Powstrzymać POChP

palących w niektórych grupach społecznych sięga 80 proc., mogą spodziewać się prawdziwej epidemii chorób oddytoniowych: POChP, raka płuca, chorób układu krążenia. Istotne może być również przewlekłe bierne narażenie na dym tytoniowy w domu lub miejscu pracy. Drugorzędnym czynnikiem jest narażenie zawodowe na pyły i gazy.

Niska rozpoznawalność choroby wynika zapewne z kilku czynników. Być może zbyt mała jest świadomość dotycząca POChP wśród społeczeństwa i lekarzy. Nasi pacjenci często powtarzają, że skoro palą papierosy, to powinni kaszleć i objaw ten nie jest dla nich niepokojący. Typowe objawy choroby narastają stopniowo i dopiero ich istotne nasilenie zmusza pacjenta do szukania pomocy lekarskiej. Być może rozpoznawalność poprawiłoby również rozpowszechnienie dostępu do prawidłowo wykonywanych badań spirometrycznych oceniających wydolność układu oddechowego.

MT: Jakie objawy przedmiotowe i podmiotowe nasuwają podejrzenie choroby?

M.K.: Do podstawowych objawów POChP należą: przewlekły kaszel, odkrztuszanie plwociny, stopniowo narastająca duszność, pogorszenie tolerancji wysiłku. Gdy nasz pacjent zgłasza takie objawy, a po zebraniu wywiadu wiemy, że jest lub był palaczem tytoniu albo osobą narażoną na dym tytoniowy, niezbędne jest przeprowadzenie badań, które mogą umożliwić potwierdzenie rozpoznania POChP i wdrożenie odpowiedniej terapii.

MT: Które badania diagnostyczne należy przeprowadzić?

M.K.: Do rozpoznania POChP niezbędne jest wykonanie badania spirometrycznego metodą natężonego wydechu. Zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) i wytycznymi Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc (PTChP) wykazanie nieodwracalnej obturacji oskrzeli u osoby z charakterystycznym wywiadem i narażeniem na czynniki ryzyka umożliwia postawienie rozpoznania. Wartość wskaźnika Tiffeneau (FEV₁/VC) lub dla uproszczenia FEV₁/FVC po podaniu krótkodziałającego β₂-agonisty (np. 400 mcg salbutamolu) powinna wynosić poniżej 0,7 lub poniżej 5 percentyla. W niektórych przypadkach, szczególnie w razie potrzeby przeprowadzenia diagnostyki różnicowej, wymagane może być wykonanie szeregu innych badań, np. RTG klatki piersiowej, gazometrii krwi, USG serca, EKG, D-dimerów, NT-proBNP, tomografii klatki piersiowej i innych.

MT: W jaki sposób należy oceniać nasilenie POChP i skuteczność terapii?

M.K.: Zgodnie z zaleceniami grup ekspertów ocena ta powinna obejmować trzy domeny. Pierwsza z nich opisuje nasilenie objawów choroby, aktywność chorego i pośrednio jakość życia. Do tego zadania najlepiej nadają się specjalnie przygotowane skale: CAT (COPD Assessment Test) oraz skala duszności mMRC. Skale te w postaci wydrukowanych, krótkich formularzy są dostępne bezpłatnie dla wszystkich lekarzy. Optymalnie pacjent z POChP powinien wypełniać taką skalę przed wejściem na kolejną wizytę kontrolną. Porównanie wyników w kolejnych miesiącach opieki nad nim umożliwia ocenę skuteczności wdrożonej terapii lub wyłapanie pogorszenia kontroli objawów, które może wynikać z zaostrzenia. Moim zdaniem skala CAT jest lepiej przygotowana, gdyż umożliwia ocenę szerszego spektrum parametrów klinicznych (objawy takie jak kaszel, obecność plwociny, ucisk w klatce piersiowej, zadyszka, trudność w wykonywaniu codziennych czynności, pewność siebie przy wychodzeniu z domu, wysypianie się oraz poziom energii u pacjenta). Skala mMRC skupia się wyłącznie na ocenie nasilenia duszności. Bez wątpienia duszność jest wiodącym objawem POChP i pośrednio wpływa na wszystkie pozostałe aspekty, np. na aktywność. Warto jednak zwrócić uwagę, że POChP często współistnieje z innymi chorobami, w szczególności z chorobami układu krążenia, gdzie wiodącymi objawami również są pogorszenie tolerancji wysiłku i duszność. Rozróżnienie wiodącej przyczyny duszności u naszego pacjenta wymaga niekiedy dużego doświadczenia klinicznego i wykonania kilku badań dodatkowych.

