Zmiana obrazu klinicznego choroby wrzodowej

rzeczy:

1. Pozarecepturowa dostępność leków hamujących bardzo skutecznie wydzielanie kwasu solnego przez żołądek i powszechność stosowania leków z tej grupy przez lekarzy wielu specjalności u niemal każdego pacjenta z objawami dyspepsji czy wrzodopodobnymi chorobami.

2. Zmniejszająca się częstość zakażenia H. pylori w młodszych grupach wiekowych i skuteczne leczenie eradykacyjne zapobiegające znakomicie nawrotowości.

Pierwszy czynnik prowadzi do zahamowania rozwoju owrzodzenia i do jego zagojenia na etapie przed zgłoszeniem się do lekarza lub przed decyzją o badaniu endoskopowym, które jest podstawą rozpoznania wrzodów. Drugi sięga głębiej, do etiologii choroby, modyfikując zjawiska epidemiologiczne rozwoju owrzodzenia lub wystąpienia jego nawrotu. W tej sytuacji coraz częstszą przyczyną choroby wrzodowej jest stosowanie NLPZ, także dostępnych bez recepty w objawowym leczeniu bólu i stanów zapalnych układu kostno-stawowego.

Jednak w dobie zmniejszającej się częstości zakażenia H. pylori warto pamiętać o negatywnym działaniu coraz bardziej powszechnego stresu. Stres, niezależnie od woli, powoduje zwiększenie wydzielania kwasu solnego w żołądku oraz zaburza procesy ochronne przed rozwojem wrzodu. Dlatego już od lat uznaje się chorobę wrzodową za problem o charakterze psychosomatycznym. Sztandarowym, choć skrajnym i niecodziennym przykładem wpływu stresu jest tzw. wrzód stresowy u pacjentów po ciężkich urazach, rozległych oparzeniach, hospitalizowanych na OIOM. Tacy pacjenci obowiązkowo otrzymują leki hamujące wydzielanie kwasu solnego.

Zakażenie H. pylori, choć o spadającej częstości, pozostaje nadal istotnym elementem etiologii i wyznacza schemat leczenia choroby wrzodowej. Naturalnie spośród kilkunastu milionów zakażonych w Polsce tylko nieliczni będą mieli chorobę wrzodową żołądka. Decyduje o tym cała gama czynników zależnych od gospodarza i od bakterii.

Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori

Diagnostykę można prowadzić różnymi metodami:

Badania nieinwazyjne. Do nich możemy zaliczyć badanie antygenu bakterii w próbce stolca. Takie badanie może przeprowadzić każdy pacjent w oparciu o prosty, dostępny w aptece test.

Drugim badaniem nieinwazyjnym jest test oddechowy. Pacjent dostaje do wypicia roztwór mocznika znakowanego radioaktywnym izotopem węgla ¹³ C. Przy obecności bakterii H. pylori wytwarzającej ureazę, czyli enzym rozkładający mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla, dochodzi do powstania radioaktywnego dwutlenku węgla. Po półgodzinie pacjent dmucha w specjalny analizator, który ocenia, czy w wydychanym powietrzu jest wspomniany izotop. Jeżeli badanie potwierdza jego obecność, to w żołądku bakteria rozłożyła wypity wcześniej związek do dwutlenku węgla. Wiarygodność testu jest wysoka – jego czułość i swoistość przekraczają 95 proc.

Test minimalnie inwazyjny – serologiczny. Pozwala samemu pacjentowi sprawdzić, czy we krwi są przeciwciała przeciwko H. pylori. Nie jest to dokładnie to samo, co obecność bakterii w żołądku. Bywa bowiem tak, że chory był zakażony, ale „przypadkowo” doszło do eradykacji po zastosowaniu antybiotyku z innego wskazania. Przeciwciała mogą utrzymywać się w surowicy nawet do dwóch lat po usunięciu patogenu. Ich wykazanie świadczy jedynie o kontakcie z bakterią, a nie o aktualnym zakażeniu. Z tego testu korzysta się jedynie u młodych osób, u których stwierdza się dyspepsję lub wykazuje patologię w wysokim odsetku związaną z zakażeniem, np. wykazuje się wrzód dwunastnicy techniką radiologiczną.

