Przeszczepienie trzustki – kiedy, komu?

Medyczny w Katowicach oraz trzy warszawskie – Centralny Szpital Kliniczny przy ul. Banacha, gdzie swego czasu wykonano pierwszy przeszczep trzustki, CSK MSWiA na Wołoskiej, w którym zespół prof. dr. hab. med. Marka Durlika przeprowadza w ostatnich latach najwięcej takich zabiegów, oraz zespół prof. dr. hab. med. Andrzeja Chmury z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie, który jako jedyny w kraju wykonuje dodatkowo przeszczepienia wysp trzustkowych, ale również jako pierwszy w świecie wykonał endoskopowe przeszczepienie wysp trzustkowych pod śluzówkę żołądka. To właśnie tutaj pięć lat temu wykonano po raz pierwszy w Polsce przeszczepienie samej trzustki u pacjentki Małgorzaty Rudnik.

Opis przypadku

Małgorzata Rudnik od dzieciństwa chorowała na cukrzycę typu 1. Przebieg jej choroby był chwiejny, często występowały hipoglikemie, których nie odczuwała. Widoczne były początki innych powikłań, takie jak retinopatia czy cukrzycowa choroba nerek z albuminurią i obniżonym klirensem kreatyniny do mniej więcej 50 ml/min. Do kliniki została skierowana przez prof. Janusza Wyzgała, nefrologa, diabetologa, a zarazem dyrektora Szpitala Dzieciątka Jezus, który zdawał sobie sprawę, jakie mogą być konsekwencje dalszego czekania – przedwczesny zgon ze względu na hipoglikemię, utrata czynności nerek lub wzroku. Jedyną szansą na uratowanie życia był przeszczep. Najpierw starała się o przeszczepienie wysp trzustkowych, ale ostatecznie zakwalifikowano ją do przeszczepienia trzustki.

Dzisiaj, po pięciu latach od przeszczepienia, Małgorzata Rudnik dawno zapomniała o życiu z cukrzycą, stresie przedoperacyjnym, nawet o komplikacjach po zabiegu (pojawiły się wtedy krwawienia wewnętrzne, zapalenie płuc, uaktywnił się też CMV, który doprowadził do zapalenia jelita). To wszystko udało się przezwyciężyć dzięki dobrej organizacji pracy i profesjonalizmowi zespołu kliniki. Już nawet przyzwyczaiła się do swoich dwóch trzustek.

Po siedmiu tygodniach od zabiegu wróciła do pracy, po trzech miesiącach przestała obsesyjnie często mierzyć cukier. Je słodycze i żyje jak zdrowy człowiek. Stała się też ikoną społecznych potrzeb chorych z cukrzycą typu 1 i aktywną ambasadorką promocji przeszczepiania trzustki i wysp trzustkowych.

Wskazania do przeszczepienia trzustki

Trzustka to najbardziej specyficzny i delikatny organ człowieka. Transplantolodzy określają jej przeszczepienie mianem przygody chirurgicznej. Powikłania po tym zabiegu zdarzają się bowiem znacznie częściej niż po innych transplantacjach. Od 30 do 35 proc. chorych musi być reoperowanych we wczesnym okresie ze względu na krwawienie, zakażenie miejsca operowanego czy zakrzepicę naczyń trzustki. Porównując, tylko około 5 proc. chorych po przeszczepieniu nerki wymaga reoperacji. Niestety co 10. przeszczep trzustki kończy się zakrzepicą żyły, martwicą samej trzustki i koniecznością jej usunięcia, dlatego przed kwalifikacją należy dokładnie rozważyć bilans zysków i strat.

Wskazaniem do przeszczepienia trzustki lub wysp trzustkowych jest cukrzyca typu 1 z poniższymi powikłaniami:

Ciężkie hipoglikemie, szczególnie jeśli chory cierpi również na neuropatię wegetatywną i nie ma typowych objawów, związanych z niskim poziomem cukru (nadmierne pocenie się, rozszerzone źrenice, senność, głód). Jest to sytuacja bezpośredniego zagrożenia życia i niestety około 6 proc. wszystkich zgonów w przebiegu cukrzycy związanych jest z ciężką hipoglikemią. W takiej sytuacji jedynie przeszczepienie trzustki lub izolowanych wysp trzustkowych może doprowadzić do metabolicznego wyrównania cukrzycy.

