Zapobieganie uszkodzeniom układu moczowego w trakcie histerektomii. Cztery strategie zapewniające sukces

się uszkodzenia układu moczowego z uwagi na bliskość narządu rodnego i dróg moczowych. ³ Częstość ta różni się w zależności od metody zastosowanej do usunięcia macicy, ^{4, 5} łącznie jednak dla zabiegów wykonywanych z powodu łagodnych chorób wynosi aż 4,3-4,8%. ^{5, 6}

Po uwzględnieniu zastosowanej metody operacji okazuje się, że u chorych poddanych histerektomii przezpochwowej uszkodzenia moczowodów występują rzadziej niż u operowanych z dostępu brzusznego (0,9 vs 1,7%, ale ta różnica nie osiągnęła istotności statystycznej). Trzeba dodać, że częstość uszkodzeń moczowodów zwiększa się do 2,6%, jeśli usunięcie macicy przez pochwę uzupełnia odtworzenie dna miednicy. ⁵

Do zapamiętania

• Im większa biegłość w wykonywaniu histerektomii laparoskopowej, tym rzadsze uszkodzenia układu moczowego.
• Niezależnie od zastosowanej techniki chirurgicznej zawsze należy wykorzystywać strategie zmniejszające ryzyko uszkodzeń śródoperacyjnych.

Wraz z rosnącą akceptacją dla operacji laparoskopowych pojawia się coraz więcej danych informujących o częstości uszkodzeń układu moczowego podczas laparoskopowych histerektomii. W jednym z pierwszych badań poświęconych temu zagadnieniu porównano częstość uszkodzeń moczowodów w grupie Finek. Podczas histerektomii laparoskopowej wyniosła ona 13,9 na 1000 zabiegów, podczas operacji z dostępu brzusznego 0,4 na 1000, a przez pochwę 0,2 na 1000. ⁷ W badaniu obserwacyjnym częstość uszkodzeń moczowodów w trakcie histerektomii laparoskopowych istotnie się zmniejszyła do 3,4 na 1000, co wiązano z krzywą uczenia. ⁸ Wyniki późniejszych badań potwierdziły częstsze rozpoznawanie uszkodzeń moczowodów u kobiet poddawanych totalnej histerektomii z dostępu laparoskopowego w porównaniu z obserwowaną u kobiet operowanych innymi metodami, w tym chorych, które przebyły laparoskopową histerektomię nadszyjkową. ^{9, 10, 11}

We wspomnianej wyżej grupie Finek uszkodzenia pęcherza moczowego częściej występowały podczas histerektomii brzusznych niż przezpochwowych lub nadszyjkowych (1,3 vs 0,2 i 0,3 na 1000). Częstość takich uszkodzeń zwiększała się u chorych operowanych laparoskopowo (8,9 na 1000). ⁷ Wyniki obserwacji tej grupy chorych również ujawniły częstsze uszkodzenia pęcherza moczowego w trakcie histerektomii laparoskopowych (3,4 na 1000 zabiegów). ⁸ Nie stwierdzono przy tym istotnej różnicy między wskaźnikami uszkodzeń pęcherza podczas totalnych i subtotalnych histerektomii laparoskopowych. ¹¹

W randomizowanym kontrolowanym dwuczęściowym badaniu eVALuate porównywano wyniki histerektomii laparoskopowych z brzusznymi oraz laparoskopowych z przezpochwowymi. ¹² W obu ramionach badania w każdej z grup odnotowano uszkodzenia pęcherza moczowego, natomiast uszkodzenia moczowodów stwierdzono jedynie u chorych operowanych laparoskopowo. Usunięciu macicy z dostępu laparoskopowego towarzyszy istotnie większy wskaźnik wszelkich poważnych powikłań (w tym uszkodzeń układu moczowego) niż operacjom z dostępu brzusznego. W grupie chorych poddanych histerektomii przezpochwowej nie obserwowano wprawdzie takiej różnicy, ale przyczyną tego mogła być niedostateczna moc badania.

