Współpraca chirurga z ginekologiem

wyrostka robaczkowego lub otrzewnej miednicy mniejszej. Współpraca chirurgiczno-ginekologiczna na sali operacyjnej wynika również z konieczności wykonywania specjalistycznych procedur z zakresie chirurgii jelit, wątroby i trzustki oraz chirurgii przepony. Takie procedury są stosowane u chorych leczonych z powodu zaawansowanych nowotworów, głównie jajnika, a także niektórych chorych z zaawansowaną endometriozą, zwłaszcza przegrody odbytniczo-pochwowej. Współpraca chirurgiczno-ginekologiczna czasem jest konieczna w leczeniu powikłań pooperacyjnych. Swoistą grupę chorych stanowią ciężarne wymagające interwencji chirurgicznej, u których wszelkie schorzenia chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej stanowią szczególne wyzwanie diagnostyczno-lecznicze.

Schorzenia chirurgiczne u ciężarnych

Dane epidemiologiczne wykazują, że u jednej na 500 do jednej na 635 kobiet konieczne jest przeprowadzenie niepołożniczej operacji brzusznej w trakcie ciąży  ^{1, 2, 3} , skala zjawiska jest więc stosunkowo duża. Najczęstszymi niepołożniczymi przyczynami chirurgicznymi zabiegów operacyjnych u kobiet w ciąży są ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego oraz niedrożność jelit  ¹ . Rzadszymi wskazaniami do operacji są objawowa przepuklina oraz powikłania zapalnych chorób jelit  ¹ . Wykazano, że laparoskopia może być wykonywana bezpiecznie w każdym trymestrze ciąży, a związane z nią względne ryzyko powikłań ze strony matki i płodu jest niewielkie  ^{3, 4} . Wybór drogi operacyjnej (laparotomia lub laparoskopia) zależy od umiejętności i doświadczenia zespołu operacyjnego oraz dostępności odpowiedniego sprzętu. Podobnie jak u kobiet niebędących w ciąży, wykazano przewagę operacji laparoskopowych nad klasyczną laparotomią. Laparoskopia stwarza mniejsze ryzyko wystąpienia niedrożności jelit po operacji, powoduje znamiennie mniejsze dolegliwości bólowe, przyczynia się też do skrócenia pobytu chorej w szpitalu  ^{3, 4, 5} . Stwierdzono też znaczne zmniejszenie odsetka powikłanego gojenia się ran po operacjach laparoskopowych  ⁶ . Mimo tych zalet laparoskopii Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) zaleca u ciężarnych wprowadzenie pierwszego trokaru pod kontrolą wzroku drogą ultraminilaparotomii, co również świadczy o szczególnym charakterze operacji podejmowanych ze wskazań chirurgicznych w tej grupie chorych  ^{3, 7} .

Klasycznym przykładem konieczności właściwej współpracy chirurgiczno-ginekologicznej jest podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego podczas ciąży. Operacja usunięcia zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego jest najczęstszym zabiegiem niepołożniczym wykonywanym u ciężarnych. Przemieszczenie narządów jamy brzusznej przez powiększającą się macicę, częściej występujące u ciężarnych bóle brzucha, nudności i wymioty mogą znacznie utrudniać rozpoznanie, maskując objawy choroby chirurgicznej. Trzeba też pamiętać, że zapalenie wyrostka robaczkowego jest rzadką przyczyną bólu brzucha ciężarnych (od 1 na 1500 do 1 na 6600 porodów), co może utrudniać i niekiedy opóźniać prawidłowe rozpoznanie  ⁸ . Mimo odrębności symptomatologicznych u ciężarnych najczęściej występującym objawem zapalenia wyrostka robaczkowego, niezależnie od tygodnia ciąży, jest klasycznie ból w prawym dole biodrowym w okolicy punktu McBurneya. W miarę powiększania się ciężarnej macicy umiejscowienie bólu może jednak sprawiać chorej większą trudność  ⁹ . Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo imitują niekiedy objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek, dość często występującego w przebiegu ciąży. Szybkie ustalenie rozpoznania odgrywa zasadniczą rolę, ponieważ jego opóźnienie o ponad 36 godzin sześciokrotnie zwiększa ryzyko perforacji ściany jelita  ^{10, 11} . Autorzy opublikowanych dotychczas doniesień jednogłośnie potwierdzają bezpieczeństwo laparoskopowej appendektomii u ciężarnych. Jedynie McGory i wsp.  ¹² obserwowali większe ryzyko laparoskopowego usuwania wyrostka robaczkowego w tej grupie chorych. W porównaniu z operowanymi klasycznie stwierdzili oni zwiększony iloraz szans utraty ciąży po zabiegach laparoskopowych (OR=2,3). Mimo tych zastrzeżeń zgodnie z zaleceniami SAGES laparoskopia pozostaje metodą z wyboru w leczeniu kobiet z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego w trakcie ciąży  ³ . W leczeniu ciężarnych wymagających usunięcia pęcherzyka żółciowego postępowaniem z wyboru jest cholecystektomia laparoskopowa  ³ . Słuszność tych zaleceń potwierdzają rzadsze poronienia samoistne i porody przedwczesne wśród ciężarnych poddawanych cholecystektomii laparoskopowej w porównaniu z obserwowanymi wśród ciężarnych operowanych klasycznie  ¹³ .