Retinopatia proliferacyjna, która się rozwija pomimo interwencji okulistycznych (fotokoagulacji, witrektomii itd.). Jest to bezpośrednie ryzyko utraty wzroku i właśnie cukrzyca króluje jako przyczyna niedowidzenia lub ślepoty u osób przed 65. r.ż., prowadzi to do znacznego ograniczenia możliwości życiowych tych pacjentów. Na przeszczepienie należy decydować się odpowiednio wcześnie, bo niektórych uszkodzeń nie można już odbudować.

Cukrzycowa choroba nerek – w V stadium jest to wskazanie do przeszczepienia dwunarządowego nerki i trzustki lub nerki i wysp trzustkowych. Jednak udane przeszczepienie trzustki czy wysp trzustkowych może nie tylko zahamować rozwój choroby, lecz także cofnąć charakterystyczne zmiany w kłębuszkach związane z cukrzycą. Dlatego jeśli u pacjenta obserwujemy początek cukrzycowej choroby nerek (stadium II lub początki III), czyli:

• pojawia się białko w moczu,
• kreatynina nieznacznie idzie w górę,
• dodatkowo obserwujemy pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego,
• leczenie ACE inhibitorami nie hamuje białkomoczu,
• pogarsza się klirens,
• hemoglobina glikowana jest powyżej 7 mg/dl,

w takiej sytuacji warto skonsultować chorego pod kątem wyprzedzającego przeszczepienia trzustki lub wysp trzustkowych, co daje dużą szansę, że uniknie on niewydolności nerek i przeszczepienia dwunarządowego. Jednak klirens kreatyniny musi być powyżej 40 ml/min, żeby móc bezpiecznie zakwalifikować chorego do przeszczepienia samej trzustki.

U pacjentów z chwiejnym przebiegiem cukrzycy z powodu neuropatii układu autonomicznego nie występują objawy prodromalne hipoglikemii. Niedocukrzenia są wtedy tak głębokie, że stają się zagrożeniem dla jego życia. Tak było w przypadku Małgorzaty Rudnik przed przeszczepieniem.

Niestety, pacjenci najczęściej zbyt późno trafiają do ośrodków transplantacyjnych i nawet po udanym przeszczepieniu trzustki nie są w stanie funkcjonować bez pomocy innych, bo np. trwale utracili wzrok.

– Tylko intensywna kontrola metaboliczna może zahamować rozwój powikłań, które prowadzą do kalectwa i zgonów – mówi prof. dr hab. med. Andrzej Chmura z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus w Warszawie. – Glikemię u chorego z cukrzycą typu 1 można normalizować również poprzez intensywną insulinoterapię IIT (basal-bolus). To dobre rozwiązanie, ale do kliniki trafiają chorzy, u których taka forma leczenia się nie powiodła. U większości z nich intensywna insulinoterapia może zastąpić przeszczep. Jeśli chory jest w stanie stosować intensywną insulinoterapię lub kontrolować swoje hipoglikemie, to takiego przypadku w ogóle nie rozpatrujemy. Propozycję przeszczepienia ogranicza się wyłącznie do chorych w stanie permanentnego zagrożenia życia, gdy mamy do czynienia z ciężką hipoglikemią.

Dr hab. med. Michał Wszoła z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus, kierownik programu transplantacji trzustek i wysp trzustkowych, dodaje: – Poza przeszczepieniem samej trzustki, w sytuacjach opisywanych powyżej oraz poza przeszczepieniami dwunarządowymi (nerka i trzustka czy nerka i wyspy trzustkowe) możliwe są również inne warianty, np. przeszczepienie trzustki lub wysp trzustkowych u pacjenta po udanym przeszczepieniu nerki. Często się zdarza, że pacjent do przeszczepienia dwunarządowego otrzymuje w końcu jeden przeszczep – nerkę, gdyż np. trzustka nie spełniła kryteriów do przeszczepienia, została odszczepiona we wczesnym okresie ze względu na powikłania albo gdy pacjent ma rodzinnego dawcę nerki.

