Ocena aktualnych wytycznych dotyczących cukrzycy typu 2: w czym są zbieżne, a w czym rozbieżne?

Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), ² American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), ³ Indian Health Service (IHS) ⁴ oraz Center for Medicaid and Medicare Services (CMS). ⁵ Te wytyczne pozostają aktualne dzięki okresowym przeglądom dostępnego piśmiennictwa i wyników badań naukowych dokonywanym w celu zapewnienia ich zgodności z najnowszymi dostępnymi danymi.

Praktykujący lekarze i różne komitety opracowujące wytyczne mogą mieć różny punkt widzenia na to, w jaki sposób najlepiej uwzględnić opublikowane wyniki badań naukowych w praktyce klinicznej, kiedy leczy się pacjentów z tak złożoną chorobą, jaką jest cukrzyca typu 2. Dokonaliśmy oceny w celu zidentyfikowania zgodności i rozbieżności między różnymi wytycznymi dotyczącymi nieciężarnych dorosłych chorych na cukrzycę typu 2, uwzględniając następujące zagadnienia: przesiewowe wykrywanie cukrzycy, jej rozpoznawanie, leczenie oraz prewencję.

Przesiewowe wykrywanie cukrzycy

Tabela 1. Kryteria przesiewowego wykrywania cukrzycy typu 2

W wytycznych ADA, WHO i IHS zalecono, aby u dorosłych oceniać występowanie cukrzycy, jeżeli mają oni nadwagę (wskaźnik masy ciała [BMI] ≥25 kg/m ² ) i występuje u nich jeden lub więcej spośród następujących czynników ryzyka: krewny pierwszego stopnia z cukrzycą, urodzenie przez kobietę dziecka o masie ciała >4000 g, nadciśnienie tętnicze (>140/90 mm Hg), zespół policystycznych jajników, cukrzyca ciążowa w wywiadzie lub rogowacenie ciemne (tab. 1). ^{1, 2, 4} Między wytycznymi istnieje jednak kilka drobnych różnic. ADA ¹ zaleca, aby u dorosłych ze stanem przedcukrzycowym badania przesiewowe wykonywać corocznie, a u osób dorosłych w wieku ≥45 lat bez dodatkowych obciążeń badania przesiewowe wykonywać co trzy lata. WHO ² zaleca, aby u dorosłych z chorobą układu naczyniowego w wywiadzie przesiewowe badania w kierunku cukrzycy wykonywać co trzy lata.

Natomiast w wytycznych AACE ³ zalecono, aby u dorosłych oceniać występowanie cukrzycy, jeżeli spełniają oni następujące kryteria: upośledzona tolerancja glukozy (impaired glucose tolerance, IGT) lub nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired glucose fasting, IGF) stwierdzona podczas wcześniejszych badań, choroba układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, pochodzenie etniczne związane z dużym ryzykiem (przodkowie rasy innej niż biała), brak aktywności fizycznej oraz stosowanie leków przeciwpsychotycznych z powodu schizofrenii lub ciężkiej choroby afektywnej dwubiegunowej (tab. 1). Główna różnica między wytycznymi AACE a wyżej wspomnianymi wytycznymi trzech organizacji polega na tym, że w wytycznych AACE nie uwzględniono BMI >25 kg/m ² jako czynnika ryzyka wskazującego na potrzebę przesiewowej oceny w kierunku cukrzycy. Tylko w wytycznych AACE zalecono, aby przesiewowe badania w kierunku cukrzycy wykonywać u osób dorosłych przyjmujących leki przeciwpsychotyczne.