Leczenie zaawansowanych postaci endometriozy

Innym schorzeniem powodującym konieczność współpracy chirurga z ginekologiem jest kompleksowe leczenie endometriozy z zajęciem różnych odcinków przewodu pokarmowego. Endometrioza przewodu pokarmowego najczęściej jest zlokalizowana na przedniej ścianie odbytnicy w postaci tzw. endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej, zwanej także endometriozą głęboko naciekającą  ¹⁴ . Zasadniczym objawem zgłaszanym przez chore z endometriozą przewodu pokarmowego jest różnego rodzaju ból brzucha i miednicy mniejszej, przyjmujący postać bolesnego miesiączkowania (dysmenorrhoea), bolesnego współżycia (dyspareunia), bolesnego oddawania stolca lub niecyklicznych bólów w miednicy mniejszej. Inne objawy endometriozy przewodu pokarmowego to rozmaite zaburzenia oddawania stolca (zaparcia, biegunki), bolesne parcie na stolec, ołówkowaty stolec oraz objawy niedrożności jelit  ^{15, 16} . W piśmiennictwie opublikowano opisy chorych, u których pierwszym objawem endometriozy była perforacja jelita cienkiego  ^{17, 18} .

W diagnostyce endometriozy przewodu pokarmowego wykorzystuje się badania radiologiczne jelit z podaniem środka kontrastowego, rektoskopię, kolonoskopię, tomografię komputerową (TK), rezonans magnetyczny (MR), ultrasonografię przezodbytniczą (TRUS), w ostateczności zaś laparoskopię zwiadowczą.

U chorych z przewlekłym bólem w miednicy mniejszej leczenie operacyjne należy rozważyć wówczas, gdy empirycznie dobrane leczenie hormonalne okazało się nieskuteczne. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) operację endometriozy należy również rozważyć u chorych nieskutecznie leczonych z powodu niepłodności, z endometriozą przegrody odbytniczo-pochwowej oraz z torbielami endometrialnymi o średnicy powyżej 3-4 cm  ¹⁹ . Kobiety z endometriozą obejmującą jelita lub przegrodę odbytniczo-pochwową powinny być operowane w wysokospecjalistycznych ośrodkach, w których personel jest odpowiednio wyszkolony i doświadczony w przeprowadzaniu trudnych operacji laparoskopowych w miednicy mniejszej. Istotna jest też możliwość zasięgnięcia konsultacji chirurga w trakcie operacji i ewentualnie jego udziału w zabiegu, ponieważ w zakres operacji dość często wchodzi przednia resekcja odbytnicy z pierwotnym zespoleniem lub z czasowym wyłonieniem przetoki na jelicie grubym  ^{20, 21} . U chorych z endometriozą jelita w zależności od umiejscowienia zmian wykonuje się resekcję odcinkową jelita, hemikolektomię lub wycięcie wyrostka robaczkowego  ^{20, 21, 22, 23} . Najczęściej jednak zakres operacji jest podyktowany zakresem naciekania jelita grubego przez ogniska endometriozy, a polega ona na wycięciu miejscowym przedniej ściany odbytnicy/esicy lub wycięciu zmian bez otwierania światła jelita grubego – jest to tzw. technika strzyżenia (shawing). Również wówczas, m.in. z uwagi na możliwe implikacje roszczeniowe, wskazana jest konsultacja chirurga w trakcie operacji lub jego udział w zabiegu.