– Jeśli przeszczepiona nerka działa dobrze, nie ma epizodów odrzucania – możemy chorego zakwalifikować do przeszczepienia trzustki po nerce lub wysp trzustkowych po nerce. Takie przeszczepienie zabezpiecza chorego po wcześniej wykonanej transplantacji nerki przed rozwojem cukrzycowej choroby nerek, która rozwija się u 100 proc. chorych z cukrzycą, jeśli przeszczepimy im tylko nerkę bez następowego przeszczepienia trzustki lub wysp trzustkowych – oceniają specjaliści.

Kwalifikacja biorcy i dawcy

By odnieść sukces w transplantologii, należy konsekwentnie przestrzegać procedur kwalifikacyjnych, zarówno biorcy, jak i dawcy. U Małgorzaty Rudnik wykonano gastroskopię, kolonoskopię, badania ultrasonograficzne, ocenę ginekologiczną i USG piersi. Jeśli jest to konieczne, wykorzystuje się również tomografię, a w przypadku mężczyzn badanie prostaty, które pozwala wykluczyć chorobę nowotworową. Pacjent po transplantacji bowiem do końca życia musi przyjmować leki immunosupresyjne.

Ważna jest także ocena kardiologiczna, która ostatecznie determinuje typ przeszczepienia – trzustka czy wyspy trzustkowe. Rozległa miażdżyca i podeszły wiek raczej będą przemawiały na korzyść przeszczepienia wysp trzustkowych, u młodych chorych natomiast specjaliści zawsze starają się wykonać zabieg przeszczepienia trzustki.

– Ze względu na podawane leki immunosupresyjne znaczenie ma również skrining zakażeń wirusowych u każdego chorego. Analizujemy, czy przechodził zakażenie WZW B, C, CMV, HIV, wirusem Epsteina-Barr. Pod uwagę bierzemy też kwestie psychologiczne: czy pacjent jest w stanie współpracować w ciężkich momentach, nie odmówi reoperacji bądź nie zaprzestanie przyjmowania leków – dodaje dr hab. Michał Wszoła. – Ostateczną decyzję podejmuje zespół transplantacyjny po szczegółowej rozmowie z biorcą. Wtedy proponujemy zabieg, informując o wszystkich zagrożeniach i korzyściach płynących z przeszczepu – tłumaczy.

Z kolei kryteria zmarłego dawcy trzustki zostały określone w europejskiej kwalifikacji P-PAS (Preprocurement Pancreas Suitability Score), gdzie opisano w skali punktowej jakość trzustki, lub skali PDRI (Pancreas Donor Risk Index). Skale mają za zadanie określenie na podstawie wieku, masy ciała dawcy, stanu klinicznego (stężenia amylaz, sodu) oraz wystąpienia pewnych epizodów, czy było zatrzymanie krążenia, czy dawca wymaga amin presyjnych.

Ostatecznie pozwalają one określić, czy taka trzustka nadaje się do przeszczepienia.

– W skrócie trzustka od młodego dawcy, bez zatrzymania krążenia, z niskim BMI będzie idealna do przeszczepienia narządowego, trzustka od osoby dobrze zbudowanej (nie grubej), z wysokim BMI i dużą masą ciała, powyżej 90 kg, będzie lepsza do izolacji wysp trzustkowych. Przy decyzji, czy trzustka się nadaje, bierze się również pod uwagę, czy będziemy wykonywać przeszczepienie dwunarządowe, jakie są wskazania u biorcy – to daje nam pełny obraz i umożliwia podjęcie najwłaściwszej decyzji – dodaje dr hab. Michał Wszoła.

Głowa do góry, ogon w dół

Małgorzata Rudnik przebyła kilkugodzinny zabieg. Przeprowadził go zespół Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus w Warszawie (prof. Andrzej Chmura, prof. Artur Kwiatkowski, dr hab. Michał Wszoła).

