Pozaustrojowe dojrzewanie komórek jajowych Zwiększanie szans u niepłodnych pacjentów

jajników (controlled ovarian hyperstimulation, COH) stosowanej w celu indukcji rozwoju wielu pęcherzyków oraz wykonywany w kolejnym etapie transfer kilku zarodków do jamy macicy. Niestety, ze względu na finansowe i psychologiczne obciążenie pacjentek oraz ryzyko zdrowotne COH pociąga za sobą znaczne koszty. Główne ograniczenia COH stanowią bezpośredni koszt leków oraz koszty pośrednie wynikające między innymi z konieczności zaangażowania w leczenie oraz niedogodności związanych z intensywnym monitorowaniem. Najważniejszym powikłaniem COH jest zespół hiperstymulacji jajników (ovarian hyperstiumulation syndrome, OHSS), stan potencjalnie zagrażający życiu. Ponadto pojawiła się sugestia, że COH uszkadza rozwijające się komórki jajowe, wpływając tym samym niekorzystnie na powstające z nich zarodki. ¹

Pozaustrojowe dojrzewanie komórek jajowych (in vitro maturation, IVM) jest uznaną metodą stanowiącą opcję terapeutyczną dla kobiet z upośledzoną płodnością, pozbawioną ryzyka i nieobciążającą kosztami związanymi z COH. IVM różni się od IVF pod dwoma względami: nie wymaga COH z zastosowaniem egzogennych gonadotropin, a komórki jajowe pobierane są przed osiągnięciem pełnej dojrzałości. Niedojrzałe oocyty, usunięte ze środowiska małych pęcherzyków antralnych zawierających czynniki blokujące mejozę, w warunkach laboratoryjnych mogą dokończyć podział komórkowy. Pobranie komórek i prowadzony w warunkach in vitro proces dojrzewania tych już istniejących, niedojrzałych oocytów dostarczają wielu dojrzałych komórek jajowych, które mogą być wykorzystane w programach IVF.

Do zapamiętania
•Dla kobiet z upośledzoną płodnością pozaustrojowe dojrzewanie komórek jajowych stanowi tańszą i obciążoną mniejszym ryzykiem opcję w porównaniu z kontrolowaną stymulacją jajników.
•Głównymi czynnikami predykcyjnymi dla ciąży po IVM są wiek kobiety, liczba pobranych oocytów oraz obecność dojrzałych oocytów w momencie pobrania.

Od 1991 roku, kiedy opisano narodziny pierwszego dziecka po transferze zarodków pochodzących z niedojrzałych oocytów pobranych z jajników niestymulowanych, metoda IVM jest stale doskonalona zarówno w aspekcie klinicznym, jak i laboratoryjnym.

Nasz zespół odnotował pierwszy udany cykl IVM połączony z przezskórną aspiracją plemników z jądra oraz przedimplantacyjnym genetycznym skriningiem uzyskanych zarodków. ² IVM umożliwiło skuteczne leczenie pacjentek z zespołem pustych pęcherzyków w poprzednich, stymulowanych cyklach IVF. Pacjentki mogą być wielokrotnie poddawane procedurze IVM. Nasz zespół opisał już kilka kobiet, u których tą drogą doprowadzono kolejno do kilku ciąż zakończonych narodzinami żywych noworodków. ³ Co więcej, komórki jajowe poddane procedurze dojrzewania in vitro oraz powstałe z nich zarodki mogą być skutecznie mrożone. Obecnie we właściwie dobranych grupach pacjentek wskaźniki skuteczności IVM przekraczają 35% na cykl. ^{4, 5}

Monitorowanie i postępowanie w cyklu IVM

W ośrodkach McGill University Health Centre oraz Montreal Reproductive Centre monitorowanie cyklu IVM rozpoczyna się od wyjściowego badania ultrasonograficznego wykonywanego we wczesnej fazie folikularnej cyklu miesiączkowego, między 2 a 5 dniem cyklu naturalnego lub, u pacjentek z amenorrhoea, po wywołaniu krwawienia z odstawienia preparatem progesteronu. Celem tego badania jest wykluczenie obecności torbieli jajnika lub patologii macicy oraz pomiar liczby pęcherzyków antralnych.

