Autorski algorytm postępowania profilaktyczno-terapeutycznego PiLS

szybkiego wzrostu dziecka, każe szukać najlepszego sposobu na zahamowanie jej progresji. Szczególnie aktywnie w tym zakresie działają międzynarodowe stowarzyszenia SRS (Scoliosis Research Society) oraz SOSORT (Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment), skupiające lekarzy, a w przypadku SOSORT również, fizjoterapeutów, psychologów, techników ortopedycznych i innych specjalistów związanych z diagnozowaniem i leczeniem skoliozy. Komitety naukowe tych towarzystw szczególnie podkreślają potrzebę opieki nad dzieckiem ze skoliozą przez wykwalifikowany zespół terapeutyczny.

Konieczny jest zespół

Zespół terapeutyczny powinien składać się z lekarza specjalizującego się w rehabilitacji skolioz (ortopedy lub specjalisty rehabilitacji medycznej), technika ortopedycznego i fizjoterapeuty znającego specyficzne metody fizjoterapeutyczne (ang. specific exercise method) stosowane w leczeniu zachowawczym skolioz u dzieci. Decyzją lekarza prowadzącego skład zespołu w razie potrzeby jest powiększany o innych specjalistów, np. neurologa dziecięcego, neurochirurga czy psychologa.

Parametrem, który najwcześniej wskaże nam na proces krzywienia się kręgosłupa u dziecka, jest asymetria grzbietu mierzona skoliometrem lub inklinometrem w teście Adamsa. Wynik pomiaru to kąt rotacji tułowia (ang. angle of trunk rotation – ATR). Najczęściej na świecie używanym przyrządem do pomiaru ATR jest skoliometr Bunnella. Ten prosty przyrząd zastosowany już w latach 60. XX wieku w USA do dziś jest wykładnią i standardem oceny asymetrii grzbietu.

Na podstawie 20-letniego doświadczenia w prowadzeniu ośrodka leczenia skolioz (ok. 3 tys. dzieci) oraz aktywnego uczestnictwa w wielu spotkaniach naukowych i edukacyjnych w kraju oraz za granicą opracowano w naszej placówce algorytm postępowania z dzieckiem zagrożonym skoliozą. Algorytm nazwano skrótem PiLS jako akronim od słów „profilaktyka i leczenie skolioz”. Inspiracją do jego opracowania jest w naszej opinii potrzeba wdrożenia ukierunkowanego postępowania rehabilitacyjnego u dzieci z niskostopniowymi skoliozami, tj. 10-20° kąta Cobba wyznaczonego na zdjęciu RTG. Opinia wyrażana w niektórych gabinetach, że przy tak niewielkim skrzywieniu nie warto nic robić, należy jedynie obserwować, w oparciu o nowe doniesienia naukowe wydaje się niewłaściwa. Wielkość skoliozy powyżej 15° kąta Cobba w myśl zaleceń SOSORT jest graniczną wartością, od której trzeba wdrożyć leczenie. Nieprzewidywalność ewolucji skoliozy I stopnia według SOSORT i SRS, zwłaszcza u dzieci w wieku 6-12 lat, legitymizuje celowość zastosowania jej wczesnej specjalistycznej profilaktyki.

Parametry badania klinicznego

Do oceny postawy ciała dziecka pod kątem zagrożenia skoliozą wybrano następujące parametry badania klinicznego:

1. Asymetria grzbietu – pomiar kąta rotacji tułowia skoliometrem w teście Adamsa.

W literaturze znajdujemy wiele prac opisujących wysoką korelację wartości kąta ATR mierzonego skoliometrem Bunnella z kątem Cobba wykreślonym na zdjęciu RTG u tych samych dzieci. Innymi słowy, badając wielkość kąta rotacji tułowia (rotacji kręgów na szczycie skrzywienia), oceniamy wielkość rzeczywistego kąta skrzywienia kręgosłupa. Wartość 7° ATR odpowiada 15-20° kąta Cobba na zdjęciu RTG.