W porównaniu z pozostałymi czterema w wytycznych CMS zawarto bardziej restrykcyjne kryteria zalecania badań przesiewowych w kierunku cukrzycy, ponieważ te wytyczne dotyczą refundacji kosztów świadczeń w populacjach pacjentów objętych programami Medicaid i Medicare. Zgodnie z wytycznymi CMS przesiewowe wykrywanie cukrzycy jest refundowanym świadczeniem u osób, u których rozpoznano nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, upośledzoną tolerancję glukozy lub IGF, a także osób otyłych (BMI ≥30 kg/m ² ). Przesiewowe wykrywanie cukrzycy jest również refundowanym świadczeniem u osób z co najmniej dwoma spośród następujących czynników ryzyka: wiek ≥65 lat, nadwaga (BMI >25, ale <30 kg/m ² ), cukrzyca w wywiadzie rodzinnym, cukrzyca ciążowa w wywiadzie lub urodzenie dziecka ważącego >4000 g. ⁵

Rozpoznanie cukrzycy

Tabela 2. Kryteria rozpoznania cukrzycy typu 2

Pięć porównywanych wytycznych ^{1, 2, 3, 4, 5} jest zasadniczo zgodnych pod względem kryteriów rozpoznawania cukrzycy typu 2. U nieciężarnych dorosłych rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu stężenia glukozy w osoczu na czczo ≥126 mg/dl lub stężenia glukozy w osoczu po 2-godzinnym doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT) w dawce 75 g wynoszącego ≥200 mg/dl (tab. 2). Te badania należy powtórzyć, jeżeli nie występuje jednoznaczna hiperglikemia.

Ważną różnicą między tymi wytycznymi jest to, że w wytycznych ADA, AACE i IHS uwzględniono stężenie hemoglobiny A_1C (HbA_1C) ≥6,5% jako kryterium rozpoznania cukrzycy typu 2, natomiast w wytycznych WHO i CMS – nie. ^{1, 2, 3, 4, 5} Ponadto tylko w wytycznych WHO wymieniono pacjentów ze stężeniem glukozy w osoczu w przygodnym oznaczeniu wynoszącym ≥200 mg/dl oraz z klasycznymi objawami hiperglikemii lub przełomu hiperglikemicznego jako spełniających kryteria rozpoznania cukrzycy typu 2. ²

Leczenie

Tabela 3. Leczenie cukrzycy typu 2

Chorzy na cukrzycę typu 2 wymagają długoterminowych planów leczenia. Wszystkie pięć wytycznych jest zgodnych co do tego, że pacjenci mogą odnosić korzyści z leczenia żywieniowego oraz edukacji dotyczącej ich samodzielnego udziału w leczeniu cukrzycy (tab. 3). ^{1, 2, 3, 4, 5} Cukrzyca typu 2 jest dożywotnią chorobą, która wymaga od pacjentów zaawansowanych umiejętności terapeutycznych. Wykazano, że edukacja diabetologiczna jest korzystnym narzędziem ułatwiającym chorym osiąganie celów leczenia. Ułatwia ona poprawę wiedzy pacjentów, co z kolei może pomóc w poprawie kontroli glikemii, długoterminowego leczenia cukrzycy oraz kontroli masy ciała. ⁶

Jeżeli chodzi o leczenie, tylko w wytycznych ADA wprost zalecono rozpoczynanie leczenia metforminą w momencie rozpoznania cukrzycy u tych pacjentów, u których ten lek nie jest przeciwwskazany. W wytycznych AACE zalecono kilka leków, które mogą spowodować zmniejszenie stężenia glukozy w osoczu na czczo i glikemii poposiłkowej, ale nie wskazano, który z tych leków należy zastosować jako pierwszy w momencie rozpoznania cukrzycy. ³ Metformina jest często lekiem z wyboru u pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Lek ten ułatwia zmniejszenie wytwarzania glukozy w wątrobie, zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę i nie powoduje przyrostu masy ciała. ¹ W zależności od indywidualnej charakterystyki pacjentów właściwe może być jednak, aby u chorego ze zwiększonym stężeniem glukozy w osoczu na czczo leczenie rozpocząć od doustnego leku z innej klasy, takiego jak pochodna sulfonylomocznika. ³