Testy serologiczne są nadużywane przez pacjentów i niekiedy nie są krytycznie oceniane przez lekarzy. Sztandarowym tego przykładem jest ocena na podstawie badania serologicznego skuteczności eradykacji w okresie bezpośrednim, kilkumiesięcznym po leczeniu przeciwbakteryjnym. Wynik dodatni, spodziewany w takiej sytuacji, skłania lekarzy do wdrożenia kolejnej, zwykle niepotrzebnej kuracji przeciwbakteryjnej.

Do oceny skuteczności eradykacji posługujemy się bowiem testami wykazującymi bezpośrednio obecność bakterii.

Test inwazyjny – gastroskopia z pobraniem wycinka z żołądka. Są dwie możliwe analizy:

1. Test ureazowy. Próbkę śluzówki żołądka nakładamy na płytkę zawierającą mocznik i indykator zasadowego pH. Jeśli po kilkunastu minutach dojdzie do zmiany barwy z żółtej na różową, co jest wyrazem alkalizacji podłoża przez amoniak uwolniony w reakcji enzymatycznej przy udziale ureazy bakteryjnej, możemy być pewni obecności bakterii.

2. Badanie histopatologiczne. Pobraną próbkę śluzówki barwi się metodą Giemzy, co pozwala na wykazanie w ocenie pod mikroskopem bakterii spiralnych, które z wysoką dozą prawdopodobieństwa odpowiadają bakterii H. pylori. Czułość i swoistość obu tych metod oscylują wokół 90 proc. Wymogiem formalnym, niezbędnym do uniknięcia wyniku fałszywie ujemnego jest co najmniej 14-dniowy odstęp od ostatniej dawki inhibitorów pompy protonowej.

Dobrze zebrany wywiad

Najczęstszym objawem choroby wrzodowej jest ból brzucha. Dotyczy on zwykle nadbrzusza. Bywają także bóle głodowe, które pacjenci określają jako ssanie głodowe. Są one bardziej charakterystyczne dla wrzodów dwunastnicy. Ból występuje w okresie głodu, przy pustym żołądku. Odczucie głodu stymuluje sekrecję kwasu solnego, który nie ulega neutralizacji pokarmem. Sok żołądkowy bogaty w kwas solny przedostaje się do opuszki dwunastnicy i tam oddziałuje na śluzówkę, przełamując barierę ochronną błony śluzowej. Początkowo powstaje nadżerka, czyli płytki ubytek błony śluzowej, który z upływem czasu ulega pogłębieniu poprzez drążące działanie kwasu. Aktywuje to chemoreceptory zawarte w błonie podśluzowej, generując bodziec nocyceptywny (bólowy).

W chorobie wrzodowej dwunastnicy obserwuje się sezonowość jej występowania. Jej objawy pojawiają się najczęściej w okresie jesiennym i wiosennym. Etiologia tego zjawiska nie została dotąd poznana.

Objawy choroby wrzodowej żołądka są nieco inne. Chory również odczuwa bóle, zwykle jednak godzinę, dwie godziny po posiłku, kiedy treść pokarmowa jest jeszcze w żołądku. Jej obecność stymuluje produkcję kwasu solnego. Uszkodzenie błony śluzowej żołądka wynika jednak nie z nadmiaru kwasu, jak we wrzodach dwunastnicy, tylko z upośledzenia bariery ochronnej. Mechanizm powstania bólu jest taki sam jak we wrzodach dwunastnicy.