Test Adamsa wykonywany jest w pozycji stojącej tyłem do badającego, podczas powolnego skłonu dziecka w przód. Przyrząd prowadzimy od górnego odcinka piersiowego (Th1), na miednicy kończąc (S1), starając się odczytywać wynik asymetrii dla odcinka kręgosłupa, który jest podczas skłonu aktualnie horyzontalnie ustawiony, równolegle względem podłogi (ryc. 1).

Ryc. 1. Pomiar kąta rotacji tułowia.

Podobnie jak w pozycji stojącej oceniamy symetrię płaszczyzn tułowia w siadzie (ryc. 2a i b).

Ryc. 2a i b. Kontrolna ocena symetrii grzbietu w siadzie.

Prowadząc wzrok stycznie do płaszczyzny grzbietu, począwszy od szyjno-piersiowego odcinka kręgosłupa, oceniamy symetrię grzbietu podczas powolnego pogłębiania skłonu dziecka w przód. W tej pozycji zwracamy uwagę, by siad był na obu pośladkach z wyprostowanymi kończynami dolnymi. Pozycja tułowia ustabilizowana na guzach kulszowych pozwala na wyeliminowanie wychwiań i skrętów bocznych tułowia dziecka występujących podczas skłonu. Metoda ta pozwala na jednoczesne wyeliminowanie wpływu ewentualnych zaburzeń statyczno-dynamicznych kompleksu miednicy na symetrię grzbietu.

2. Krzywizny przednio-tylne kręgosłupa – kąt lordozy lędźwiowej i kifozy piersiowej.

Oceny klinicznej krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa dokonujemy przez pomiar wartości kąta lordozy lędźwiowej i kifozy piersiowej dziecka, wykorzystując inklinometr Saundersa.

Metoda pomiaru lordozy lędźwiowej: przykładamy inklinometr na kości krzyżowej i zerujemy przyrząd, następnie przekładamy go na przejście lędźwiowo-piersiowe i odczytujemy wartość kąta lordozy (ryc. 3 i 4).

Ryc. 3 i 4. Pomiar kątów lordozy lędźwiowej.

Po czym ponownie zerujemy inklinometr, nie zmieniając jego położenia, i przekładamy go na odcinek piersiowy górny kręgosłupa, odczytując wartość kifozy piersiowej (ryc. 5).

Ryc. 5. Pomiar kifozy piersiowej.

Przy pomiarach warunkiem wiarygodnego pomiaru jest, by dziecko stało w pozycji swobodnej, niewymuszonej.

3. Długość funkcjonalna kończyn dolnych – oceniana według objawu Derbolowskiego.

Objaw Derbolowskiego służył pierwotnie do oceny zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego (K/B). W naszej placówce stosujemy ten objaw do oceny długości funkcjonalnej kończyn dolnych, gdyż bardziej oddaje on sumaryczną ocenę czynnościową stato-kinetyczną miednicy i kończyn dolnych niż wyłącznie objaw zablokowania stawu K/B.

Wpływ skrócenia funkcjonalnego jednej z kończyn dolnych na kształtowanie się krzywizn kręgosłupa jest potwierdzony przez wielu badaczy. Stwierdzając różnicę poziomu pięt lub kostek przyśrodkowych u dziecka w leżeniu tyłem lub po przejściu do siadu, uzyskujemy wstępną, bardzo nieprecyzyjną informację o zaburzeniu czynnościowym kompleksu obręczy biodrowej oraz potrzebie symetryzacji funkcjonalnej. Dążąc do symetryczności funkcjonalnej miednicy z jej aparatem stawowo-więzadłowo-mięśniowym, tworzymy podstawę dla rozwijającej się dynamicznie trójpłaszczyznowo kolumny kręgosłupa. Stąd potrzeba posiłkowania się prostym i bardzo niedoskonałym testem, jednak na podstawie wieloletnich obserwacji wystarczającym, by ocenić potrzebę, a następnie postępy terapii zaburzeń kompleksu obręczy biodrowej.