Oprócz rozpoczęcia podawania leków zmniejszających stężenie glukozy, które wpływają na jej metabolizm, w wytycznych ADA, WHO, AACE i IHS zalecono również rozpoczęcie leczenia kwasem acetylosalicylowym. ^{1, 2, 3, 4} Pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego zdecydowanie zachęca się do rozpoczęcia przyjmowania kwasu acetylosalicylowego w celu zmniejszenia tego ryzyka. ¹ Pacjenci z kilkoma czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, takimi jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia oraz wiek >50 lat u mężczyzn i >60 lat u kobiet, powinni zacząć przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego od małych dawek. ⁷ W wytycznych ADA, AACE i IHS zalecono również rozpoczynanie leczenia statyną niezależnie od początkowych parametrów lipidowych, chyba że takie leczenie jest przeciwwskazane. ^{1, 3, 4} Kiedy rozważa się rozpoczęcie podawania któregoś z tych leków u chorych, należy kierować się indywidualną oceną kliniczną.

Tabela 4. Porównanie docelowych wartości glikemii, ciśnienia tętniczego i parametrów lipidowych

Jeżeli chodzi o docelową glikemię, w wytycznych ADA, WHO i IHS zalecono stężenie HbA_1C <7%. ^{1, 2, 4} W wytycznych AACE zalecono stężenie HbA_1C <6,5%. ³ Niektórzy pacjenci, na przykład ci, u których oczekiwana długość życia jest większa, występuje niewiele chorób współistniejących i w przeszłości występowała co najwyżej niewielka hipoglikemia, mogą odnosić korzyści z bardziej rygorystycznego docelowego stężenia HbA_1C, natomiast u innych, na przykład u wielu pacjentów w podeszłym wieku, korzystne będzie mniej rygorystyczne docelowe stężenie HbA_1C. Lekarze powinni uwzględniać te czynniki, określając indywidualnie najbardziej odpowiednie docelowe stężenie HbA_1C u danego pacjenta. Porównanie docelowych wartości stężenia glukozy we krwi, ciśnienia tętniczego oraz parametrów lipidowych zaleconych w wytycznych ADA, WHO, AACE i IHS przedstawiono w tabeli 4. ^{1, 2, 3, 4} W wytycznych CMS nie określono docelowych wartości tych parametrów.

Cukrzyca wiąże się z różnymi powikłaniami mikro- i makronaczyniowymi. Obecnie zaleca się coroczne monitorowanie stężenia kreatyniny w surowicy i wydalania albumin z moczem w celu wczesnego wykrywania nefropatii cukrzycowej. ^{1, 2, 3, 4} W celu wczesnego wykrywania retinopatii cukrzycowej zaleca się coroczne badanie oczu. ^{1, 2, 3, 4} Co więcej, w wytycznych ADA, AACE i IHS zalecono, aby pacjenci codziennie oglądali swoje stopy, a raz w roku należy przeprowadzać wszechstronne badanie stóp. ^{1, 3, 4} Takie badanie powinno obejmować dokładną ocenę wzrokową, w tym ocenę budowy stopy, ciągłości jej skóry, stanu naczyń oraz tętna na tętnicach stopy; badanie zaburzeń czucia za pomocą monofilamentu o masie 10 g; a także dowolny z następujących testów: ocena czucia wibracji za pomocą widełek stroikowych o częstotliwości 128 Hz, odruchy skokowe, odczuwanie ukłuć lub ocena progu odczuwania wibracji. ^{1, 4} Tylko w wytycznych ADA i IHS zalecono, aby przesiewowo oceniać występowanie dystalnej symetrycznej polineuropatii w momencie rozpoznania choroby, a także corocznie przesiewowo poszukiwać cech neuropatii cukrzycowej. ^{1, 4}

U pacjentów z przewlekłymi chorobami należy dbać o aktualne szczepienia w celu minimalizacji ryzyka zakażeń wikłających chorobę podstawową. W wytycznych ADA i IHS zalecono, aby u chorych na cukrzycę corocznie wykonywać szczepienia przeciwko grypie. Zaleca się również szczepienia przeciwko pneumokokom i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. ^{1, 4} Te zalecenia pokrywają się z obecnymi wytycznymi Centers for Disease Control and Prevention (CDC). ⁸ Ponadto CDC i IHS zalecają, aby chorych na cukrzycę szczepić przeciwko półpaścowi oraz tężcowi i błonicy. ^{4, 8}

