Radioablacja splotu trzewnego alternatywną metodą leczenia bólu u chorych na raka trzustki

Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach poinformował o opublikowaniu (w wiodącym czasopiśmie naukowym „The Lancet Oncology”, o jednym z najwyższych wskaźników oddziaływania na świecie [IF = 41,6]) wyników międzynarodowego, wieloośrodkowego badania klinicznego fazy 2 dotyczącego radiochirurgicznej ablacji splotu trzewnego – nowej, bardzo obiecującej metody leczenia bólu u chorych na zaawansowanego raka trzustki. Głównymi autorami publikacji są dr Yaacov R. Lawrence z Sheba Medical Center w Izraelu i dr n. med. Marcin Miszczyk z Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach.

Kwalifikacja chorych do badania

Badanie „Radiochirurgiczna ablacja splotu trzewnego jako leczenie przeciwbólowe u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową” („Celiac plexus radiosurgery for pain management in advanced cancer”) przeprowadzono w ośmiu ośrodkach medycznych w pięciu krajach: Izraelu, Polsce, Kanadzie, USA i Portugalii. Zakwalifikowano do niego 125 pacjentów z przerzutowym lub nieoperacyjnym rakiem trzustki oraz towarzyszącym mu bólem o natężeniu 5-10 w skali Brief Pain Inventory (BPI-SF). Dodatkowym kryterium kwalifikacji był wynik oceny sprawności na poziomie 0-2 zgodnie z Eastern Cooperative Oncology Group. Z badania nie wykluczono pacjentów, którym wykonano wcześniej nieskuteczną zabiegową neurolizę lub blokadę splotu trzewnego. Przeciwwskazaniem do radioablacji splotu trzewnego była natomiast wcześniejsza radioterapia w rejonie nadbrzusza.

Nie zakwalifikowali się do niej również pacjenci, u których w leczeniu paliatywnym zastosowano już jakąś metodę napromieniania oraz ci, którzy mieli zostać poddani leczeniu radykalnemu.

Obiecujące wyniki badania nowej metody redukcji bólu trzewnego

W badaniu zastosowano technikę radiochirurgii, która polega na precyzyjnym podaniu w krótkim czasie jednej wysokiej dawki promieniowania. W Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach podobne techniki są wykorzystywane już od wielu lat w leczeniu chorób nowotworowych i niektórych innych zmian patologicznych, jednak dopiero od niedawna lekarze stosują ją w zabiegach o charakterze funkcjonalnym. W tym badaniu zamiast napromieniania całego nacieku nowotworowego, co często wiąże się z toksycznością leczenia, wykorzystano nowatorski pomysł stosowania wysokiej dawki promieniowania jonizującego w celu zmniejszenia przewodzenia bólu przez splot trzewny, jednocześnie utrzymując bezpieczeństwo poprzez stosowanie nowoczesnych technik planowania radioterapii z gradacją dawki w kolejnych obszarach napromienianych.

Gliwicki Instytut jako pierwszy w Europie i jedyny w Polsce dołączył do badania opisanego na łamach „The Lancet Oncology”, a dr n. med. Marcin Miszczyk z III Kliniki Radioterapii i Chemioterapii, jeden z głównych autorów tej publikacji, jako pierwszy w Europie we wrześniu 2020 r. pod nadzorem prof. dr. hab. Jerzego Wydmańskiego z Zakładu Radioterapii wykonał zabieg radioablacji splotu trzewnego u 61-letniego pacjenta z zaawansowanym nieoperacyjnym rakiem trzustki i bardzo silnym, wyniszczającym bólem, którego nie udało się zredukować za pomocą farmakoterapii (chory nie kwalifikował się do leczenia innymi metodami).

W sumie w ramach badania z nowej metody leczenia bólu skorzystało w Gliwicach 32 chorych na zaawansowanego raka trzustki. Szacunkowo u 1/3 z nich udało się uzyskać całkowite ustąpienie bólu, co sprawiło, że mogli zupełnie odstawić lub znacznie ograniczyć przyjmowanie leków przeciwbólowych, a u kolejnej 1/3 nastąpiło istotne (choć nie całkowite) zmniejszenie dolegliwości bólowych o co najmniej 2 punkty w 11-stopniowej skali NRS.

Oznacza to, że około dwóch na trzech pacjentów odnosi istotną korzyść z zastosowania tej metody.

