wchodzących w skład zespołu specjalistów, którzy osiągnęli konsensus przy opracowywaniu obecnego obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2019 r. w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu jest w środowisku lekarskim znacznie większa niż autorytet polityka pełniącego funkcję ministra zdrowia.
Odnosząc się do kwestii nadanego przez ustawę uprawnienia dla Ministra Zdrowia do ustalania sposobu stwierdzania śmierci mózgu samorząd lekarski stoi na stanowisku, że aktem będącym źródłem prawa powszechnie obowiązującego można objąć takie zagadnienia, które dotyczą nie tyle aktualnego stanu wiedzy o danym świadczeniu medycznym, lecz standardów organizacyjnych jego udzielania, w tym m.in. ustalania wymaganego wyposażenia placówki medycznej, rodzaju wykonywanej przez placówkę medyczną działalności leczniczej (ambulatoryjna, szpitalna), ustalenia co do liczby i kwalifikacji personelu medycznego uczestniczącego w świadczeniu itp.
Wydaje się jednak, że w takiej szczególnej procedurze, jaką jest stwierdzanie śmierci mózgu, oba wymienione w art. 43a ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty pojęcia tj. kryteria stwierdzenia śmierci mózgu oraz sposób stwierdzania śmierci mózgu w istocie pozostają w dość silnym związku faktycznym, co powoduje, że w praktyce postępowania lekarskiego ich oddzielenie może nastręczać trudności. Dowodzi tego także aktualnie obowiązujące obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2019 r. w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu.

Podsumowanie
W odpowiedzi na zapytanie rzecznika Naczelna Rada stwierdziła więc jednoznacznie, że samorząd lekarski jest przeciwny temu, aby nadać kryteriom stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu) charakter aktu prawnego będącego źródłem prawa powszechnie obowiązującego.
- Ustalanie tych kryteriów powinno należeć do grona ekspertów medycznych, tak jak jest to obecnie, gdzie pod obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2019 r. w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu kryteriami stwierdzania śmierci mózgu wymieniono ponad 30 ekspertów, którzy te procedury opracowali – stwierdza NRL.
Rada obawia się, że zastąpienie obecnych wytycznych opracowanych przez tak wielu ekspertów z dziedziny nauk medycznych aktem prawnym mogłoby w efekcie prowadzić do niepożądanego skutku w postaci osłabienia zaufania do samej koncepcji śmierci mózgu.