Liczba pęcherzyków antralnych wydaje się najlepszym pojedynczym wskaźnikiem predykcyjnym liczby pozyskiwanych komórek jajowych. ⁶ Następne badanie wykonywane jest między 6 a 8 dniem cyklu. W chwili, kiedy największy pęcherzyk osiąga średnicę 10-12 mm, a grubość endometrium wynosi co najmniej 6 mm, pacjentce wstrzykuje się pojedynczą dawkę 10 000 IU ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin, HCG). Pobranie komórek jajowych planowane jest 38 godzin po podaniu HCG.

Według naszych obserwacji wskaźniki implantacji i ciąż klinicznych są największe w cyklach, w których średnica pęcherzyka dominującego wynosiła 12 mm w dniu podania HCG. ⁷ W cyklach, w których zastosowano HCG, liczba oocytów z rozproszonymi komórkami wzgórka jajonośnego była większa w porównaniu z cyklami bez HCG, co dawało większy wskaźnik zarodków rozwijających się do etapu blastocysty. ^{5, 8, 9}

Jeżeli w dniu drugiego badania ultrasonograficznego grubość endometrium nie przekracza 6 mm, a pęcherzyk dominujący jest mały, odsuwamy w czasie podanie HCG/pobranie komórek jajowych. W celu stymulacji wzrostu zarówno pęcherzyków, jak i endometrium stosowany jest krótki kurs terapii gonadotropinami. Tej grupie kobiet podajemy od 150 do 300 IU ludzkiej gonadotropiny menopauzalnej na dobę. Hormon stymulujący pęcherzyki podawany jest przez 3-6 dni w zależności od reakcji pacjentki.

Kluczowe znaczenie ma osiągnięcie przez pęcherzyk średnicy 10-12 mm, co pozwala w dniu pobrania komórek jajowych uzyskać 1 lub 2 dojrzałe oocyty, dzięki czemu uzyskuje się lepsze wskaźniki ciąż. ^{7, 9} Z kolei w cyklu IVF w celu pozyskania jak największej liczby dojrzałych komórek jajowych wyczekuje się do momentu, w którym pęcherzyki osiągną średnicę 18 mm.

Procedura pobrania komórek jajowych

Pobranie komórek jajowych odbywa się pod kontrolą ultrasonograficzną z zastosowaniem głowicy dopochwowej i poza kilkoma modyfikacjami techniki oraz wykorzystywanego sprzętu zasady procedury nie odbiegają od standardowego programu IVF. Wykorzystuje się igły o mniejszej średnicy (19-20 G) i krótszym ścięciu końcówki. Niedojrzałe komórki jajowe wymagają utrzymania otaczających je komórek ziarnistych umożliwiających dojrzewanie jądrowe oocytów, dlatego ciśnienie aspiracji stosowane podczas punkcji obniżane jest do 75-80 mm Hg, co zmniejsza ryzyko denudacji komórek jajowych. Zwykle konieczne jest wielokrotne nakłucie jajników, gdyż mniejsze podciśnienie i gęsta zawartość pęcherzyków mogą powodować zamknięcie światła igły o mniejszej średnicy. ¹⁰

