prof. dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Szanowni Państwo!

W połowie października 2023 roku odbyły się w Warszawie „Warsztaty na temat racjonalnej antybiotykoterapii”. Tego typu spotkania organizowane są cyklicznie, a nad ich stroną merytoryczną czuwa prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz. Z reguły uczestnikami spotkań są wyłącznie mikrobiolodzy. Tym razem Pani Profesor zaprosiła dodatkowo niewielką grupę chirurgów, których zadaniem było przedstawienie postępowania zabiegowego wobec różnego rodzaju zapaleń umiejscowionych przede wszystkim w obrębie jamy brzusznej. Również ja znalazłem się w gronie prelegentów. Podczas przygotowań do swojego wystąpienia przejrzałem bieżącą literaturę dotyczącą mikrobiologii, a dzieje się na tym polu wiele. Wszyscy jesteśmy przyzwyczajeni do posiewów na podłożach mikrobiologicznych, ale do celów badawczych, na potrzeby publikacji stosowane są metody globalnej analizy materiału genetycznego. Ponieważ znaczna część drobnoustrojów nie rośnie na klasycznych podłożach, istnieje dysproporcja między światem mikroorganizmów potencjalnie istniejących (wykrytych metodami genetycznymi), a tymi, które da się wyhodować w klasycznych warunkach. Mikrobiomy jelitowe u różnych ludzi mogą być inne. Przykładowo chińscy badacze opublikowali pracę („Metagenome analysis of intestinal bacteria in healthy people, patients with inflammatory bowel disease and colorectal cancer” [doi: 10.3389/fcimb.2021.599734]), w której porównali skład mikrobiomu jelitowego u pacjentów z nieswoistą chorobą zapalną jelit (IBD), z rakiem okrężnicy (CRC) i u zdrowych osób. Ciekawe, że w wyniku analizy metagenomowej całości DNA wszystkich drobnoustrojów zasiedlających jelita możemy wykryć nawet nieznane gatunki bakterii. Po przeprowadzeniu badań metagenomowych w powyższych trzech grupach wykazywano znaczące różnice we florze jelitowej badanych. U pacjentów z IBD stwierdzono większą różnorodność bakterii jelitowych, a u chorych na CRC mniejszą ich różnorodność w porównaniu ze zdrowymi osobami. Autorzy wysunęli dwa ostrożne wnioski: Bacteroides fragilis została uznana za znaczącą przyczynę przewlekłego stanu zapalnego i wskazana jako czynnik ryzyka rozwoju raka jelita grubego, a Escherichia coli została powiązana z IBD. W tle tych rozważań pozostaje wiele pytań dotyczących chociażby antybiotykoterapii empirycznej. Czy ma być ona nieco inna u chorych na określone schorzenia?

Kontynuując przegląd piśmiennictwa, przedstawiamy na łamach bieżącego numeru „Chirurgii po Dyplomie” omówienie 4 doniesień. Pierwsze dotyczy skuteczności i bezpieczeństwa śródoperacyjnej hipertermicznej chemioterapii dootrzewnowej (HIPEC) w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka jelita grubego. Jak wiemy, procedura HIPEC polega na podaniu wysokiej dawki chemioterapii wprost do jamy otrzewnej pacjenta. Wysoka temperatura pomaga zwiększyć skuteczność chemioterapii. Metoda ta ma na celu zniszczenie resztek komórek nowotworowych, które mogą pozostać po operacji. Ponieważ jest to stosunkowo inwazyjna procedura, przed podjęciem decyzji o jej zastosowaniu należy dokładnie przeanalizować wynikające z niej korzyści i związane z tą metodą leczenia ryzyko. Drugie streszczenie stanowi podsumowanie porównania skuteczności tokoferolu (witamina E) z nitrogliceryną w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu. Tokoferol jest sugerowany jako możliwa terapia wspomagająca w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu ze względu na jego właściwości przeciwbólowe i przeciwzapalne. Trzecie doniesienie dotyczy porównania appendektomii metodą low-impact z techniką konwencjonalnej laparoskopii. Dotychczas nie uzyskano przekonujących dowodów na korzyści wynikające z laparoskopii małoinwazyjnej. Streszczenie ostatniej pracy dotyczy zastosowania ostrzyknięcia przestrzeni wokół guza lidokainą w chirurgii raka piersi. U chorych na raka piersi, u których zastosowano okołooperacyjne ostrzyknięcie przestrzeni wokół guza za pomocą 0,5% lidokainy przed nacięciem, uzyskano poprawę w zakresie 5-letniego przeżycia wolnego od choroby (87% w porównaniu z 83%) i 5-letniego przeżycia całkowitego (90% w porównaniu z 86%) w porównaniu z pacjentkami, u których nie przeprowadzono tej procedury. Przyczyna poprawy wyników jest zagadką dla samych autorów. Wydaje się, że problem wymaga dalszych badań.