Leczenie nowotworów narządu płciowego z zajęciem przewodu pokarmowego

Operacja jest podstawą pierwotnego leczenia chorych na raka jajnika. Jej celem jest usunięcie wszystkich ognisk nowotworu widocznych w jamie brzusznej (debulking)  ²⁴ . Optymalna cytoredukcja polega na usunięciu wszystkich widocznych zmian nowotworowych z ewentualnym pozostawieniem ognisk o średnicy nieprzekraczającej 1 cm  ^{25, 26, 27} . Zakres interwencji operacyjnej niejednokrotnie obejmuje również konieczność wycięcia nacieczonych przez nowotwór pętli jelit, splenektomię, częściową hepatektomię, resekcje zmian zlokalizowanych na kopułach przepony, częściową gastrektomię lub cholecystektomię  ^{26, 27, 28} . W większości ośrodków, w których przeprowadza się takie zabiegi, jednym z członków zespołu operacyjnego jest chirurg. Wsparcie chirurga jest często konieczne w leczeniu niedrożności pooperacyjnej w tej grupie chorych lub u chorych z progresją raka jajnika. W przebiegu nowotworu jajnika niedrożność występuje u około 50% chorych w jelicie cienkim, u 30% w jelicie grubym, a u 20% chorych w obu tych odcinkach przewodu pokarmowego  ²⁹ . Naciekanie jelita cienkiego lub grubego stwierdza się odpowiednio u 40 i 50% chorych z nawrotem raka jajnika. Przedstawione dane podkreślają znaczenie bliskiej współpracy ginekologa z chirurgiem w leczeniu takich chorych, ponieważ chirurg jest znacznie bardziej kompetentny w prowadzeniu postępowania zachowawczego, takiego jak pozajelitowe wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne, zastosowanie leków prokinetycznych lub działań odbarczających przewód pokarmowy (zachowanie diety ścisłej, wprowadzenie zgłębnika do żołądka)  ^{27, 30} . Nawet idealna współpraca między chirurgiem a ginekologiem nie chroni przed nawrotem niedrożności, który obserwuje się u 30-45% chorych po leczeniu zachowawczym i 10-50% chorych po operacji  ^{30, 31, 32} .

Trzeba przyznać, że niedrożność jelit jest szczególnie trudną sytuacją w praktyce klinicznej, wymagającą współdziałania lekarzy obu tych specjalności. W zależności od stanu klinicznego i rodzaju niedrożności możliwe jest wykonanie odbarczającej przetoki jelitowo-skórnej, zespoleń omijających bądź resekcji zmienionego fragmentu lub fragmentów jelita  ^{33, 34} , o czym oczywiście decyduje chirurg. U chorych w złym stanie ogólnym, u których nowotwór postępuje, optymalne wydaje się wyłonienie przetoki jelitowo-skórnej. W większości ośrodków ginekologii onkologicznej zabieg ten, ze względu na swą prostotę i niewielkie ryzyko powikłań, jest wykonywany przez ginekologa. Natomiast u chorych z niedrożnością wielopoziomową należy rozważyć wytworzenie paliatywnej gastrostomii przezskórnej, o czym najczęściej decyduje chirurg  ^{35, 36, 37} .

Śródoperacyjne uszkodzenia jelit w trakcie operacji ginekologicznych

Dane pochodzące z piśmiennictwa świadczą, że do uszkodzenia jelita dochodzi w trakcie 0,08% laparoskopii diagnostycznych  ³⁸ . Ryzyko to zwiększa się nawet czterokrotnie (do 0,33%) u chorych poddawanych rozległym operacjom laparoskopowym i zależy od doświadczenia chirurga i rodzaju zabiegu  ³⁸ .