Procedury w laboratorium embriologicznym

Procedura wstępnej identyfikacji komórek jajowych jest podobna jak w przypadku klasycznego programu IVF: zaaspirowana zawartość pęcherzyków oceniana jest pod stereomikroskopem pod kątem obecności kompleksów wzgórek jajonośny-oocyt. Następnie płyn pęcherzykowy przesączany jest przez nylonowy filtr siatkowy o średnicy porów 70 µm. Po wypłukaniu aspiratu podłożem zawierającym ludzkie albuminy osoczowe, buforowanym kwasem N-(2-hydroksyetylo)piperazyno-N’-2-etanosulfonowym, jest on ponownie poddawany ocenie pod stereomikroskopem. Procedura ta ułatwia identyfikację małych, niedojrzałych komórek jajowych. Stopień dojrzałości oocytów oceniany jest bezpośrednio po ich pobraniu. Komórki jajowe, które w dniu punkcji znajdują się w stadium MII (drugiego podziału mejotycznego – przyp. tłum.), są oczyszczane z towarzyszących im komórek ziarnistych i poddawane zapłodnieniu wraz z oocytami po dojrzewaniu w warunkach laboratoryjnych, natomiast niedojrzałe komórki jajowe są hodowane w podłożu IVM i okresowo oceniane. ¹¹ W cyklach IVF zwykle stosuje się procedurę docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika (intracytoplasmic sperm injection, ICSI). Wynika to z teoretycznych obaw, że osłonka przejrzysta oocytów twardnieje w okresie hodowli laboratoryjnej. ⁵ Innym powodem, dla którego w cyklach IVM preferuje się ICSI zamiast klasycznego IVF, jest konieczność denudacji niedojrzałych oocytów w celu sprawdzenia obecności ciałka kierunkowego. Komórki jajowe pozbawione komórek wzgórka jajonośnego cechuje mniejszy wskaźnik zapłodnień w warunkach in vitro, a przyczyną tego jest słabszy potencjał chemotaktyczny oocytów wobec plemników w pożywce hodowlanej. ¹²

Warunki hodowli zapłodnionych komórek jajowych oraz powstałych z nich zarodków bruzdkujących są takie same jak w przypadku cykli IVF. ¹¹

Przeniesienie zarodków do jamy macicy

Wybór czasu transferu oraz liczba przenoszonych zarodków zależą od jakości i liczby zarodków dostępnych w trzecim dniu hodowli oraz od wieku pacjentki.

Suplementacja fazy lutealnej

Protokół suplementacji fazy lutealnej stosowany w naszym ośrodku obejmuje podawanie 600 mg mikronizowanego progesteronu na dobę, dopochwowo oraz 6 lub 12 mg walerianianu estradiolu na dobę doustnie. Estrogen włączany jest w dniu pobrania komórek jajowych, natomiast suplementacja progesteronem rozpoczynana jest w dniu zapłodnienia. W przypadku uzyskania ciąży wspomaganie fazy lutealnej kontynuowane jest do 12 tygodnia.

Wskaźniki ciąż

Najważniejszymi czynnikami pozwalającymi przewidzieć uzyskanie ciąży w cyklu IVM są: wiek kobiety, liczba pobranych komórek jajowych oraz obecność dojrzałych oocytów w dniu pobrania. ^{5, 7, 8} Wydaje się, że najlepszymi kandydatkami do leczenia metodą IVM są młode kobiety z policystycznymi jajnikami (polycystic ovary, PCO). W tej grupie pacjentek po zastosowaniu zmodyfikowanego protokołu IVM udało się nam uzyskać ponad 50% wskaźnik ciąż klinicznych. ¹³ W grupie kobiet między 35 a 40 rokiem życia wskaźniki implantacji (liczba ciąż/liczba podanych zarodków – RD) i ciąż klinicznych (liczba ciąż klinicznych/100 kobiet – RD) wyniosły w tym samym okresie odpowiednio 10,1 i 29,3%. ¹¹

Straty ciąż

W ostatnim czasie wykazaliśmy, że zarodki po IVM cechuje podobny odsetek aneuploidii, jak zarodki uzyskane w zwykłym programie IVF. ¹⁴ Jeśli uda się uzyskać ciążę po IVM, wyniki położnicze nie różnią się od uzyskanych po leczeniu klasycznym IVF.