Drugą domeną oceny nasilenia POChP jest wydolność układu oddechowego oceniana w badaniu spirometrycznym. Stopień ograniczenia przepływu opisywany jest zgodnie ze skalą GOLD. Obecnie wiemy, że parametr FEV₁ słabo koreluje ze stanem zdrowia, ryzykiem zaostrzeń czy współistnieniem chorób towarzyszących, dlatego w przeciwieństwie do wcześniejszych standardów opieki nad pacjentami z POChP parametr ten nie może być jedynym sposobem oceny.

Trzecia domena to ocena ryzyka i stopnia ciężkości zaostrzeń. Podstawowym czynnikiem ryzyka wystąpienia kolejnego zaostrzenia POChP jest niedawno przebyte zaostrzenie. W cięższych wymagana jest hospitalizacja. Zaostrzenia w przebiegu POChP związane są z istotnym ryzykiem progresji upośledzenia wydolności układu oddechowego, niosą ze sobą ryzyko powikłań wynikających z niezbędnej intensyfikacji farmakoterapii, wiążą się z ryzykiem niewydolności oddechowej i zgonu. Dlatego redukcja ryzyka zaostrzeń jest jednym z podstawowych celów terapii POChP, a w badaniach klinicznych nowych leków jest jednym z podstawowych punktów końcowych oceniających skuteczność badanej metody interwencji. Trzy opisane powyżej domeny umożliwiają nam alokację pacjenta do określonej grupy (A, B, C, D) według standardów GOLD, co ułatwia dobór podstawowej metody terapii.

MT: Na czym polega nowoczesna terapia?

M.K.: Podstawowe cele terapii POChP to zmniejszenie nasilenia objawów, poprawa tolerancji wysiłku i wydolności, spowolnienie postępu choroby, zmniejszenie ryzyka wystąpienia zaostrzeń i poprawa jakości życia. Dwie główne grupy leków stosowanych w praktyce klinicznej to β₂-mimetyki i cholinolityki. Wyróżniamy β₂-mimetyki krótkodziałające (SABA, np. salbutamol, fenoterol) oraz długodziałające (LABA, np. formoterol, salmeterol). Podobnie wśród cholinolityków wyróżniamy preparaty krótkodziałające (SAMA, np. bromek ipratropium) lub długodziałające (LAMA, np. tiotropium). W zależności od stopnia zaawansowania choroby podajemy te leki w monoterapii lub w skojarzeniu. W ostatnim czasie do terapii POChP wprowadzono kilka nowych leków z grupy LABA: indakaterol, wilanterol, olodaterol oraz LAMA: bromek glikopironium, umeklidynium i aklidynium. Podstawową zaletą większości nowych leków jest dłuższy czas działania, który utrzymuje się ok. 24 godzin, co umożliwia stosowanie preparatu raz na dobę. Wyjątkiem jest bromek aklidynium stosowany dwa razy dziennie. Leki te są dostępne w różnego typu inhalatorach, których stosowanie wymaga, tak jak zawsze w przypadku terapii inhalacyjnej, odpowiedniej, powtarzanej edukacji chorego. Prawidłowo stosowane nowe leki są dobrze tolerowane, w istotny sposób poprawiają wydolność układu oddechowego, zmniejszają nasilenie objawów choroby, poprawiają jakość życia i zmniejszają ryzyko zaostrzeń.

Ciekawą nową grupę leków stanowią inhibitory fosfodiesterazy 4. W Polsce dostępny jest roflumilast, który dodany do dotychczasowego leczenia zwiększa wartości FEV₁, poprawia jakość życia i zmniejsza liczbę zaostrzeń POChP. W trakcie leczenia inhibitorami fosfodiesterazy 4 dość często obserwuje się objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, bóle brzucha) oraz bóle głowy. Można przezwyciężyć je, okresowo zmniejszając dawkę stosowanego leku. Warto wspomnieć, że podstawową barierą dla wielu pacjentów z POChP w stosowaniu wielu spośród pokrótce omówionych nowych leków jest ich cena.

Niekiedy pewne kontrowersje budzi stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów. Warto pamiętać, że leki te podawane zawsze w kombinacji z LABA są zarezerwowane dla osób z najcięższymi postaciami POChP, z częstymi zaostrzeniami choroby. Dowiedziono, że wziewne glikokortykosteroidy przyjmowane systematycznie z lekami bronchodylatacyjnymi zmniejszają nasilenie objawów, poprawiają jakość życia, czynność płuc i, co najważniejsze, zmniejszają liczbę zaostrzeń choroby. Pojawiły się doniesienia (w tym metaanalizy wielu badań) wykazujące wzrost liczby zapaleń płuc u pacjentów z POChP stosujących wziewne glikokortykosteroidy, w szczególności flutykazon. Nie obserwowano zwiększonej śmiertelności, a stosowana terapia zmniejszała liczbę zaostrzeń POChP. Dlatego przy zachowaniu pewnej ostrożności pozycja tej grupy leków wydaje się ustalona.