Dobra znajomość dostępów brzusznego i pochwowego mogą tłumaczyć rzadsze uszkodzenia układu moczowego związane z tymi metodami. Z kolei dostęp laparoskopowy stosuje się coraz częściej w celu usunięcia macicy, ponieważ pozwala on na mniejszą utratę krwi, skrócenie pobytu chorej w szpitalu, powoduje mniej dolegliwości bólowych po zabiegu i szybszy powrót do zdrowia.

W miarę uzyskiwania wprawy w wykonywaniu histerektomii laparoskopowych częstość uszkodzeń układu moczowego powinna się zmniejszać. W tym artykule przedstawiono strategie zmierzające do skutecznego zminimalizowania ryzyka uszkodzeń układu moczowego w trakcie histerektomii, niezależnie od zastosowanego dostępu operacyjnego.

Strategia 1: dobra znajomość anatomii

Zasadnicze znaczenie dla unikania uszkodzeń moczowodów lub pęcherza moczowego w trakcie histerektomii ma dokładna znajomość warunków anatomicznych w miednicy. Podczas histerektomii totalnej często dochodzi do uszkodzenia szczytu pęcherza. W trakcie histerektomii przezpochwowej lub plastyki przedniej ściany pochwy najbardziej zagrożona jest szyja pęcherza moczowego. Moczowody są najczęściej uszkadzane na wysokości wchodu miednicy, w pobliżu więzadła lejkowo-miednicznego (ryc. 1), a także głębiej w miednicy, gdy biegną wzdłuż więzadła krzyżowo-macicznego poniżej tętnicy macicznej w kierunku więzadła głównego macicy (ryc. 2).

Rycina 1. Moczowód odnaleziony na poziomie wchodu miednicy.

Rycina 2. Moczowód odnaleziony na poziomie tętnicy macicznej.

Biorąc pod uwagę przebieg moczowodu, wyróżnienie jego części brzusznej i miednicznej ułatwia odnalezienie go dzięki sąsiadującym z nim strukturom. ¹³ Długość moczowodu sięga 25-30 cm, a jego unaczynienie zmienia się w obrębie miednicy. Prawy moczowód jest o około 1 cm dłuższy od lewego, ¹⁴ nie wiadomo jednak, czy ma to jakieś znaczenie podczas planowania operacji.

Brzuszny odcinek moczowodu leży na powierzchni mięśnia biodrowo-lędźwiowego i jest zaopatrywany w krew częściowo przez naczynia nerkowe, a częściowo przez naczynia biodrowe wspólne. ¹⁵ Uwolnienie okrężnicy i jej krezki ułatwia uzyskanie dostępu do przestrzeni zaotrzewnowej i uwidocznienie moczowodu. Przed zstąpieniem moczowodu do miednicy jego przednią ścianę krzyżują naczynia gonadalne, oddające mu swe gałązki. Z uwagi na bezpośrednią bliskość naczyń jajnikowych konieczne jest odnalezienie i wypreparowanie moczowodu, aby zminimalizować ryzyko jego przecięcia w trakcie operacji przydatków. Na wysokości wchodu miednicy moczowód przebiega nad miejscem podziału tętnic biodrowych wspólnych i wnika w tkankę łączną.

Dalej moczowód biegnie w środkowej warstwie więzadła szerokiego macicy, przyśrodkowo w stosunku do tętnic biodrowych wewnętrznych leżących na tylno-bocznej ścianie miednicy. ¹⁵ Przebiega pod tętnicą maciczną przez więzadło główne macicy, po czym kieruje się ku przodowi i bocznie, w odległości około 1-1,5 cm od szyjki macicy. Następnie układa się wzdłuż przedniej ściany pochwy i jest oddzielony od ściany pęcherza moczowego na odcinku 1,5 cm, po czym wnika w trójkąt pęcherza.

Rycina 3. Przestrzeń zaotrzewnowa z  uwidocznionymi strukturami anatomicznymi otaczającymi lewy i prawy moczowód.

