Zamknięcie uszka lewego przedsionka – nowa metoda profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków wtórnym do zastawkowej wady serca

serca. Ten problem dotyczył wieloletniej pacjentki I Oddziału Kardiologii Górnośląskiego Centrum Medycznego (GCM) w Katowicach-Ochojcu.

Opis przypadku

Chora, lat 64, przebyła w 1987 roku, w wieku 40 lat, zawał mięśnia sercowego ściany dolnej powikłany zatrzymaniem krążenia w mechanizmie migotania komór. W wykonanej wówczas koronarografii stwierdzono amputację I gałęzi brzeżnej tętnicy okalającej przy prawidłowym obrazie pozostałych naczyń wieńcowych. Wówczas już rejestrowano napady migotania przedsionków. Ze względu na stwierdzaną jednocześnie istotną niedomykalność zastawek mitralnej i trójdzielnej oraz istotną stenozę zastawki aortalnej chorą zakwalifikowano do operacji wymiany zastawek mitralnej i aortalnej. W styczniu 1988 roku pacjentkę zoperowano w Wojewódzkim Ośrodku Kardiologii w Zabrzu. Wszczepiono zastawki biologiczne Carpentrier-Edwards: nr 27 w pozycję mitralną oraz nr 21 w pozycję aortalną.

Rycina 1. Uszko lewego przedsionka (LAA) wypełnione krwią echogenną z tendencją do tworzenia się skrzepliny w dnie LAA.

Rycina 2. Istotnie zwolniony przepływ krwi w uszku lewego przedsionka.

Rycina 3. Strzałką zaznaczony dylatator bezpośrednio po nakłuciu przegrody międzyprzedsionkowej w skopii rtg [A] i badaniu TEE [B].

Rycina 3. Strzałką zaznaczony dylatator bezpośrednio po nakłuciu przegrody międzyprzedsionkowej w skopii rtg [A] i badaniu TEE [B].

Rycina 4. [A] Angiografia: proksymalna część LAA jako miejsce planowanej implantacji okludera zaznaczona strzałką. [B] Pomiar wykonany w badaniu TEE.

Rycina 4. [A] Angiografia: proksymalna część LAA jako miejsce planowanej implantacji okludera zaznaczona strzałką. [B] Pomiar wykonany w badaniu TEE.

Rycina 5. Okluder uszka lewego przedsionka – Amplatzer Cardiac Plug.

Rycina 6. Otwarta dystalna, kotwicząca część okludera i moment wysuwania części proksymalnej. Za okluderem widoczny zalegający w LAA kontrast.

Rycina 7. Sprawdzanie stabilności okludera bezpośrednio przed jego ostatecznym odłączeniem w skopii rtg [A] i badaniu TEE [B].

Rycina 7. Sprawdzanie stabilności okludera bezpośrednio przed jego ostatecznym odłączeniem w skopii rtg [A] i badaniu TEE [B].

Rycina 8. [A] Okluder uszka lewego przedsionka po implantacji w skopii rentgenowskiej. [B] Dysk lewoprzedsionkowy (strzałka biała) i dysk kotwiczący (strzałka czarna) w badaniu TEE 3D.

Rycina 8. [A] Okluder uszka lewego przedsionka po implantacji w skopii rentgenowskiej. [B] Dysk lewoprzedsionkowy (strzałka biała) i dysk kotwiczący (strzałka czarna) w badaniu TEE 3D.

W roku 1995 z powodu zespołu tachykardia-bradykadia (raz rejestrowany blok przedsionkowo-komorowy III stopnia, bradykardia do 26/min, okresowa tendencja do tachyarytmii) pacjentce implantowano stymulator VVI, który w 2007 roku wymieniono na VVIR. W tym samym roku ponownie hospitalizowano ją z powodu ostrego niedokrwienia prawej stopy, które wymagało rewizji chirurgicznej tętnicy podkolanowej i usunięcia z niej zatoru. W wykonanym wówczas przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym (TEE) stwierdzono skrzeplinę w uszku lewego przedsionka (LAA).