Prewencja

Tabela 5. Zapobieganie cukrzycy typu 2

Kiedy wykonuje się badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2, u niektórych pacjentów mogą zostać wykryte wczesne przejawy choroby, ale nie spełniają oni kryteriów rozpoznania cukrzycy. W tym stadium można uznać, że występuje u nich stan przedcukrzycowy. Często stwierdza się upośledzoną tolerancję glukozy (glikemia po 2-godzinnym OGTT w przedziale od 140 do 199 mg/dl), nieprawidłową glikemię na czczo (stężenie glukozy w osoczu na czczo od 100 do 126 mg/dl) lub stężenie HbA_1C w przedziale 5,7-6,4%. ¹

W celu zapobiegania progresji stanu przedcukrzycowego do cukrzycy typu 2 w wytycznych ADA, WHO, AACE i IHS zaproponowano interwencje dotyczące stylu życia, takie jak aktywność fizyczna przez co najmniej 150 minut tygodniowo oraz zaprzestanie palenia tytoniu. ^{1, 2, 3, 4} W trzech z tych czterech wytycznych (wszystkich z wyjątkiem wytycznych IHS) zalecono zmniejszenie masy ciała co najmniej o 5-10% (tab. 5). W wytycznych CMS nie przedstawiono szczegółowych zaleceń dotyczących zapobiegania cukrzycy typu 2. W badaniu Diabetes Prevention Program (DPP) interwencja dotycząca stylu życia, której celami były zmniejszenie masy ciała co najmniej o 7% oraz aktywność fizyczna przez co najmniej 150 minut tygodniowo, spowodowała zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. ⁹ Wśród uczestników w grupie interwencji dotyczącej stylu życia ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 zmniejszyło się o 58% w porównaniu z 31% w grupie metforminy. W trakcie 10-letniej obserwacji w badaniu DPP ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wśród uczestników w grupie interwencji dotyczącej stylu życia było wciąż zmniejszone o 34% w porównaniu z 18% w grupie metforminy. ¹⁰ Dane uzyskane w tym badaniu wskazują, że redukcja masy ciała odgrywa istotną rolę w zmniejszeniu ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

W wytycznych ADA ¹ i AACE ³ zalecono rozpoczęcie podawania metforminy, kiedy wykryty zostanie stan przedcukrzycowy, ale kryteria rozpoczynania tego leczenia różnią się między tymi dwoma wytycznymi. Szczegółowe informacje na temat tych kryteriów zamieszczono w tabeli 5.

W zakresie kompletności danych w wytycznych ADA zaproponowano więcej działań, które personel medyczny może proponować pacjentom, w tym ograniczenie spożycia napojów słodzonych cukrem, zmniejszenie łącznej wartości energetycznej pożywienia i spożycia tłuszczów, a także zwiększenie spożycia błonnika w postaci owoców i produktów pełnoziarnistych. ¹

Podsumowanie

W przypadku dobrze zbadanych stanów chorobowych często dostępnych jest kilka zestawów zaleceń, które mogą być źródłem wskazówek dla personelu medycznego. Stale publikowane są nowe badania, co prowadzi do okresowego rewidowania lub uaktualniania takich wytycznych. Między różnymi zestawami zaleceń zawsze jednak będą występować zarówno pewne podobieństwa, jak i różnice. Personel medyczny musi odnotowywać te podobieństwa i różnice, a następnie polegać na własnej ocenie klinicznej w celu zapewnienia pacjentom najlepszego możliwego leczenia. Dokonując wyborów między różnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia cukrzycy, personel medyczny powinien uwzględniać indywidualne potrzeby pacjentów w zależności od ich wywiadów chorobowych, chorób współistniejących, wieku oraz innych czynników. Przede wszystkim zaś w celu zwiększenia szansy powodzenia tych działań w centrum procesu decyzyjnego musi znajdować się sam pacjent.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Clinical Diabetes, Vol. 32, No. 3, 2014, p. 133. An evaluation of the current type 2 diabetes guidelines: where they converge and diverge. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.