78 procent hospitalizacji z ryzykiem błędów

Naczelna Izba Lekarska zaprezentowała 22 kwietnia wyniki raportu dotyczącego zastosowania podejścia Human Factors w analizie procesów klinicznych. To pierwsze tak szerokie opracowanie, które pokazuje, że bezpieczeństwo pacjenta najlepiej analizować patrząc na cały system: organizację, warunki pracy i procedury, a tylko nie skupiać się na tym, kto popełnił błąd.

– To badanie pokazuje, iż problem błędów medycznych nie jest problemem pojedynczego profesjonalisty medycznego, tylko systemu. W analizie 78% hospitalizacji zawierało sygnały ryzyka, które co prawda nie prowadziły do szkody, ale mogły ją wywołać. To dokładnie ten obszar, którym powinna zajmować się ustawa no-fault – zapobieganie, a nie karanie – mówi dr n. med. Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

NIL przedstawił wyniki badania przeprowadzonego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego CMKP. Sprawdzono tam, jak w praktyce przebiegają procesy kliniczne, czyli codzienne działania związane z opieką nad pacjentem. W tym celu wykorzystano metody z obszaru Human Factors, czyli dziedziny badającej, jak ludzie funkcjonują w systemach pracy i jak można je projektować tak, aby były bezpieczniejsze i bardziej efektywne.

Zastosowano m.in. metodę HMPS (Human Factors Mapping and Process Simulation), która pomaga zrozumieć i odwzorować przebieg pracy oraz zidentyfikować potencjalne problemy. Wykorzystano także mapowanie procesów w podejściu Work-as-Done, czyli opisanie tego, jak praca wygląda w rzeczywistości (a nie tylko w procedurach). Dodatkowo przeprowadzono analizę HF-FMEA (Human Factors Failure Mode and Effects Analysis), czyli ocenę możliwych błędów w procesach oraz ich potencjalnych skutków, aby zapobiegać problemom, zanim się pojawią.

Kluczowe wnioski z raportu wskazują, że:

• w 78% analizowanych hospitalizacji zidentyfikowano zdarzenia typu „near miss” lub sygnały ryzyka systemowego,

• 22% przypadków wiązało się z wystąpieniem szkody (potencjalne zdarzenia niepożądane),

• aż 52% problemów dotyczyło obszaru dokumentacji, komunikacji i przepływu informacji.

Oznacza to, że zdecydowana większość zagrożeń w procesie leczenia ma charakter ukryty i nie jest ujmowana w klasycznych systemach raportowania błędów. Podkreślono, że są to ryzyka przewidywalne i możliwe do ograniczenia poprzez odpowiednie projektowanie procesów.

W trakcie prezentacji raportu nacisk położono na zmianę podejścia do bezpieczeństwa pacjenta – z modelu opartego na poszukiwaniu winy na model zarządzania ryzykiem systemowym. Eksperci wskazywali, że większość błędów medycznych wynika z organizacji pracy, przeciążenia poznawczego, fragmentacji informacji oraz niedoskonałości procesów, a nie z indywidualnych decyzji personelu.

Zaprezentowano także główne obszary ryzyka zidentyfikowane w badaniu, do których należą:

• nieustrukturyzowany proces przekazania pacjenta (handoff),

• zakłócenia pracy i przerwania podczas zabiegów,

• brak standaryzacji logistyki sprzętu,

• fragmentacja systemu informacji klinicznej.

Wnioski z raportu wskazują, że obecnie bezpieczeństwo procesu leczenia w dużej mierze opiera się na doświadczeniu i czujności personelu medycznego, który kompensuje niedoskonałości systemowe. Jednocześnie podkreślono, że podejście Human Factors umożliwia identyfikację zagrożeń na etapie „near miss”, czyli zanim dojdzie do szkody u pacjenta, co stanowi kluczowy element nowoczesnego zarządzania bezpieczeństwem.

Wyniki badania pokazują, że jeśli spojrzymy na działanie szpitala całościowo (czyli jako system, a nie tylko pojedyncze osoby czy błędy) i wprowadzimy rozwiązania dopasowane do tego, jak ludzie naprawdę pracują, można wyraźnie poprawić bezpieczeństwo pacjentów. Zdarzeń niepożądanych, takich jak pomyłki lub komplikacje, będzie mniej. Dodatkowo będzie to dobra baza do wprowadzenia tzw. modelu no-fault, czyli systemu, w którym nie skupia się na szukaniu winnych, ale na analizie przyczyn problemów i zapobieganiu im w przyszłości.