Do uszkodzenia jelit, rzadziej żołądka, może dojść podczas wprowadzania igły Veressa oraz trokarów. Najczęstszą przyczyną są rozległe zrosty (pozapalne lub pooperacyjne) z przednią ścianą jamy brzusznej. Wykazano, że potencjalnymi czynnikami pozwalającymi przewidzieć wystąpienie powikłań jelitowych podczas laparoskopii są przebyta operacja wyłuszczenia mięśniaków macicy i leczenie operacyjne endometriozy  ³⁹ . Do uszkodzenia jelit może również dojść w następstwie oparzenia termicznego po zastosowaniu elektrokoagulacji. Zastanawiające, że około 15% tych obrażeń nie rozpoznaje się w trakcie laparoskopii  ³⁸ . Skutki takich uszkodzeń (najczęściej jest to zapalenie otrzewnej) mogą się ujawnić po kilku dniach (w 4-6 dobie) od operacji. Leczenie chorych, u których wystąpiły takie powikłania, wymaga ścisłej współpracy ginekologa z chirurgiem ze względu na ciężki przebieg i konieczność wykonania procedur czysto chirurgicznych. Rozpoznanie uszkodzenia jelit jest prostsze, gdy następstwa tego powikłania są bardziej zaawansowane, a chirurg jest specjalistą proszonym o konsultację jako pierwszy.

Leczenie przetok odbytniczo-pochwowych

Przetoki odbytniczo-pochwowe stanowią około 5% przetok okolicy odbytu  ⁴⁰ . Najczęściej są one powikłaniami okołoporodowymi (88%), rzadziej powikłaniami stanów zapalnych dolnego odcinka przewodu pokarmowego, gruczołu Bartholina i przestrzeni odbytniczo-pochwowej, a także pourazowych obrażeń dna miednicy  ^{41, 42, 43} . Rzadszymi przyczynami powstawania przetok odbytniczo-pochwowych są zaawansowane nowotwory szyjki macicy, pochwy, odbytnicy oraz powikłania radioterapii narządów miednicy mniejszej  ⁴² . Przetoki odbytniczo-pochwowe mogą również być powikłaniem ginekologicznych zabiegów operacyjnych (operacji odtworzenia tylnej ściany pochwy metodą klasyczną lub z użyciem siatek polipropylenowych)  ^{44, 45} . Podczas planowania leczenia chorej z przetoką odbytniczo-pochwową należy uwzględnić umiejscowienie przetoki, jej rozmiary oraz stan zwieraczy odbytu, wskazana również jest konsultacja chirurga, najlepiej proktologa  ^{42, 46} . Większość tych chorych wymaga leczenia operacyjnego  ⁴⁷ .

Podczas operacji wykorzystuje się dostęp kroczowy przezpochwowy (domena ginekologów), przezodbytniczy (domena chirurgów-proktologów), drogą klasycznej laparotomii lub laparoskopowy (lekarze obu specjalności)  ^{42, 43} . Z założenia zabieg polega na wycięciu kanału w granicach zdrowych tkanek ścian pochwy i odbytnicy, oddzieleniu tych narządów oraz zamknięciu ujść przetoki  ⁴⁸ . Przetoki położone w dolnym odcinku pochwy można zaopatrzyć metodą opisaną przez Martiusa, wykorzystującą uszypułowany płat mięśniowo-tłuszczowy z dolnego odcinka wargi sromowej większej. Ta metoda jest stosowana z reguły u chorych, u których wcześniejsza operacja okazała się nieskuteczna  ^{43, 49, 50, 51} , a ginekolog przeprowadzający zabieg nie zawsze korzysta z pomocy chirurga. Jeśli przetoka znajduje się w górnej części pochwy, operacja polega na wycięciu zmienionego fragmentu jelita z kanałem przetoki oraz przemieszczeniu zdrowej tkanki (najczęściej fragmentu sieci) między pochwę a odbytnicę. Takie operacje najczęściej wykonują chirurdzy, niekiedy we współpracy z ginekologiem  ^{42, 43} . O wyłączeniu pasażu jelitowego i wytworzeniu kolostomii lub ileostomii u chorych z rozległymi zmianami zapalnymi lub (częściej) nowotworowymi ginekolodzy i chirurdzy powinni decydować wspólnie  ^{42, 52, 53} .

Podsumowanie

W świetle danych z piśmiennictwa i własnego doświadczenia autorów właściwa współpraca między chirurgiem a ginekologiem jest optymalnym postępowaniem u chorych z objawami ostrego brzucha, podejrzeniem lub ustalonym rozpoznaniem endometriozy zajmującej przewód pokarmowy, w tym endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej, chorych na nowotwory narządu płciowego, głównie zaawansowanego raka jajnika, a także chorych z przetokami odbytniczo-pochwowymi. Szczególną grupą są kobiety dotknięte schorzeniami chirurgicznymi jamy brzusznej w różnych okresach ciąży, u których właściwe postępowanie wymaga ścisłej współpracy chirurga z ginekologiem.