Opisany przebieg moczowodu głęboko w miednicy sprawia, że w trakcie histerektomii totalnej lub radykalnej należy wypreparować moczowód i odsunąć go na bok, aby uniknąć jego uszkodzenia. Do około 80% uszkodzeń moczowodu dochodzi w bezpośredniej bliskości tętnicy macicznej. ⁵ Głęboko w miednicy zagrożone są też trójkąt i dno pęcherza. Trójkąt pęcherza przylega do przedniego sklepienia pochwy, a dno pęcherza do dolnej części trzonu macicy i szyjki (ryc. 3). ^{13, 16}

Strategia 2: uwzględnienie czynników ryzyka swoistych dla chorej

Poza znajomością anatomii i starannym preparowaniem zasadniczą rolę w zminimalizowaniu ryzyka uszkodzenia układu moczowego odgrywa właściwe zaplanowanie postępowania przed operacją. U 50% chorych, u których doszło do uszkodzenia moczowodu, występowały niedające się zidentyfikować czynniki ryzyka. Jeśli jednak czynniki ryzyka udaje się zidentyfikować, należy przeprowadzić dodatkowe badania obrazowe lub zmienić plan operacji, aby ograniczyć zagrożenie. ¹⁴

Ryzyko uszkodzenia układu moczowego jest większe u chorych operowanych z powodu inwazyjnego nowotworu złośliwego lub poddawanych operacji uroginekologicznej. ¹⁴ U około 10% chorych wymagających usunięcia macicy z powodu rozpoznanej choroby szyjki macicy (np. nowotworu lub innego guza ) moczowód przebiega w odległości nie większej niż 5 mm od szyjki macicy. ¹⁷ Poprzedzające operację badania obrazowe ułatwiają zaplanowanie zabiegu tak, aby zapobiec uszkodzeniu moczowodu.

Warunki anatomiczne w obrębie miednicy mogą się również zmieniać w pewnych sytuacjach klinicznych. Na przykład zrosty powstałe w miednicy w następstwie przebytych operacji w jamie brzusznej lub miednicy, napromieniania miednicy, zakażeń w obrębie miednicy lub zaawansowanej endometriozy utrudniają uwidocznienie i wypreparowanie właściwych struktur anatomicznych. U takich chorych zamiast preparowania na tępo wielu chirurgów woli preparowanie na ostro lub zastosowanie narzędzi termicznych, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia narządów w zmienionych anatomicznie strukturach.

Przebyte liczne cięcia cesarskie zwiększają ryzyko powstania zrostów w miednicy ¹⁸ i sprawiają, że w trakcie późniejszej operacji ginekologicznej preparowanie pęcherza moczowego będzie trudne. Dużej staranności wymaga oddzielenie szczytu pęcherza przyrośniętego do dolnej części trzonu macicy. Do otwarcia pęcherza dochodzi u ponad 20% kobet z więcej niż trzema cięciami cesarskimi w wywiadzie. ¹⁹ W przebiegu endometriozy zwłóknienie więzadła krzyżowo-macicznego przemieszcza moczowód przyśrodkowo, co sprawia, że jest on bardzo narażony na uszkodzenie w trakcie preparowania w przestrzeni odbytniczo-pochwowej. ²⁰

Ryzyko uszkodzenia moczowodów jest większe u chorych wymagających usunięcia powiększonej macicy lub guzów przydatków. ²¹ Przyczyną są zmiany anatomiczne oraz poszerzenie naczyń, utrudniające odnalezienie moczowodu w miejscu jego typowego przebiegu. Rzadziej zdarza się nieprawidłowe umiejscowienie ujścia moczowodu lub zdwojenie moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki. ²¹ Wykonanie badań obrazowych przed operacją ułatwia wprawdzie zaplanowanie zabiegu, ale takie nieprawidłowości są zwykle wykrywane w trakcie operacji i ginekolog powinien podejrzewać ich występowanie, jeśli podczas preparowania napotyka odmianę anatomiczną.

W grupie chorych obciążonych dużym ryzykiem uszkodzenia moczowodu ocenie poddano wprowadzanie cewników do moczowodów przed operacją usunięcia macicy. Zarówno analizy retrospektywne, jak i wyniki badań randomizowanych nie wykazały, aby wprowadzanie cewników do moczowodów istotnie zmieniało częstość uszkodzeń moczowodów. ^{22, 23} W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Kuno i wsp. ²² do wszystkich uszkodzeń moczowodu doszło u chorych poddawanych laparotomii z powodu nowotworu złośliwego lub mięśniaków macicy (nie podano jednak wymiarów macicy).