Przyszłość nowej techniki

– Jeżeli skuteczność radioablacji splotu trzewnego w terapii przeciwbólowej rzeczywiście się potwierdzi, może być ona w przyszłości traktowana również jako leczenie standardowe. Oczywiście nie chodzi o to, by wyparła aktualnie dostępne metody, lecz aby stała się kolejną możliwością terapeutyczną. Z technicznego punku widzenia jest to zupełnie inna metoda niż zabiegowa neuroliza czy blokada splotu trzewnego. Ważne jest to, abyśmy mogli ocenić, którzy pacjenci mogliby korzystać z jednej bądź z drugiej metody, bo wzajemnie się one nie wykluczają i można je stosować naprzemiennie. Ma ona bardzo duży potencjał w leczeniu bólu u skrajnie trudnych pacjentów, jakimi są osoby z silnymi bólami neuropatycznymi i trzewnymi w przebiegu raka trzustki – mówił jeszcze w trakcie trwającego badania dr Marcin Miszczyk, który w tym roku z Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach przeniósł się do Kliniki Urologii Uniwersytetu Wiedeńskiego, gdzie kontynuuje badania naukowe. Jest też pracownikiem naukowo-dydaktycznym Collegium Medicum Uniwersytetu WSB w Dąbrowie Górniczej.

Na początku 2021 r. ocenę skuteczności radioablacji splotu trzewnego u pierwszego pacjenta leczonego w Europie, u którego zabieg przeprowadzono w 2020 r. w Gliwicach, przedstawiono w formie opisu przypadku na łamach „Współczesnej Onkologii” (Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia nr 2, 2021: https://doi.org/10.5114/wo.2021.107689). 16 lipca 2024 r. w „The Lancet Oncology” opublikowano pełne wyniki badania fazy 2. Są dostępne pod adresem https://doi.org/10.1016/S1470-2045(24)00223-7.

– Obecnie radioablacja splotu trzewnego uznawana jest przez najważniejsze międzynarodowe towarzystwa naukowe jako jedna ze standardowych opcji terapeutycznych u pacjentów z zaawansowanym nowotworem trzustki i silnymi dolegliwościami bólowymi – podkreśla dr Marcin Miszczyk.

Radioablacja alternatywą dla innych metod leczenia bólu

Ból towarzyszy wielu chorobom onkologicznym i jest obecny w różnych stadiach ich rozwoju, a jego leczenie jest bardzo ważnym aspektem postępowania terapeutycznego. W przypadku chorych na raka trzustki ból jest częstym objawem tej choroby i może być intensywnie odczuwany w nadbrzuszu i/lub w dolnej części pleców. Powodem jest ucisk lub naciek nowotworu na splot trzewny, nazywany potocznie splotem słonecznym, który jest zlokalizowany za trzustką, na wysokości pierwszego kręgu lędźwiowego. Jest on największym autonomicznym splotem nerwowym i przewodzącym ból w jamie brzusznej.

Odpowiada za pracę większości narządów w tej części organizmu i zapewnia równowagę niezbędnych do życia procesów fizjologicznych. – Rak trzustki, podobnie jak inne nowotwory zaawansowane zlokalizowane w jamie brzusznej, może wywoływać ból trzewny, somatyczny i neuropatyczny, wynikający z bezpośredniego uszkodzenia splotu trzewnego poprzez wnikanie komórek nowotworowych pomiędzy struktury splotu, uszkadzanie komórek nerwowych i tworzenie lokalnego stanu zapalnego.

Radioablacja splotu trzewnego pokrywa aż dwa z tych rodzajów bólu: ból trzewny i neuropatyczny – tłumaczy dr Marcin Miszczyk.

Pomoc najciężej chorym

Ból pochodzący z uszkodzenia splotu trzewnego jest zazwyczaj oporny na działanie leków przeciwbólowych, które w niewielkim stopniu potrafią go zniwelować, a powodują skutki uboczne. Można go redukować, wykonując małoinwazyjne interwencje zabiegowe w obszarze splotu trzewnego, takie jak blokada (czasowe wyłączenie nerwów przez podanie leku miejscowo znieczulającego) lub neuroliza (miejscowe podanie środka niszczącego nerwy). Są to metody bezpieczne i skuteczne, pozwalające na istotne ograniczenie leczenia farmakologicznego. Uchodzą za złoty standard postępowania. Niestety, część pacjentów nie kwalifikuje się do takiego leczenia ze względu na znaczne rozmiary guzów, zwłaszcza tych zlokalizowanych w obrębie trzonu i w ogonie trzustki, lub ze względu na masywny naciek guza na naczynia. Była to jedna z przesłanek poszukiwania alternatywnej, małoinwazyjnej metody przeciwdziałania bólowi i doprowadziła do opracowania radiochirurgii splotu trzewnego, która – jak dowiodły wyniki opisanego badania naukowego – może być nieinwazyjną opcją leczenia paliatywnego dla pacjentów z zespołem bólu zaotrzewnowego.

Jak informuje Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach, chorzy są kwalifikowani do ablacji splotu trzewnego w Zakładzie Radioterapii po umówieniu telefonicznym.