Inne objawy choroby wrzodowej to nudności, a nawet wymioty. Podczas zbierania wywiadu u chorego z podejrzeniem choroby wrzodowej istotne jest ustalenie, czy występują objawy krwawienia do przewodu pokarmowego. Są nimi wymioty treścią przypominającą fusy od kawy lub skrzepami krwi, rzadziej świeżą krwią. Innym objawem krwawienia do przewodu pokarmowego jest smolisty, czarny stolec lub, przy masywniejszym krwawieniu, wypróżnienia treścią krwistą, skrzepami. W obu sytuacjach należy pacjenta skierować w trybie pilnym do szpitala, gdzie po wyrównaniu ewentualnych niedoborów morfologii i resuscytacji płynowej powinno dojść w ciągu kilku do 24 godzin do badania endoskopowego.

Pozostaje jeszcze grupa pacjentów, u których objawy bólowe są słabiej wyrażone lub nie występują wcale. To chorzy z wieloletnią cukrzycą lub stosujący NLPZ. Pierwszym objawem w obu grupach pacjentów może być krwotok lub nawet perforacja przewodu pokarmowego.

U pacjentów z cukrzycą po latach dochodzi do trzewnej neuropatii. Oznacza to, że trzewny czuciowy układ nerwowy przestaje adekwatnie odbierać bodźce. Uszkodzenie błony śluzowej postępuje, ale sygnały bólowe nie docierają do mózgu.

Natomiast u pacjentów stosujących NLPZ wrzody rozwijają się szybko, penetrując głęboko. Powikłanie w postaci krwotoku czy perforacji jest często pierwszym objawem wrzodu. Należy pamiętać, że NLPZ mają działanie przeciwbólowe i w tym mechanizmie mogą łagodzić lub wyłączyć ból trzewny, odraczając moment rozpoznania aż do fazy zaawansowanego owrzodzenia.

Sztandarowym lekiem, który wywołuje najwięcej wrzodów, jest powszechnie stosowany, znany od ponad 100 lat kwas acetylosalicylowy. Jednak pamiętajmy, że nie ma leku z grupy NLPZ wolnego od ryzyka gastrotoksyczności, choć zaznacza się jej zróżnicowanie między poszczególnymi preparatami. Do najbezpieczniejszych zalicza się ibuprofen i celekoksyb. Pytanie o stosowane leki, zwłaszcza NLPZ, jest zatem istotnym elementem wywiadu u pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzoną już chorobą wrzodową.

Jak różnicować chorobę wrzodową z rakiem?

Rozpoznanie choroby nowotworowej stawia się w oparciu o ocenę histopatologiczną. Jeśli podejrzewamy u pacjenta chorobę wrzodową, to koniecznie powinien on mieć wykonaną endoskopię. Wykazanie wrzodu żołądka wymaga pobrania odpowiedniej liczby wycinków z owrzodzenia. Natomiast jeśli stwierdza się wrzód dwunastnicy, to niemal w 100 proc. będzie to wrzód łagodny. W tym przypadku nie pobiera się wycinków z owrzodzenia, a jedynie z części przedodźwiernikowej żołądka w celu wykazania, czy wrzodowi towarzyszy zakażenie H. pylori.

U pacjenta z wrzodem żołądka powinno przeprowadzić się ponowne badanie endoskopowe po miesiącu od zakończenia leczenia, nawet jeśli w pierwszym badaniu patolog stwierdził, że jest to wrzód trawienny. Wynika to z ryzyka przeoczenia tkanki nowotworowej w pierwszym badaniu. Warto też pamiętać, że raki wczesne żołądka mające makroskopowy wygląd imitujący owrzodzenie peptyczne mogą przejściowo zagoić się podczas leczenia inhibitorami pompy protonowej. Co więcej, leki z tej grupy usuwają ból towarzyszący owrzodzeniu, niezależnie od jego natury.