Autorzy innego retrospektywnego badania stwierdzili, że wprowadzenie przed operacją cewnika moczowodowego zmniejszyło częstość uszkodzeń moczowodów i koszt leczenia, ponieważ odnalezienie moczowodu było łatwiejsze i operacja trwała krócej. ²⁴ Cewnik w świetle moczowodu prostował jego przebieg i korygował zaburzone warunki anatomiczne. ²³ Na tej podstawie sądzimy, że profilaktyczne cewnikowanie moczowodu nie powinno zastępować starannego preparowania moczowodu, ale u właściwie dobranych chorych ułatwia jego odnalezienie, ponieważ staje się on lepiej widoczny i wyczuwalny. O wskazaniach do cewnikowania moczowodu powinien decydować operator.

Strategia 3: ocena przesiewowa w celu wykrycia uszkodzenia

Zminimalizowanie ryzyka uszkodzenia moczowodu i pęcherza moczowego w trakcie operacji wymaga ich uwidocznienia i określenia położenia w stosunku do operowanych narządów. Umożliwia to również szybkie rozpoznanie uszkodzenia, jeśli do niego doszło. Potwierdzeniu tego służą: badanie palpacyjne moczowodów i pęcherza, wypełnienie pęcherza płynem przez cewnik wprowadzony do jego światła, podanie barwnika dożylnie, wziernikowanie pęcherza lub wykonanie ureteropielografii wstępującej.

Podczas histerektomii wykonywanej z dostępu brzusznego lub przez pochwę należy palpacyjnie odnaleźć moczowód, a następnie unieść go, aby uwidocznić jego przebieg. W trakcie operacji przezpochwowej moczowód powinno się wyczuć między gałązką tętnicy pęcherzowej dolnej biegnącą do lejka jajowodu a tętnicą biodrową wewnętrzną. Nie zawsze jednak operator jest świadomy znaczenia tego ważnego anatomicznego punktu orientacyjnego podczas zabiegu.

Podczas otwartej histerektomii z dostępu brzusznego lub laparoskopowego po dotarciu do przestrzeni zaotrzewnowej i przecięciu więzadła obłego moczowód można dostrzec na przyśrodkowej blaszce więzadła szerokiego macicy. Obserwacja perystaltyki moczowodu pozwala na śledzenie jego przebiegu w głąb miednicy. Perystaltyka nie dowodzi jednak zachowania ciągłości moczowodu, ponieważ może się utrzymywać po jego uszkodzeniu. ⁶

U chorych z licznymi zrostami w obrębie miednicy (np. z powodu zaawansowanej endometriozy, przebytych operacji lub napromieniania miednicy) uwidocznienie lub palpacyjne odnalezienie moczowodu bywa czasem niemożliwe, nawet mimo starannego preparowania. Konieczne jest wówczas uwolnienie moczowodu na całej długości. Jeśli podczas operacji oprócz macicy usuwa się przydatki, należy otworzyć przestrzeń zaotrzewnową otaczającą więzadło lejkowo-miedniczne w części bocznej. Pozwala to zsunąć otrzewną i więzadło przyśrodkowo i uwidocznić moczowód przebiegający poniżej i ku tyłowi od miejsca preparowania.

Rycina 4. Uniesienie nasadki manipulatora pochwowego nałożonej na szyjkę macicy w trakcie podwiązywania naczyń przemieszcza je na boki.

Wielu operatorów rozpoczyna histerektomię laparoskopową od wprowadzenia do jamy macicy manipulatora. Dostępnych jest wiele manipulatorów, a większość z nich jest wyposażona w anatomiczną nasadkę na szyjkę macicy. Podczas popychania szyjki ku górze nasadka powinna dobrze przylegać do sklepień pochwy, gdyż są one ważnymi punktami orientacyjnymi. W jamie brzusznej można wówczas wyczuć nasadkę i ustalić wysokość nacięcia szyjki macicy. Dzięki popychaniu ku górze w trakcie nacinania szyjki podwiązane wcześniej naczynia maciczne oraz moczowody zostają odsunięte w bok od linii cięcia, a następnie kikuta pochwy w trakcie jego zamykania (ryc. 4).

W celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia pęcherza moczowego należy ograniczyć do minimum preparowanie na tępo tkanek okołopęcherzowych. ¹³ Poważne podejrzenie uszkodzenia ściany pęcherza jest wskazaniem do wypełnienia jego światła roztworem izotonicznym NaCl lub indygokarminu podanym przez cewnik wprowadzony przez cewkę moczową. Ułatwia to ocenę ciągłości ścian dolnych dróg moczowych i uwidocznienie miejsca uszkodzenia. Niedostrzegalne przecięcie moczowodu można rozpoznać po dożylnym podaniu indygokarminu, który wypływa z miejsca uszkodzenia. Innym objawem świadczącym o przecięciu ściany pęcherza moczowego w trakcie operacji laparoskopowej jest wypełnianie się gazem worka podłączonego do cewnika Foleya.

Niezależnie od zastosowanej metody operacyjnej u wszystkich chorych poddawanych histerektomii totalnej konieczne jest staranne zszycie kikuta pochwy. Kikut ten na ogół mocuje się do szypuły więzadła krzyżowo-macicznego, aby unieść szczyt pochwy. Trzeba przy tym uważać, by nie poprowadzić szwów mocujących zbyt bocznie w stosunku do kikuta pochwy, ponieważ grozi to wciągnięciem moczowodów w linię szwów.

Niezwłocznie po zabiegu można wykonać cystoskopię, aby ocenić ciągłość ścian pęcherza moczowego i moczowodów. W badaniu, podczas którego cystoskopię przeprowadzono u wszystkich chorych na koniec histerektomii, częstość rozpoznawania uszkodzeń układu moczowego zwiększyła się z około 25,6 do 97,4%. Warto dodać, że dzięki wziernikowaniu pęcherza moczowego wykryto 75% uszkodzeń, których istnienia wcześniej nie podejrzewano. ⁵

Należy podkreślić, że uwidocznienie bezpośrednio po histerektomii wypływu moczu z obu ujść moczowodowych nie gwarantuje zachowania ciągłości moczowodów, nie pozwala też na rozpoznanie uszkodzeń termicznych, zagięcia ani zwężenia. Mimo tych ograniczeń American Association of Gynecologic Laparoscopists zaleca obecnie rutynowe wykonywanie cystoskopii u wszystkich chorych poddanych totalnej histerektomii laparoskopowej. Zgromadzone dotychczas dane nie są jednak wystarczające, aby zalecenie to rozszerzyć na chore poddane subtotalnej histerektomii laparoskopowej. ⁴

Uszkodzenie ściany pęcherza moczowego łatwo rozpoznać już na początku badania cystoskopowego, ponieważ świadczy o niej niemożność wypełnienia pęcherza płynem. Należy wówczas obejrzeć dokładnie cały pęcherz, zwracając szczególną uwagę na okolice preparowania, czyli szczyt i dno pęcherza. Dożylne podanie barwnika (najchętniej wykorzystuje się indygokarmin, ponieważ zastosowanie błękitu metylenowego stwarza niewielkie, ale znaczące ryzyko rozwoju methemoglobinemii) ułatwia uwidocznienie wypływu moczu z ujść moczowodów. Powolny wypływ lub jego brak są często oznaką uszkodzenia moczowodu.