MT: Jaka jest rola w terapii preparatów złożonych?

M.K.: Podstawową zaletą preparatów złożonych, np. bromku umeklidynium z wilanterolem lub glikopironium z indakaterolem, jest poprawa compliance, czyli stosowania się pacjenta do naszych zaleceń. Udowodniono, że im mniejsza liczba inhalatorów, tym bardziej prawdopodobne, że pacjent będzie systematycznie stosował zalecane leki. Preparaty złożone, dzięki efektowi synergistycznemu i addycyjnemu, mają lepszy efekt bronchodylatacyjny niż każdy z tych leków z osobna, a co za tym idzie – zmniejszają nasilenie objawów, poprawiają tolerancję wysiłku, jakość życia i wydłużają życie naszych pacjentów. Wielu pacjentów z bardziej zaawansowaną formą POChP wymaga farmakoterapii złożonej. Stąd badania nad preparatami złożonymi w jednym inhalatorze. Być może kolejnym krokiem będzie wprowadzenie preparatu zawierającego trzy leki: wziewny glikokortykosteroid, LABA i LAMA w jednym inhalatorze.

MT: Jakie są najczęstsze przyczyny zgonów pacjentów z POChP i co robić, by zmniejszyć ryzyko?

M.K.: Pacjenci ci najczęściej umierają z powodu chorób układu krążenia i nowotworów, w tym raka płuca. Wynika to oczywiście z podobnych czynników ryzyka tych jednostek chorobowych, głównie z palenia papierosów. Zaawansowana POChP może prowadzić do całkowitej niewydolności oddechowej, a część pacjentów wymaga przewlekłej domowej terapii tlenem. U dużej grupy pacjentów POChP współistnieje z innymi chorobami, np. cukrzycą czy zespołem obturacyjnego bezdechu sennego. Prawidłowa opieka nad pacjentem z POChP wymaga odpowiedniej terapii nie tylko choroby układu oddechowego, ale również chorób współistniejących. Dlatego niezbędna jest dobra współpraca ze specjalistą medycyny rodzinnej i najczęściej kardiologiem. Biorąc pod uwagę częste współchorobowości, warto pamiętać o zasadach czujności onkologicznej. Takie objawy u palacza jak krwioplucie, utrata masy ciała, zmiana charakteru kaszlu, nawracające zapalenia płuc o tej samej lokalizacji wymagają wdrożenia intensywnej diagnostyki.

MT: Kiedy pacjent może pozostawać pod opieką poradni POZ, a kiedy niezbędna jest opieka pulmonologa?

M.K.: Podobnie jak w przypadku wielu chorób przewlekłych jest to moim zdaniem decyzja indywidualna zależna głównie od stopnia ciężkości choroby (pacjenci z cięższymi postaciami POChP powinni pozostawać pod opieką specjalistów), ale też od możliwości poradni rodzinnej. Wydaje się, że optymalny schemat opieki obejmuje diagnostykę wstępną (ze względu na dostępność prawidłowo wykonywanych badań) i okresowe kontrole w poradni specjalistycznej, a opiekę podstawową w poradni medycyny rodzinnej.

MT: Na czym polega rehabilitacja pacjentów?

M.K.: Powinna ona obejmować rehabilitację oddechową (trening mięśni oddechowych i ćwiczenia oddechowe) oraz rehabilitację ruchową, trening fizyczny zwiększający wydolność organizmu. Wykazano, że rehabilitacja istotnie zmniejsza nasilenie duszności, zapobiega zanikom mięśni, utracie masy ciała, poprawia tolerancję wysiłku i jakość życia pacjentów. Oczywiście natężenie ćwiczeń musi być dostosowane do możliwości pacjenta i chorób współistniejących. Dodatkowe elementy kompleksowej rehabilitacji obejmują porady dietetyczne i psychoterapię. Niestety w Polsce mało jest ośrodków rehabilitacji, które prowadzą kompleksową opiekę nad pacjentami z POChP.

MT: Jakie są najczęściej popełniane błędy w diagnostyce i leczeniu?

M.K.: Kluczowe problemy w codziennej praktyce to opóźnienie postawienia prawidłowego rozpoznania oraz brak szerszego, holistycznego spojrzenia na pacjenta z uwzględnieniem współchorobowości, szczególnie chorób układu krążenia. Częstym błędem jest stosowanie wielu leków w różnych inhalatorach, częsta zmiana jego rodzaju bez odpowiedniej edukacji i oceny prawidłowości inhalacji. Nie pamiętamy też o szczepieniach zalecanych w tej grupie pacjentów. Z punktu widzenia zdrowia publicznego najistotniejszy problem to brak skutecznych mechanizmów i programów walki z nałogiem palenia tytoniu.