Chirurg w sądzie
Czy kontrola przestrzegania zaleceń lekarskich ma istotne znaczenie dla lekarza?
dr hab. n. praw. Radosław Tymiński, adwokat
Magdalena Dmuch, adwokat
- Zalecenia lekarskie dla pacjenta powinny być formułowane konkretnie. Ich zawarcie w dokumentacji medycznej jest obowiązkiem lekarza
- Kontrola przestrzegania zaleceń lekarskich i stwierdzenie ich nieprzestrzegania mogą mieć istotne znaczenie w sprawie prowadzonej przeciwko lekarzowi
- Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjenta może stanowić podstawę uznania, że przyczynił się on do rozmiarów powstałej szkody, a nawet do jej powstania
- Każdy przypadek nieprzestrzegania zaleceń lekarskich powinien zostać odnotowany w dokumentacji medycznej pacjenta. Jednocześnie warto uwzględnić fakt poinformowania pacjenta o możliwych dla zdrowia i życia konsekwencjach nieprzestrzegania zaleceń
Zalecenia, czyli informacja kierowana do pacjenta dotycząca jego stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, są jednym z podstawowych elementów dokumentacji medycznej pacjenta1. Samo ich przekazanie warunkuje zresztą (oczywiście w pewnym stopniu) skuteczność prowadzonego postępowania leczniczego, stanowiąc jednocześnie realizację prawa pacjenta, tj. prawa do informacji.
Sformułowanie zaleceń dla pacjenta powinno być przy tym konkretne. W dokumentacji medycznej takiej jak karta informacyjna leczenia szpitalnego bardzo często formułuje się zalecenia dla pacjenta, które nic nie znaczą, np. „zalecono ograniczenie aktywności fizycznej w okresie pooperacyjnym”. Na podstawie cytowanego wpisu nie wiadomo, na czym konkretnie polegają ograniczenia aktywności fizycznej i przez jaki czas mają obowiązywać. Trzeba zawsze dokładnie wskazać, czego pacjent powinien unikać (w powyższym przykładzie należy określić czas trwania i doprecyzować, czego pacjent ma unikać) bądź w jaki sposób powinien się zachowywać.
Przykładowe wpisy w dokumentacji medycznej:
• „Pacjentowi zalecono ograniczenie aktywności fizycznej w okresie pooperacyjnym. Przez 2 tygodnie po zabiegu należy unikać dźwigania rzeczy powyżej 2 kg, ćwiczeń fizycznych, biegania, spacerów (powyżej 10 min), kąpieli w wannie, basenie, otwartych zbiornikach”.
• „Lek […] przyjmować 2 razy dziennie w dawce […] rano i wieczorem przez okres […]”.
• „Poinformowano o konieczności okazania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego lekarzowi rodzinnemu oraz w poradni chirurgicznej”.