Stosowanie komórek macierzystych w medycynie budzi wiele nadziei, ale i wątpliwości. Szeroka oferta niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej (często gabinetów medycyny estetycznej) oraz duże zainteresowanie pacjentów nie idą w parze ze zrozumieniem roli tych komórek i faktycznych możliwości ich zastosowania w terapii nie tylko przez pacjentów, lecz także przez lekarzy. Tym bardziej że nasza wiedza na temat produktów komórkowych oraz doświadczenie w dziedzinie terapii komórkowych z roku na rok są coraz większe. Dlatego też gorąco zachęcam Państwa do przeczytania artykułu „Komórki macierzyste czy produkty komórkowe – czy po dekadach dokonano obiecywanego przełomu?”, którego autorami są dr n. med. Marcin Piejko, dr n. med. Michał Romaniszyn i prof. dr hab. n. med. Piotr Wałęga z III Katedry Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie oraz z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie.

Niedokrwistość często współistnieje z chorobą nowotworową. Resekcja guza nowotworowego może powodować jej nasilenie. Również terapie przeciwnowotworowe, takie jak chemioterapia i radioterapia, mogą wpływać na zdolność organizmu do produkcji czerwonych krwinek. Lek. Agata Ogłoza z Kliniki Hematologii i Transplantologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku przygotowała dla Państwa artykuł „Okołozabiegowe powikłania hematologiczne, w tym wpływ okołooperacyjnych przetoczeń krwi u chorych na nowotwory”.

Powikłania po chirurgicznym wycięciu tarczycy są częstym tematem pytań zadawanych adeptom chirurgii w czasie egzaminów specjalizacyjnych. Artykuł przygotowany przez dr. hab. n. med. Krzysztofa Kaczkę, prof. UM i dr n. med. Annę Jałochę-Kaczkę stanowi klasyczne opracowanie oparte przede wszystkim na piśmiennictwie. Czytelników zainteresowanych pogłębieniem tematu odsyłam do wcześniejszych wydań „Chirurgii po Dyplomie”, w których omówione zostały m.in. techniki obrazowania przytarczyc z wykorzystaniem zjawiska autofluorescencji (2022;17[3]).

Mimo że coraz więcej ośrodków wykonuje laparoskopowe dystalne resekcje trzustki, to wciąż skomplikowany zabieg, który wymaga doświadczenia i wyspecjalizowanego personelu medycznego. Nie każdy chory kwalifikuje się do tego rodzaju procedury, a decyzja o jej zastosowaniu zależy od wielu czynników, w tym od charakterystyki choroby i ogólnego stanu pacjenta. Doświadczenia własne poparte danymi z piśmiennictwa na temat laparoskopowej dystalnej resekcji trzustki przedstawił zespół z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi: lek. Wojciech Ciesielski, prof. dr hab. n. med. Adam Durczyński, dr hab. n. med. Piotr Hogendorf, prof. UM i prof. dr hab. n. med. Janusz Strzelczyk.

Choroba refluksowa to bardzo częsty problem, z którym zgłaszają się pacjenci do gastroenterologów i chirurgów. Właściwa kwalifikacja chorych do operacji antyrefluksowej obejmuje wykonanie pH-metrii przełyku. Zadziwia, że wciąż są trudności w dostępie do tego badania w polskich warunkach, mimo tak częstej zapadalności na refluks żołądkowy. Niezależnie od tego z satysfakcją przyjmuję rozwój technik endoskopowych i możliwość wykonania endoluminalnej gastroplikacji w leczeniu choroby refluksowej przełyku. Metodę tę opisali dla Państwa dr n. med. Michał Skalski i prof. dr hab. n. med. Michał Grąt z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zachęcam Państwa do zapoznania się z opisem przypadku „Pęknięty tętniak rzekomy kikuta tętnicy pęcherzykowej po cholecystektomii laparoskopowej”. Pęknięcie tętniaka tętnicy pęcherzykowej po kilku latach od operacji stanowi prawdziwą kazuistykę. Rozumiem, że w czasie wykonywania cholecystektomii klips naczyniowy założono na normalną tętnicę. W tym kontekście powstanie tętniaka rzekomego stanowi swoiste powikłanie cholecystektomii laparoskopowej. Autorami tego doniesienia są Krzysztof Kowalik, Anna Gruszczyńska i prof. dr hab. n. med. Andrzej Modrzejewski z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Niniejsze wydanie naszego czasopisma zamyka kącik prawniczy prowadzony przez dr. hab. n. praw. Radosława Tymińskiego, który tym razem wraz z mec. Magdaleną Dmuch przygotował porady dotyczące umowy z podmiotem leczniczym z perspektywy chirurga.

Szanowni Czytelnicy, w imieniu swoim i zespołu redakcyjnego „Chirurgii po Dyplomie” życzę Państwu, aby zarówno nadchodzący okres świąteczny, jak i zbliżający się 2024 rok były dla Państwa dobre, pełne radości i pozytywnych przeżyć. Wszystkiego najlepszego!