Poronienia nawracające

Trzydziestodwuletnia kobieta zgłasza się na wizytę po trzech kolejnych poronieniach. Przed poronieniami była w ciąży, która zakończyła się sukcesem. Pacjentka nie ma problemów zdrowotnych, nie przebyła żadnych operacji. W przypadku pierwszego poronienia krwawienie z dróg rodnych i skurcze wystąpiły w 7 tygodniu ciąży, a badanie ultrasonograficzne wykazało pusty pęcherzyk ciążowy wielkości odpowiadającej 6-tygodniowej ciąży. W kolejnej ciąży zgłosiła się z objawami poronienia w 8 tygodniu. Trzecie poronienie zdiagnozowano w badaniu ultrasonograficznym, w którym stwierdzono martwy zarodek odpowiadający wielkością 7,5-tygodniowej ciąży. Jak powinny wyglądać diagnostyka i postępowanie w takim przypadku?

Problem kliniczny

Poronienie jest samoistnym zakończeniem ciąży przed 20 tygodniem jej trwania (w Polsce przed 22 tygodniem ciąży – przyp. tłum.). W 10% przypadków poronieniu towarzyszą objawy kliniczne, w kolejnych 20% stwierdza się jedynie przejściowe zwiększenie stężenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej we krwi w okresie okołomiesiączkowym. Większość poronień następujących przed 10 tygodniem ciąży spowodowana jest aneuploidiami wynikającymi z losowych, niedziedzicznych przypadków nierozdzielenia chromosomów w czasie gametogenezy. Im wcześniejsze poronienie, tym większe prawdopodobieństwo, że doszło do niego w takim mechanizmie. Częstość poronień zależy od wieku matki i jest większa w przypadku kobiet poniżej 18 roku życia oraz po 35 roku życia, wzrasta też wraz z liczbą przebytych poronień oraz porodów. Gwałtowne zwiększenie częstości poronień obserwowane u kobiet po 35 roku życia częściowo tłumaczone jest rosnącym odsetkiem aneuploidii związanym ze starzeniem się oocytów.
Poronienia nawracające, definiowane jako utrata trzech lub więcej następujących po sobie ciąż, zdarzają się u około 1% par starających się o dziecko. Ten odsetek jest większy niż wynikałoby to wyłącznie z rachunku prawdopodobieństwa, co sugeruje obecność pewnych predyspozycji u niektórych par. Ponieważ ryzyko kolejnego poronienia jest podobne po dwóch i po trzech poronieniach, wielu specjalistów uznaje dwa następujące po sobie poronienia jako wystarczające uzasadnienie do wdrożenia diagnostyki nawracających poronień. Dwa kolejne poronienia występują u około 5% par w okresie rozrodczym, a odsetek ten jest jeszcze większy u kobiet 35-letnich i starszych. W wielu przypadkach, mimo przeprowadzanej diagnostyki, nie udaje się stwierdzić przyczyny, w innych – rozpoznania nieistotne z punktu widzenia głównego problemu prowadzą do niepotrzebnego leczenia.
Większość kobiet z nawracającymi poronieniami traci ciążę na wczesnym etapie jej trwania – w badaniu USG najczęściej nie udaje się uwidocznić prawidłowego zarodka lub dochodzi do zatrzymania rozwoju ciąży przed 10 tygodniem, chociaż objawy poronienia (krwawienie z dróg rodnych oraz skurcze macicy) mogą pojawić się dopiero po 10 tygodniu. Za znaczną część nawracających wczesnych poronień odpowiedzialne są aneuploidie zarodków, chociaż ich udział jest mniejszy niż w przypadku sporadycznych poronień. Późne poronienia (zgon płodu po 10 tygodniu ciąży, zwykle przed 15-16 tygodniem) występują znacznie rzadziej u kobiet z nawracającymi poronieniami. Także przyczyny i ryzyko nawrotu są w tych przypadkach odmienne od wczesnych poronień.