W listopadzie 2003 roku pacjentka była ponownie hospitalizowana w I Klinice Kardiologii Górnośląskiego Centrum Medycznego z powodu nasilonych objawów dekompensacji krążenia. Zdiagnozowano dysfunkcję obu zastawek biologicznych. W przypadku zastawki mitralnej w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (TTE) zobrazowano falę zwrotną sięgającą do dna lewego przedsionka z powierzchnią fali zwrotnej 13,3 cm2 oraz zwężenie zastawki aortalnej z P_max 65 mm Hg, P_mean 27 mm Hg. W koronarografii nie uwidoczniono zmian zwężających w tętnicach wieńcowych. Pacjentkę zakwalifikowano do reperacji i wszczepienia sztucznych zastawek mitralnej i aortalnej. 29 stycznia 2004 roku w I Klinice Kardiochirurgii GCM w Katowicach-Ochojcu wszczepiono chorej sztuczną zastawkę typu Medtronic nr 21 w pozycję aortalną, sztuczną zastawkę typu Sorin Bicarbon nr 27 w pozycję mitralną oraz wykonano plastykę zastawki trójdzielnej metodą De Vega.

W 2005 roku u chorej doszło do pierwszego udaru niedokrwiennego mózgu z niedowładem kończyny górnej lewej. W marcu 2010 roku przebywała na Oddziale Neurologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu kolejnego udaru niedokrwiennego. W lipcu 2010 roku doszło do trzeciego udaru niedokrwiennego mózgu lewej półkuli. Pacjentka była hospitalizowana wówczas z powodu porażenia kończyn prawych, zaburzeń mowy i opadnięcia kącika ust po stronie prawej. W badaniu neurologicznym stwierdzono całkowitą mieszaną afazję z przewagą ruchowej oraz porażenie kończyn prawych. W badaniu USG tętnic szyjnych stwierdzono laminarny przepływ krwi, wartości prędkości w granicach normy, bez zmian miażdżycowych. Pacjentka dodatkowo była leczona z powodu nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej i żylaków kończyn dolnych.

Wszystkie incydenty niedokrwienne wystąpiły mimo stosowanego od 1988 roku leczenia przeciwkrzepliwego z terapeutycznymi wartościami INR 2,5-3,5.

W grudniu 2010 roku pacjentkę ponownie hospitalizowano na I Oddziale Kardiologii GCM w celu oceny funkcji zastawek i ustalenia dalszego sposobu postępowania. W TEE stwierdzono prawidłową funkcję wszczepionych zastawek oraz dużą ilość krwi echogennej z tendencją do powstawania skrzepliny w bardzo dużym uszku lewego przedsionka (LAA) (ryc. 1, 2).

Biorąc pod uwagę dobry stan ogólny, w tym intelektualny, pacjentki mimo dramatycznego przebiegu choroby, trzech udarów niedokrwiennych mózgu, które doprowadziły do bardzo istotnego kalectwa, epizodu zatorowości obwodowej i najprawdopodobniej przebytego w tym samym mechanizmie zawału serca, podjęliśmy decyzję o zakwalifikowaniu chorej do przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka jako profilaktyki kolejnych incydentów zatorowo-zakrzepowych mimo bardzo dużego ryzyka zabiegu.

Przed zabiegiem pacjentka miała zalecone przyjmowanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawce 80 mg 2 razy na dobę przez 6 tygodni.

Zabieg zamknięcia jamy uszka lewego przedsionka został przeprowadzony w Zakładzie Kardiologii Inwazyjnej GCM w Katowicach 6 lipca 2011 roku w znieczuleniu miejscowym.