Cystoskopia jest przydatną metodą oceny przesiewowej, ma jednak swoje ograniczenia. Wyniki przeprowadzonego ostatnio w naszym ośrodku retrospektywnego badania, podczas którego cystoskopię wykonywano jedynie u części operowanych, wykazały, że w trakcie tego badania u żadnej z nich nie wykryto uszkodzenia pęcherza moczowego w trakcie zabiegu. W dodatku podczas wziernikowania obraz pęcherza był prawidłowy u 50% chorych, u których po operacji rozpoznano uszkodzenie jego ściany. ²⁵ Ograniczenia te są szczególnie ważne u chorych poddawanych histerektomii laparoskopowej, u których podczas preparowania i zaopatrywania naczyń krwionośnych wykorzystuje się zwykle elektrokoagulację. Objawy uszkodzenia w następstwie urazu termicznego mogą się ujawnić z opóźnieniem, po 10-14 dniach, i zwykle nie są widoczne w trakcie cystoskopii śródoperacyjnej ani badań obrazowych wykonywanych wkrótce po zabiegu. ^{25, 26} Jak już wspomniano, prawidłowy wypływ moczu z ujść moczowodów nie gwarantuje ciągłości ściany moczowodu u chorych z upośledzeniem jego drożności. Cystoskopia bywa wprawdzie przydatną dodatkową metodą ułatwiającą rozpoznanie uszkodzenia ściany pęcherza moczowego lub moczowodu, nie zastąpi jednak właściwej techniki chirurgicznej ani uwidocznienia i wyłonienia tych struktur w trakcie operacji.

Strategia 4: rozpoznawanie uszkodzenia

Późne rozpoznanie uszkodzenia układu moczowego pogarsza wyniki leczenia i może się przyczynić do wystąpienia przewlekłych powikłań, takich jak upośledzenie czynności nerek lub ich niewydolność. Zaleca się skorzystanie w trakcie operacji lub po zabiegu z konsultacji urologa. W sytuacjach trudnych taka konsultacja może się okazać konieczna, nawet jeśli ginekolog jest w stanie przeprowadzić operację naprawczą moczowodu lub pęcherza moczowego. Natychmiastowe postępowanie naprawcze zależy od rodzaju uszkodzenia, np. zmiażdżenie lub oparzenie ściany moczowodu wymaga wycięcia jego uszkodzonego fragmentu. Jeśli rozpoznanie ustalono z opóźnieniem, przed ostateczną operacją naprawczą konieczne jest niekiedy czasowe wprowadzenie cewnika nefrostomijnego.

Po operacji wyłonienie chorych, u których w trakcie zabiegu doszło do uszkodzenia układu moczowego, ale go wówczas nie rozpoznano, wymaga zwrócenia uwagi na pewne cechy nasuwające podejrzenie takiego uszkodzenia. U takich chorych może wystąpić cała gama objawów w zależności od czasu, jaki upłynął od operacji. Należą do nich: ból w okolicy lędźwiowej, tkliwość w kącie żebrowo-kręgosłupowym, gorączka, objawy niedrożności, zapalenia otrzewnej, bezmocz ²⁷ lub przetoka. ^{28, 29} W diagnostyce uszkodzenia układu moczowego przydatna jest tomografia komputerowa, która pozwala uwidocznić wyciek moczu do jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej. ²⁸ Ponadto stosuje się ureteropielografię wsteczną pod kontrolą fluoroskopową oraz urografię dożylną. ²⁹

Podsumowanie

Uszkodzenie układu moczowego jest dobrze znanym powikłaniem histerektomii niezależnie od zastosowanej metody operacyjnej. Dobra znajomość warunków anatomicznych i swobodne poruszanie się w polu operacyjnym, a także właściwa stratyfikacja przedoperacyjnych czynników ryzyka mają zasadnicze znaczenie dla zminimalizowania powikłań ze strony układu moczowego. Pierwszym krokiem pozwalającym zapobiec późnemu rozpoznaniu uszkodzenia jest ocena zachowania ciągłości ścian moczowodów i pęcherza moczowego. Cystoskopia jest przydatną dodatkową metodą diagnostyczną, nie pozwala jednak na wykrycie wszystkich uszkodzeń. Poważne podejrzenie uszkodzenia układu moczowego po operacji i przeprowadzenie właściwych badań obrazowych ułatwiają wczesne rozpoznanie. Jeśli podczas histerektomii jest możliwe przeprowadzenie operacji naprawczej układu moczowego, zaleca się poproszenie o konsultację bardziej doświadczonego operatora lub urologa. Przed wykonaniem operacji naprawczej w późniejszym terminie konieczne mogą być dodatkowe interwencje.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 2, February 2013, p. 28. Preventing urinary tract injury at the time of hysterectomy. Four strategies for success.