Reasumując, jedyna możliwość, aby zróżnicować wrzód trawienny od rakowego, to pobranie wycinków podczas endoskopii i ich badanie mikroskopowe. Pewne wskazówki co do natury dolegliwości bólowych interpretowanych początkowo jako wyraz choroby wrzodowej daje wywiad, który może sugerować podłoże nowotworowe. Objawy alarmowe to brak apetytu, wstręt do mięsa, istotne chudnięcie – ponad 10 proc. masy ciała w ciągu sześciu miesięcy oraz postępujące osłabienie czy stwierdzana badaniami krwi niedokrwistość z niedoboru żelaza. Wystąpienie tych objawów nie rozstrzyga wprawdzie o chorobie nowotworowej, ale skłania do wyostrzenia uwagi.

Błędem w diagnostyce choroby wrzodowej jest odstąpienie od badania endoskopowego u pacjenta z podejrzeniem wrzodu, ze wspomnianymi powyżej objawami alarmującymi lub z jej rozpoznaniem postawionym w badaniu radiologicznym. Rozpoznanie wrzodu żołądka na podstawie radiogramu bezwzględnie oznacza konieczność weryfikacji jego natury techniką endoskopowo-mikroskopową.

Czasami pacjenci z bólem brzucha tygodniami stosują bez konsultacji leki hamujące wydzielanie kwasu solnego. Taka sytuacja może wybitnie opóźnić rozpoznanie raka. Stosowanie tych środków wyłącza bowiem czynnik, który daje impuls bólowy z żołądka, i to niezależnie od tego, jaki to będzie rodzaj wrzodu. Ból czasowo ustępuje, co może istotnie odroczyć rozpoznanie raka, który w tym czasie ulega progresji. Nie wolno o tym zapominać.

Odesłać do gastrologa

Kiedy lekarz POZ powinien odesłać pacjenta do gastrologa? Jeżeli ma wątpliwości, czy leczy wrzód trawienny, a nie nowotworowy. Takie wątpliwości pojawiają się, gdy mimo właściwego leczenia nie dochodzi do zagojenia wrzodu lub gdy występują objawy alarmujące. Także niepowodzenie eradykacji po zastosowaniu terapii drugorzutowej powinno skłonić do konsultacji specjalistycznej.

W walce z nawrotowością choroby podstawowej znaczenie ma eradykacja bakterii za pomocą antybiotyków. Jeżeli się powiedzie, nawrotowość będzie bliska zeru. Inną sytuacją jest wrzód polekowy. Jeśli pacjent już po wyleczeniu z owrzodzenia musi stosować leki przeciwbólowe, np. z powodu choroby reumatologicznej, wtedy obligatoryjnie powinien przyjmować również leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, które niczym parasol będą go chroniły przed nawrotem wrzodu.

Nie ma potrzeby zalecania specjalnej diety, określanej dawniej jako dieta wrzodowa. Kiedyś, w erze przed wprowadzeniem leków hamujących wydzielanie kwasu solnego stanowiła ona kanon postępowania. Obecnie badania kliniczne nie potwierdzają znaczenia diety w gojeniu się wrzodu u pacjentów stosujących właściwe leczenie farmakologiczne. Oczywiście pacjentom z chorobą wrzodową zaleca się ograniczenie stosowania mocnych przypraw, np. typowych dla kuchni indyjskiej, czy spożywania alkoholu. Istotne jest natomiast, by jeść cztery, a nawet pięć czy sześć posiłków na dobę w małych porcjach, pamiętając, by ostatni posiłek zakończyć trzy godziny przed zaśnięciem. Niekorzystnie na proces gojenia wrzodów wpływa palenie papierosów.

Podsumowanie

• Obraz kliniczny choroby wrzodowej zmienił się w ciągu kilku ostatnich dekad.
• Wobec spadku odsetka zakażonych Helicobacter pylori w populacji narasta zjawisko wrzodów jatrogennych, polekowych (po NLPZ).
• Wrzody żołądka i dwunastnicy występują rzadziej, są skuteczniej leczone, maleje nawrotowość i ryzyko istotnych powikłań wymagających interwencji chirurgicznej czy endoskopowej.