W retrospektywnej analizie 1581 kobiet z dodatnim testem ciążowym leczonych w naszym ośrodku metodami rozrodu wspomaganego medycznie (assisted reproductive treatment, ART), włączając IVM, IVF i ICSI, w trakcie 5-letniej obserwacji wskaźnik straconych ciąż był podobny w grupie IVM oraz klasycznego IVF (odpowiednio 17,5 dla ciąż po IVM, 17 dla ciąż po IVF i 18% dla ciąż po ICSI; p=0,88). ¹⁵ Wskaźnik poronień klinicznych był istotnie większy w przypadku ciąż po IVM (25,3%) w porównaniu z ciążami po IVF (15,7%) oraz po ICSI (12,6%) (p=0,0049), jednak różnica ta może być przypisana częstszemu występowaniu zespołu policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome, PCOS) wśród kobiet leczonych metodą IVM. O ile PCOS występował u zaledwie 8% kobiet w grupie IVF i u mniej niż 1% w grupie ICSI, to w grupie IVM dotyczył 80%. Wskaźnik poronień klinicznych u kobiet z PCOS był statystycznie podobny po IVM i po IVF (24,5 vs 22,2%; p=0,72).

Wyniki położnicze i wady wrodzone

Nie stwierdzono, aby wskaźnik cięć cesarskich, urodzeniowa masa ciała, występowanie małej i bardzo małej masy urodzeniowej oraz punktacja w skali Apgar różniły się w grupach dzieci poczętych drogą IVM i IVF. Nie wykazano wzrostu częstości występowania wad wrodzonych i zaburzeń chromosomowych wśród dzieci poczętych metodą IVM. W porównaniu z poczęciami naturalnymi obserwowany iloraz szans (odds ratio, OR) dla jakiejkolwiek wrodzonej nieprawidłowości wynosi 1,42 (95% przedział ufności [PU] 0,52-3,91) dla IVM; 1,21 (95% PU 0,63-2,32) dla IVF i 1,69 (95% PU 0,88-3,26) dla ICSI. Dane uzyskane z długoterminowych obserwacji dzieci po IVM wskazują, że ich rozwój fizyczny i neuromotoryczny nie różni się od rozwoju dzieci poczętych naturalnie. ¹⁷

Potencjalne korzyści IVM w różnych grupach pacjentek

Nadmierna odpowiedź na stymulację jajników

Największe wskaźniki ciąż po IVM uzyskuje się u kobiet w wieku poniżej 35 roku życia z dużą liczbą pęcherzyków antralnych. Ta grupa kobiet jest jednocześnie grupą dużego ryzyka wystąpienia OHSS po COH. Kobiety z jajnikami policystycznymi (PCO) lub pełnoobjawowym zespołem policystycznych jajników (PCOS) poddawane IVM mogą odnieść korzyść z całkowitej eliminacji ryzyka OHSS, uzyskując jednocześnie wskaźniki ciąż porównywalne do konwencjonalnego programu IVF. W 2009 roku w grupie pacjentek z PCO lub PCOS ze średnią wieku 32,6±3,6 roku uzyskaliśmy wskaźnik implantacji rzędu 19,5% oraz wskaźnik ciąż klinicznych 55,2% na transfer. ¹⁸

Prawidłowa odpowiedź na stymulację jajników

W celu uzyskania wysokich wskaźników ciąż w programach IVF w każdym cyklu przenosi się do macicy kilka zarodków, czego skutkiem jest częstsze uzyskiwanie ciąż wielopłodowych. W 2006 roku około jedna trzecia wszystkich żywych urodzeń po ART w Stanach Zjednoczonych pochodziła z ciąż wielopłodowych. ¹⁹ Narastająca świadomość znacznej śmiertelności oraz dużego wskaźnika powikłań związanych z jatrogennymi ciążami wielopłodowymi doprowadziła do powstania międzynarodowego trendu zmierzającego do redukcji liczby transferowanych zarodków. Transfer pojedynczego zarodka promowany jest w wytycznych towarzystw lekarskich oraz przez restrykcje prawne.

Fakt ten kwestionuje korzyści, jakie może przynieść COH w cyklach ART. Jeżeli transfer pojedynczego zarodka zostanie wprowadzony do rutynowej praktyki, IVM będzie wykazywał podobny wskaźnik ciąż, jak po świeżym transferze w programie IVF. ¹³ W znaczącej części cykli IVM uzyskuje się co najmniej jedną dojrzałą komórkę jajową. Możliwość powtórzenia leczenia w następnym cyklu miesiączkowym w przypadku niepowodzenia leczenia może być kolejną korzyścią programu IVM.