Pod kontrolą lampy rentgenowskiej i TEE wykonano nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej (ryc. 3A, B). W kolejnym etapie zabiegu dokonano ostatecznych pomiarów proksymalnej części LAA, by wybrać odpowiednią wielkość okludera (ryc. 4A, B). Do implantacji wybrano okluder Amplatzer Cardiac Plug (ACP) o największym dostępnym rozmiarze (ryc. 5). Wielkość dysku kotwiczącego wynosiła 30 mm. Po założeniu systemu wprowadzającego 13F wykonano implantację ACP, wysuwając dysk kotwiczący, a następnie otwierając dysk lewoprzedsionkowy (ryc. 6). Odłączenie okludera od systemu wprowadzającego jest poprzedzone dokładną kontrolą jego pozycji w obu technikach obrazowania (ryc. 7A, B). Po implantacji (ryc. 8A, B) pacjentka pozostała na oddziale kilka dni, by ustalić farmakoterapię i wykonać kontrolne badania echokardiograficzne. Chorej po zabiegu zalecono stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (klopidogrel w dawce 75 mg na dobę i kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg na dobę) oraz heparyny drobnocząsteczkowej w dawce 80 mg 2 razy na dobę, które zalecono przyjmować do najbliższej, ustalonej po 4 tygodniach, kontroli echokardiograficznej.

Omówienie

Skuteczność zabiegów zamykania uszka lewego przedsionka została udowodniona w pierwszym randomizowanym badaniu klinicznym WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation (PROTECT-AF), które wykazało, że przezskórne zamknięcie LAA jest równie skuteczne w zapobieganiu udarom u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków jak leczenie przeciwkrzepliwe ¹ .

Pacjenci włączeni do badania należeli w większości do grupy stosunkowo małego ryzyka. Kryteriami włączenia do badania było: CHADS₂ ≥1, wiek ≥18 lat, AF o etiologii innej niż wada zastawkowa, brak przeciwwskazań do stosowania warfaryny oraz brak dodatkowych wskazań do stosowania antagonistów witaminy K. Chorzy o ryzyku CHADS₂=1 stanowili 33,9% w grupie leczonej interwencyjnie i 27,0% w grupie leczonej zachowawczo, a z CHADS₂=2 odpowiednio 34,1 i 36,1%, zatem u 68% pacjentów z grupy leczonej interwencyjnie potencjalne ryzyko udaru wynosiło tylko 2,8-4,0% na rok. Zabieg w ramach tego badania był obarczony dość dużym ryzykiem powikłań, zwłaszcza tamponady serca (4,8%).

W miarę jak zespoły wykonujące te zabiegi nabierały doświadczenia, istotnie spadała liczba powikłań oraz wzrastała liczba skutecznie wykonanych zabiegów ² . W opublikowanym w kwietniu tego roku rejestrze wszczepionych okluderów Amplatzer Cardiac Plug uwagę zwraca bardzo duża skuteczność wykonanych zabiegów (96%) ³ . Zamknięcie LAA wykonano u 132 pacjentów z 137 zakwalifikowanych. Zabiegi były związane z 7,0% ryzykiem poważnych powikłań, w tym z 4% ryzykiem tamponady serca.

Biorąc pod uwagę potencjalne powikłania, kwalifikację do zabiegu powinno się rozważać w pierwszej kolejności u chorych z grupy dużego ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. W I Klinice Kardiologii GCM w Katowicach-Ochojcu do przezskórnego zamknięcia LAA kwalifikowani są chorzy po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu ze współistniejącymi licznymi czynnikami ryzyka i przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego. Zabiegi zamykania uszka lewego przedsionka rozpoczęliśmy jesienią 2010 roku. Na 7 zakwalifikowanych pacjentów skuteczny zabieg wykonaliśmy u 6. Nie obserwowaliśmy powikłań w okresie okołozabiegowym. Odstąpiliśmy od zabiegu u jednego pacjenta ze względu na zbyt duże LAA i brak odpowiedniej wielkości okludera. Wszyscy pacjenci pozostają pod stałą kontrolą kardiologiczną i neurologiczną. Przypadek opisanej chorej jest wyjątkiem od wymienionych wskazań, a dopiero dalsza obserwacja pacjentki potwierdzi słuszność naszej decyzji.

Zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz nawracającymi incydentami zatorowo-zakrzepowymi mimo leczenia przeciwkrzepliwego może być opcją terapeutyczną, pozwalającą zmniejszyć ryzyko udaru, a tym samym uniknąć ciężkich powikłań z nim związanych.