– Obecnie przeszczepia się najczęściej całą trzustkę z fragmentem dwunastnicy wewnątrzotrzewnowo, z zespoleniem naczyń trzustki do naczyń biodrowych wspólnych lub zewnętrznych, a dwunastnicy do jelita cienkiego, co zapewnia najbardziej naturalny sposób odpływu soku trzustkowego do jelita. Pacjentce nie usunięto starej trzustki. Nowy organ umieszczono na prawym talerzu biodrowym (głową do góry, a ogonem w dół), wewnątrzotrzewnowo. Układ naczyń w tym miejscu pozwala nam najlepiej ułożyć trzustkę w różnych wariantach, w zależności od wzajemnych warunków anatomicznych przeszczepianego narządu i dawcy – mówi dr hab. Michał Wszoła. – W naszej klinice staramy się wykonać zespolenie około 30-40 cm za więzadłem Treiza – jest to początkowy odcinek jelita czczego i często, w późniejszym okresie po przeszczepieniu, mamy możliwość dostępu endoskopem do okolicy zespolenia dwunastnicy przeszczepionej trzustki. Daje to nieocenione możliwości diagnostyczne, np. wykonania endoskopowo biopsji trzustki przeszczepionej.

Dzięki takiej metodzie od wielu lat nie zaobserwowano ani jednego powikłania związanego z zespoleniem jelitowym. Z badań naukowych i doświadczeń kliniki wynika, że 100 proc. pacjentów po udanym przeszczepieniu trzustki nie wymaga stosowania insulinoterapii ani żadnych leków hipoglikemizujących. I co najważniejsze, w ciągu trzech miesięcy od przeszczepienia hemoglobina glikowana u pacjentów spada do poziomu 5 mg/dl, czyli do wartości jak u zdrowego człowieka.

– I nie ma potrzeby insulinoterapii, co zwykle nie ma miejsca w przypadku przeszczepienia samych wysp trzustkowych. Czy to nie wspaniałe osiągnięcie? – pyta prof. Chmura i dodaje: – Nie zawsze jednak chirurdzy mają wpływ na efekt końcowy zabiegu. Może się np. zdarzyć, że technicznie operacja wyszła dobrze, a mimo to dochodzi do zakrzepicy żyły, martwicy trzustki i utraty przeszczepu. Po przeszczepieniu u każdego chorego włączamy leczenie antykoagulacyjne, podając heparyny drobnocząsteczkowe i dekstran. Wolimy we wczesnym okresie po transplantacji doprowadzić nawet do wystąpienia krwawień, niż ryzykować zakrzepicę. Przy ścisłym monitorowaniu jesteśmy w stanie szybko wykryć krwawienie i skutecznie je zatrzymać, nawet przy konieczności reoperacji, jednak takie postępowanie ogranicza znacznie ryzyko zakrzepicy. Powikłania po przeszczepie trzustki zdarzają się i w najlepszych ośrodkach światowych, u mniej więcej 30-35 proc. chorych. Pewnie dlatego diabetolodzy uważają, że skoro zabieg jest trudny, to wyniki takiej terapii muszą być kiepskie. Pytają więc, po co narażać pacjentów.

– Nic bardziej mylnego – odpowiada prof. Chmura. – 98 proc. chorych przeżyło przeszczepienie trzustki w dobrej kondycji, dlatego uważam, że takich zabiegów mogłoby być znacznie więcej.

Wątpliwości diabetologów wynikają głównie ze stanu chorych, którzy trafiają na zabieg. W Polsce jest to najczęściej osoba, która leczy cukrzycę od 20-30 lat, u której wystąpiły już powikłania, w tym zaawansowana miażdżyca, co znacznie utrudnia operację i zwiększa ryzyko powikłań, a nawet zgonu okołooperacyjnego. Wahanie jest wtedy uzasadnione.