Słaba odpowiedź na stymulację gonadotropinami

Niektóre kobiety wytwarzają niewielką liczbę pęcherzyków po COH w czasie leczenia metodą IVF. W celu poprawy wyników IVF w takich przypadkach proponowano różne strategie, włączając zastosowanie dużych dawek gonadotropin, powtórzenie programu IVF z innym protokołem stymulacji oraz dołączenie terapii adiuwantowej. Większość z tych metod ma jednak ograniczoną skuteczność. Biorąc pod uwagę działania niepożądane COH oraz fizjologię procesu rekrutacji pęcherzyków, korzyści z innego rodzaju stymulacji jajników oraz z zastosowania dużych dawek gonadotropin są wątpliwe. W takich przypadkach lepszą opcję może stanowić IVM.

IVM w cyklu niestymulowanym lub w połączeniu z IVF w cyklu naturalnym może być rozsądną opcją postępowania, ponieważ jest to procedura bardziej przyjazna kobietom i wymagająca mniejszych dawek leków. W naszym ośrodku u 8 kobiet ze słabą odpowiedzią na stymulację, definiowaną jako 4 lub mniej rosnących pęcherzyków jajnikowych lub pobranie 4 lub mniej komórek jajowych w poprzednim, stymulowanym cyklu IVF, udało się uzyskać podobną liczbę zarodków dostępnych do transferu w cyklu IVM. U sześciu kobiet doszło do transferu (75%), jedna urodziła dziecko, co dało wskaźnik urodzeń na transfer w tej małej grupie pacjentek rzeczywiście źle odpowiadających na stymulację wynoszący 16,7%. ²⁰

Dawstwo komórek jajowych

Dawstwo komórek jajowych jest przydatną opcją, a wskazania kliniczne do tej procedury wciąż się poszerzają. Dawczynie komórek jajowych rutynowo poddawane są COH, co zwiększa liczbę dojrzałych oocytów, chociaż fakt, że są to młode kobiety z dużą liczbą pęcherzyków antralnych, stawia je w grupie dużego ryzyka OHSS.

Część potencjalnych dawczyń nie decyduje się na tę procedurę ze względu na niewygodę związaną z koniecznością wykonywania wielu wstrzyknięć oraz długoterminowego ryzyka związanego z lekami stosowanymi w trakcie wielokrotnych stymulacji. Ze względu na młody wiek i dużą liczbę pęcherzyków antralnych oraz dobre wskaźniki ciąż dawczynie oocytów są dobrymi kandydatkami do IVM. Pominięcie etapu stymulacji jajników zmniejsza ryzyko oraz niedogodności związane z procedurą.

U 12 dawczyń (średnia wieku 29 lat) udało się nam uzyskać średnio 12,8 niedojrzałych komórek jajowych. Sześćdziesiąt osiem procent komórek dojrzało w warunkach laboratoryjnych, uzyskano z nich 62 zarodki przeznaczone dla 12 biorczyń, których średnia wieku wynosiła 37,7 roku. Średnio do jamy macicy przenoszono 4 zarodki (od 2 do 6), wskaźnik ciąż klinicznych wyniósł 50%. ²¹

Zachowanie płodności

IVF wraz z mrożeniem zarodków jest jedyną metodą zachowania płodności u kobiet aprobowaną przez American Society of Clinical Oncology oraz American Society for Reproductive Medicine.

COH w połączeniu z mrożeniem zarodków wydaje się właściwym postępowaniem u kobiet mających stałego partnera, chorujących na nowotwory niezależne od estrogenów, u których zwłoka w leczeniu konieczna na przeprowadzenie stymulacji nie pogorszy rokowania.