4. Ocena statyki i funkcji stawów kończyn dolnych.

W praktyce sprowadza się do oceny osiowości stawów kolanowych i skokowych oraz cech wiotkości stawowej według Beightona. Ocena koślawości czy szpotawości kolan polega na pomiarze w pierwszym wypadku odległości między kostkami przyśrodkowymi w pozycji stojącej z kolanami złączonymi. Dopełnieniem badania kończyn dolnych jest wzrokowa i manualna ocena ruchomości oraz stabilności stawu skokowego.

Warianty postępowania

Algorytm PiLS składa się z dwóch składowych, a mianowicie:

• schematu czterech wariantów postępowania z dzieckiem w zależności od wartości badanych parametrów oceny klinicznej,
• koncepcji postępowania terapeutycznego, którą można określić jako specyficzną metodę fizjoterapeutyczną.
  
  

Algorytm postępowania składający się z czterech wariantów (tab. 1).

Tab. 1. Algorytm postępowania dla dziecka zagrożonego skoliozą (PiLS).

Zasady postępowania terapeutycznego

Koncepcja postępowania terapeutycznego PiLS opiera się na następujących zasadach:

1. Symetryzacji i poprawie postawy ciała:

• ćwiczenia symetryzujące ustawienie barków, miednicy, stawów kolanowych, skokowych i stóp w oparciu o autokorekcję – biofeedback,
• korygowanie postawy w płaszczyźnie strzałkowej ze szczególnym uwzględnieniem działania mięśnia poprzecznego brzucha i ćwiczeń oddechowych,
• wyuczenie nawyku prawidłowej postawy – biofeedback.

2. Symetryzacji budowy i poprawie funkcji stawów kończyn górnych:

• ćwiczenia symetryzujące zakres ruchomości stawów barkowych,
• ćwiczenia stabilizujące staw barkowy poprzez wzmacnianie mięśni zębatych przednich.

3. Symetryzacji budowy i poprawie funkcji stawów kończyn dolnych:

• ćwiczenia symetryzujące trójpłaszczyznowo zakres ruchomości w stawach biodrowych,
• ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące i osiujące stawy biodrowe,
• ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące i osiujące stawy kolanowe i skokowe.

4. Symetryzacji budowy i poprawie funkcji kręgosłupa:

• ćwiczenia czynne symetryzujące zakres ruchomości kręgosłupa szyjnego w trzech płaszczyznach, szczególnie na poziomie Co-C1 kręgosłupa,
• ćwiczenia symetryzujące napięcie i wzmacniające mięśnie brzucha.

5. Korygowaniu nieprawidłowych nawyków i mankamentów chodu – rotacja lub opadanie miednicy po jednej ze stron, asymetria długości wykroku i inne.

6. Mobilizacji czynnej stawów K-B w celu wyrównania różnic długości funkcjonalnej kończyn dolnych i napięć w obrębie więzadeł miednicy.

7. Czynnym korygowaniu asymetrii grzbietu poprzez ćwiczenia autokorekcji w pozycji stojącej i siedzącej – trening posturalny.

Podsumowanie

Stosowanie algorytmu PiLS ma ułatwić lekarzom i terapeutom rozpoznanie skoliozy w jej wczesnym stadium i podjęcie właściwych decyzji co do dalszego postępowania z dzieckiem.

Kwalifikacja dziecka do wczesnego postępowania terapeutycznego pozwoli w odpowiednim czasie wdrożyć leczenie, co z uwagi na charakter schorzenia cechujący się bardzo dużą dynamiką jest wyjątkowo istotne.

Postępowanie terapeutyczne PiLS stosowane w przygotowanych do tego placówkach pozwoli u dzieci z rozpoczynającą się skoliozą idiopatyczną spowolnić proces skoliotyczny, a u dzieci ze skoliozami funkcjonalnymi – na ich wyeliminowanie.