– Dlatego zamiast ryzykować duży zabieg, proponujemy takim chorym przeszczepienie wysp trzustkowych, co nie jest tak obciążające dla chorego jak w przypadku przeszczepienia trzustki. Nie daje ono wprawdzie zazwyczaj pełnej insulinoniezależności, ale pacjent po zabiegu może zmniejszyć dawkę insuliny i nie ma skoków glikemii, a także zahamowaniu ulegają wtórne powikłania (retinopatia, mikroangiopatia, neuropatia), a inne, takie jak nefropatia, nawet się cofają – mówi dr hab. Michał Wszoła.

– Trzeba sobie jasno powiedzieć: u niektórych chorych z cukrzycą typu 1 przebieg choroby jest tak chwiejny, że nawet diabetolodzy nie do końca umieją sobie poradzić – uważa prof. Chmura. – Ciągle za mała jest wiedza o możliwościach, jakie stwarza przeszczepienie, i o efektach dzisiejszej transplantologii. Duża część diabetologów nie wie, jakie są wskazania do zabiegu, nie zdaje sobie sprawy, że tylko w taki sposób można hamować skutecznie rozwój pewnych powikłań w cukrzycy typu 1. Dlatego niezbędna jest dobra współpraca diabetologów z chirurgami. Jeśli ci pierwsi będą pamiętać, z jakimi zagrożeniami przychodzą do nich chorzy, to odpowiednio wcześniej będą ich kierować do nas, tym samym zapobiegną ślepocie i uszkodzeniu nerek.

To kwintesencja medycyny – wkraczać z leczeniem, zanim nastąpią nieodwracalne zmiany.

Dokąd idziemy?

Postępowanie po przeszczepieniu trzustki jest podobne jak po transplantacjach innych narządów. Im więcej czasu upłynie od operacji, tym mniej leków pacjent przyjmuje. Lekarz dobiera odpowiednią dawkę, by zahamować ryzyko odrzucenia i nie dopuścić do infekcji.

– Mamy dobre leki immunosupresyjne: inhibitory kalcyneuryny, sterydy i leki antyproliferacyjne, głównie mykofenolan mofetylu i jego pochodne. Mamy też do dyspozycji przeciwciała monoklonalne i poliklonalne immunoglobuliny, do stosowania w razie wystąpienia epizodu ostrego odrzucania i pozwalające zwiększyć immunosupresję, w razie potrzeby u niektórych chorych. Ten model leczenia przejęliśmy z najlepszych ośrodków na świecie, mających udokumentowane efekty, ale ciągle poszukujemy nowych możliwości – ocenia prof. Chmura.

Ryc. 1. Wydrukowany na biodrukarce 3D płatek zawierający wyspy trzustkowe.

Ku czemu zmierza współczesna transplantologia u chorych na cukrzycę typu 1? Czy przeszczepień będzie więcej, czy też ograniczą się do wyselekcjonowanej grupy? Trudno dzisiaj na to pytanie odpowiedzieć jednoznacznie.

Przeszczepienia wysp trzustkowych czy narządowych trzustki nigdy nie doprowadzą do rozwiązania wszelkich problemów związanych z diabetologią. Transplantologia może być kierunkiem pomocniczym, być może służącym do stworzenia technik, które w efekcie pozwolą lepiej leczyć powikłania cukrzycy. Obecnie drukuje się narządy (pęcherz moczowy, tchawicę). – W naszej klinice trwają prace nad powstaniem bionicznej trzustki, przy wykorzystaniu komórek macierzystych – wydrukowaliśmy na modelu zwierzęcym tzw. płatki trzustkowe (ryc. 1), w które udało się wdrukować wyspy trzustkowe. Być może to będzie przyszłość leczenia cukrzycy typu 1. Prowadzimy także program dający możliwości hodowania komórek produkujących insulinę, i to niekoniecznie komórek Langerhansa, ale zupełnie nowych, które zostaną do tego zmuszone w procesie przeprogramowania, np. hepatocyty – mówi dr hab. Michał Wszoła.

Czy medycyna pójdzie w stronę rozwijania przeszczepów narządowych i wysp trzustkowych, nowych insulin, sztucznej trzustki czy też przeprogramowania komórek – tego jeszcze nie wiadomo.