IVM poszerza dostępne opcje zachowania płodności u kobiet, dla których COH z różnych powodów nie jest optymalnym postępowaniem. Można od nich pobrać niedojrzałe komórki jajowe, a uzyskane z nich zarodki zamrozić. IVM jest także rozsądną opcją dla pacjentek o ograniczonych możliwościach finansowych, a dodatkowo metoda ta nie jest uciążliwa, ponieważ nie wymaga codziennych wstrzyknięć. Co więcej, IVM umożliwia pobranie komórek jajowych w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego i ukończenie procedury zachowującej płodność w ciągu 2-10 dni, dzięki czemu można uniknąć odsunięcia w czasie leczenia choroby podstawowej. ²²

Opisaliśmy trzy kobiety nieposiadające partnera, zakwalifikowane do natychmiastowego leczenia o działaniu toksycznym dla gonad, które były zainteresowane zachowaniem płodności przed rozpoczęciem chemioterapii i zgłosiły się po raz pierwszy w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego. ²³ Wykonano u nich nakłucie jajników w fazie lutealnej i uzyskano 5-7 niedojrzałych komórek jajowych. Po przeprowadzeniu procedury dojrzewania oocytów w warunkach pozaustrojowych uzyskano 3-5 dojrzałych komórek jajowych, które zamrożono. Dwie z trzech kobiet w późniejszym okresie przeszły ponownie zabieg pobrania komórek jajowych w fazie folikularnej kolejnego cyklu (jedna raz, druga dwukrotnie), co pozwoliło na pozyskanie większej liczby niedojrzałych oocytów, które po procedurze IVM zostały poddane witryfikacji.

Według ostatnich doniesień wskaźniki komórek jajowych dojrzałych po IVM oraz zapłodnień są podobne dla oocytów pobranych w fazie folikularnej oraz w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego. ²⁴

Istnieje możliwość pobrania niedojrzałych komórek jajowych z fragmentów jajnika uzyskanych w czasie biopsji. Tkanka jajnikowa zawiera pęcherzyki primordialne i pierwotne oraz niedojrzałe oocyty wewnątrz pęcherzyków antralnych, co pozwala na pozyskanie ich z fragmentów jajnika na potrzeby IVM. Komórki jajowe poddawane są procedurze IVM, a następnie witryfikacji. Połączenie mrożenia tkanki jajnikowej i IVM stwarza nową strategię zachowywania płodności, która jest szansą dla pacjentek dotychczas pozbawionych takiej możliwości i jednocześnie poprawia jakość usług świadczonych przez programy zachowania płodności. ²⁵

IVM alternatywą dla stymulacji jajników gonadotropinami połączonej z inseminacją domaciczną

Leczenie obejmujące COH w połączeniu z inseminacją domaciczną (intrauterine insemination, IUI) stosowane jest empirycznie w niepłodności różnego pochodzenia. Typowo leczenie obejmuje 8-10 dni podawania gonadotropin we wstrzyknięciach, kilkukrotne badanie ultrasonograficzne oraz wykonanie zabiegu inseminacji. Wskaźnik ciąż wynosi 10-15%.

Głównym powikłaniem takiego postępowania są ciąże wielopłodowe, których częstość może sięgać 30% przypadków. Natomiast w cyklach IVF i IVM, dzięki ograniczaniu liczby transferowanych zarodków i promowaniu transferu pojedynczego zarodka w IVF, ciąże wielopłodowe nie przekraczają 10%. Większość przypadków ciąż wielopłodowych po leczeniu niepłodności jest wynikiem stosowania gonadotropin w cyklach, w których wykonuje się IUI.

Dla porównania cykl leczenia metodą IVM obejmuje wykonanie dwóch badań ultrasonograficznych, zabieg pobrania komórek jajowych oraz transfer zarodka do jamy macicy ze skutecznością rzędu 30-40% ciąż klinicznych na cykl. Skumulowany odsetek ciąż będzie większy u pacjentek z nadliczbowymi zarodkami. Wskaźnik ciąż wielopłodowych przy transferowaniu pojedynczych zarodków wynosi 0-4,5%. Innymi słowy IVM z transferem pojedynczego zarodka zmniejsza prawdopodobieństwo ciąży wielopłodowej o 94%. ²⁶

Istnieje wiele powodów, dla których IVM mogłoby zastąpić IUI połączoną ze stymulacją jajników. W Kanadzie koszt stymulowanego cyklu IUI wynosi obecnie 2000 dolarów, podczas gdy IVM kosztuje 4000 dolarów. Jeśli koszty IVM w ciągu kilku najbliższych lat będą się zmniejszać, metoda ta stanie się opłacalną alternatywą dla IUI, zmniejszając wskaźnik ciąż wielopłodowych i oferując pacjentkom z upośledzoną płodnością większe szanse na zajście w ciążę.

