Endometrioza

Zdrowa 25-letnia kobieta zgłasza się z powodu nasilenia bolesnych miesiączek, występujących dolegliwości bólowych o nagłym początku umiejscowionych w lewym dolnym kwadrancie oraz dyspareunii. Miesiączkuje regularnie, ostatnią miesiączkę miała przed trzema tygodniami. Jak należy przeprowadzić diagnostykę u tej pacjentki i jak ją leczyć?

Problem kliniczny

Endometrioza jest najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych w miednicy mniejszej oraz obniżenia płodności. Charakteryzuje się występowaniem ognisk tkanek podobnych do endometrium poza macicą (ryc. 1), zwłaszcza na otrzewnej miednicy mniejszej, jajnikach oraz przegrodzie odbytniczo-pochwowej, a w rzadkich przypadkach na przeponie, opłucnej i osierdziu. Endometrioza występuje u 6-10% kobiet w wieku rozrodczym,50-60% kobiet i nastolatek z dolegliwościami bólowymi miednicy mniejszej oraz do 50% kobiet z niepłodnością. Choroba umiejscowiona w otrzewnej, zależna od estrogenów, powstaje w związku z wypływem wstecznym w czasie miesiączki komórek i tkanek endometrium wrażliwych na działanie hormonów steroidowych (ryc. 2), które zagnieżdżają się na powierzchni otrzewnej i wywołują odpowiedź zapalną. Tej odpowiedzi towarzyszy angiogeneza, tworzenie się zrostów, włóknienie, bliznowacenie, naciekanie nerwów i zaburzenie anatomii (ryc. 1 i 2), co wywołuje ból i prowadzi do niepłodności. Chociaż u większości kobiet występuje wsteczny wypływ krwi w trakcie miesiączki, nie u wszystkich występuje endometrioza. U dotkniętych nią kobiet mogą występować zaburzenia immunologiczne, które wpływają na zanikanie zmian. Skoro torbiele endometrialne jajników są zmianami klonalnymi i można w nich stwierdzić genetyczne mutacje somatyczne, których następstwem jest zaburzenie regulacji wzrostu, może to również stanowić czynnik etiologiczny. Endometrioza w odległych miejscach jest prawdopodobnie spowodowana rozsiewem drogą krwionośną lub transformacją metaplastyczną.
Czynniki ryzyka endometriozy obejmują zaburzenie wypływu krwi miesiączkowej (np. nieprawidłowości jajowodu), ekspozycję na dietylstilbestrol in utero, przedłużoną ekspozycję na endogenne estrogeny (np. z powodu wczesnej menarche, późnej menopauzy lub otyłości), krótkie cykle miesiączkowe, małą masę urodzeniową oraz ekspozycję na związki chemiczne zakłócające funkcjonowanie układu dokrewnego. Wyniki badań bliźniąt i rodzin pozwalają przypuszczać, że istnieje komponenta genetyczna tego schorzenia. Spożywanie czerwonego mięsa i kwasów nasyconych trans jest związane z większym ryzykiem powstania potwierdzonej laparoskopowo endometriozy, natomiast jedzenie owoców, warzyw i długołańcuchowych kwasów tłuszczowych n-3 zmniejsza to ryzyko. Przedłużona laktacja i liczne ciąże działają ochronnie. Endometrioza wiąże się z większym ryzykiem chorób autoimmunologicznych oraz raków jajnika: endometrioidalnego i jasnokomórkowego, jak również innych nowotworów, w tym chłoniaka Hodgkina i czerniaka.
Obserwacja pacjentek z dolegliwościami bólowymi miednicy mniejszej i laparoskopowo potwierdzoną endometriozą wykazała, że 17-29% zmian ustępuje samoistnie, 24-64% ulega progresji, a 9-59% jest stabilnych przez ponad 12 miesięcy. Endometrioza jest główną przyczyną niepełnosprawności i pogorszenia jakości życia kobiet i nastolatek. W Stanach Zjednoczonych szacunkowe koszty diagnostyki endometriozy oraz leczenia związanego z nią bólu i niepłodności wyniosły w 2002 roku 22 miliardy dolarów.