Mrożenie oocytów z przyczyn społecznych

Ze względu na gwałtownie postępujące z wiekiem zmniejszenie płodności kobiety w wieku powyżej 35 roku życia, które odłożyły w czasie decyzję o posiadaniu potomstwa, narażone są na problemy z poczęciem, zwiększone ryzyko poronienia oraz urodzenie dziecka obciążonego wadami wrodzonymi.

O ile mrożenie zarodków jest standardowym zaleceniem w przypadkach zachowania płodności u kobiet z chorobą nowotworową, o tyle mrożenie komórek jajowych pozbawione jest ograniczeń związanych z koniecznością posiadania partnera. Procedura ta pozwala kobietom w wieku poniżej 35 roku życia uniknąć przeszkód wynikających ze zmniejszenia płodności związanego z wiekiem i daje im szanse na zajście w ciążę w dogodnym dla nich czasie.

Według dostępnych danych, aby uzyskać satysfakcjonujące wskaźniki ciąż klinicznych konieczne jest zamrożenie około 20 komórek jajowych. ²⁷ Aby uzyskać tę liczbę oocytów, konieczne są wielokrotne cykle COH. Alternatywą, jaką można zaproponować tym pacjentkom, jest IVM, którego zalety obejmują niższy koszt, mniejszą liczbę leków, prostotę procedury oraz całkowitą eliminację ryzyka OHSS.

Podsumowanie

Chociaż IVM jest względnie nową metodą, pełni ważną rolę w przypadku pacjentek obarczonych dużym ryzykiem OHSS, kobiet z nawracającymi, niewyjaśnionymi niepowodzeniami IVF oraz słabo odpowiadających na stymulację czy też pragnących zachować płodność, ale mających w najbliższym czasie poddać się toksycznej dla gonad chemioterapii.

Przewaga IVM nad konwencjonalnym IVF obejmuje mniejsze zużycie gonadotropin, mniejsze koszty dla pacjentek oraz eliminację ryzyka hiperstymulacji jajników. Jest to też najbardziej przyjazna procedura lecznicza w medycynie rozrodu.

Zważywszy na dalszy postęp w zrozumieniu procesu dojrzewania komórek jajowych i poprawę wskaźników skuteczności, IVM stanowi obecnie atrakcyjną opcję terapeutyczną dla pacjentek z upośledzoną płodnością.

Kluczowe zagadnienia
• W czasie IVM komórki jajowe pobierane są, zanim osiągną pełną dojrzałość i mogą być zapłodnione w warunkach in vitro.
• Kobiety mogą być kilkakrotnie w cyklu poddawane procedurze IVM.
• Głównym czynnikiem predykcyjnym liczby uzyskanych oocytów jest liczba pęcherzyków antralnych.
• W momencie, kiedy pęcherzyki osiągają średnicę 10-12 mm, można pobrać 1-2 dojrzałe komórki jajowe.
• Oocyty pozbawione komórek wzgórka jajonośnego zmniejszają prawdopodobieństwo skuteczności IVM.
• Młode kobiety z policystycznymi jajnikami są najlepszymi kandydatkami do IVM.
• Odsetki poronień klinicznych u kobiet z PCOS są podobne po IVM i IVF.
• U dzieci poczętych metodą IVM nie zaobserwowano częstszego występowania wad wrodzonych ani zaburzeń chromosomowych.
• Niedojrzałe komórki jajowe mogą być pobierane z fragmentów po biopsji jajnika, a następnie poddawane IVM i witryfikacji.
• Większość ciąż wielopłodowych po leczeniu metodami ART może być przypisana stosowaniu gonadotropin w cyklach z IUI.

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 3, March 2012, p. 26. In vitro maturation of oocytes. Improving the odds in infertile patients.