Anemia: detektywistyczna dociekliwość wskazana

powodu niedotlenienia, czyli głębokiej anemizacji, której przyczynę stanowiła ostra białaczka. Niedotlenienie może dać bardzo poważne objawy: męczliwość, osłabienie, pogorszenie funkcjonowania tkanki mózgowej, mięśnia sercowego. Należy pamiętać, że anemia w wieku podeszłym jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym odnośnie do chorobowości, śmiertelności i hospitalizacji.

MT: Według badania PolSenior niedokrwistość dotyczy 17,4 proc. starszych osób. Badanie to wykazało także, że jej częstość rośnie wraz z wiekiem, u osób powyżej 80. r.ż. wyniosła aż 26,2 proc. Z czego to wynika?

A.S.: U osób w wieku starszym często występuje atrofia starcza śluzówki żołądka, której patogeneza jest autoimmunologiczna. Dochodzi do powstania nacieków limfoidalnych śluzówki żołądka oraz wytworzenia się przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym i czynnikowi Castle’a, niezbędnemu do wchłaniania tej witaminy. Prowadzi to do rozwoju anemii z niedoboru witaminy B12. Ponadto u osób starszych częściej powstaje zespół mielodys plastyczny (MDS), a zwłaszcza jego pierwszy podtyp, refractory anemia, tzw. anemia oporna na leczenie witaminą B12, kwasem foliowym i witaminą B6. Wówczas jedyną drogą jest uzupełnienie niedoborów erytrocytów przez okresowe przetaczanie, raz na miesiąc, co trzy tygodnie, a czasem nawet częściej. Dla osób w podeszłym wieku typowe jest występowanie niedokrwistości chorób przewlekłych. Jest ona związana nie z niedoborem żelaza, ale z tzw. pułapką ferrytynową żelaza. Żelazo impregnuje tkanki zmienione infekcyjnie, zapalnie, nowotworowo, ale nie jest udostępniane do transferryny, która przenosi je z magazynów (z ferrytyny tkankowej) do szpiku.

MT: Istotną przyczyną anemizacji u starszych osób stanowi też polipragmazja.

A.S.: Układ krwiotwórczy jest niezwykle wrażliwy. Komórki muszą się szybko dzielić, żeby uzupełniać straty komórkowe we krwi. Szpik jest bardzo aktywną biologicznie tkanką i łatwo ulega uszkodzeniu przez leki mielotoksyczne, na przykład NLPZ, tyreostatyki. Dlatego musimy zawsze brać pod uwagę możliwość hipoplazji lub aplazji szpiku. Warto też pamiętać o zjawisku idiosynkrazji, czyli nadmiernej wrażliwości u poszczególnych osób na dany lek. Dlatego każdego pacjenta z leukopenią czy małopłytkowością należy zapytać, jakie zażywa leki.

MT: Najczęstszy typ anemii to niedokrwistość z niedoboru żelaza. Jaka jest jej patogeneza?

A.S.: Wiele czynników może doprowadzić do rozwoju anemii z niedoboru żelaza. Choroba wynika z niewystarczającej podaży, złego wchłaniania żelaza, zwiększonego zapotrzebowania bądź z przewlekłej utraty. Niewystarczająca podaż ma znaczenie u wegetarian, osób stosujących restrykcyjne diety, a także u osób starszych, które często nie spożywają pokarmów bogatych w żelazo, takich jak mięso czy owoce. Kolejna przyczyna to nieprawidłowe wchłanianie, u osób w podeszłym wieku często związane z niedokwasotą soku żołądkowego.

Do przyczyn przewlekłej utraty żelaza zalicza się krwawienie z przewodu pokarmowego – przyczyną mogą być choroba wrzodowa, polipy, hemoroidy, przepuklina rozworu przełykowego, choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa oraz nowotwory żołądka lub jelita grubego. Inne lokalizacje krwawień to drogi rodne i moczowe. Ten problem często dotyczy osób w podeszłym wieku. Utrata żelaza może być też wynikiem przewlekłych stanów zapalnych dróg moczowych, kamicy dróg moczowych, chorób pęcherza oraz nowotworów nerek.

MT: Przyczyną utraty żelaza może być choroba nowotworowa.

A.S.: Zawsze należy o tym pamiętać. Do późnych objawów nowotworu należy spadek masy ciała o 5-10 kg bez określonej przyczyny, kacheksja. Ale już na wczesnym etapie możemy wykonać proste i tanie badania, które pozwolą potwierdzić lub wykluczyć tę chorobę: morfologię krwi obwodowej, OB i badanie stolca na krew utajoną. Należy je wykonywać raz w roku. Już na podstawie samej morfologii możemy brać pod uwagę zaburzenia w funkcjonowaniu szpiku czy choroby autoimmunologiczne, które powodują małopłytkowość bądź erytrocytopenię, ale również czasem anemię hemolityczną. Morfologia może też wykazać zwiększenie liczby płytek, co bywa wtórne do procesów zapalnych, ale także do przewlekłego krwawienia lub choroby nowotworowej. Przewlekła leukopenia może być nie tylko wyrazem uszkodzenia polekowego, ale również odzwierciedlać początek zespołu mielodysplastycznego (MDS), a nawet ostrą białaczkę szpikową, która zaczyna się od niedoboru dojrzałych granulocytów w krwi obwodowej. Badanie morfologii krwi pozwala w dużym stopniu na wychwycenie proliferacyjnych hemocytopatii, zarówno ostrych, jak i przewlekłych, i zmiany te często wyprzedzają objawy kliniczne. Natomiast przyspieszone OB, choć jest badaniem niespecyficznym, wskazuje na liczne patologie w ustroju. Może odzwierciedlać proces nowotworowy, wcześniej nieujawniony. Warto też ocenić parametry erytrocytarne. W przypadku podwyższonej retikulocytozy możemy podejrzewać przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego, polipy, owrzodzenie lub proces nowotworowy.

MT: Jak różnicować niedokrwistość z niedoboru żelaza od niedokrwistości chorób przewlekłych?

A.S.: Laboratoryjny element różnicujący stanowi badanie stężenia ferrytyny osoczowej. Jest ono prawidłowe lub podwyższone w anemiach chorób przewlekłych, natomiast bardzo obniżone w anemii syderopenicznej, co wyraża się wyczerpaniem ferrytyny tkankowej, czyli tkankowym niedoborem żelaza. Różnicujący jest też obraz kliniczny. W niedokrwistości choroby przewlekłej występują objawy tej choroby, a nie ma asyderozy tkankowej, czyli tkankowego niedoboru żelaza w postaci: wypadania włosów, zmian w kącikach jamy ustnej i paznokciach.

MT: Czy w przypadku anemii z niedoboru żelaza zawsze jest konieczne podawanie preparatów żelaza, czy może wystarczyć modyfikacja diety?

A.S.: Trzeba pamiętać, że tylko 10 proc. żelaza podawanego doustnie się wchłania. Trzeba je uzupełniać, po eliminacji przyczyny niedokrwistości, przez 6-12 miesięcy. Jest też pewien efekt addytywny samego preparatu żelaza i diety. Niektórzy nie tolerują preparatów żelaza, wtedy należy podawać je z posiłkiem. Jeśli to nie jest wystarczające, preparat podajemy dożylnie.

MT: Czy terapia musi być prowadzona w sposób przewlekły?

A.S.: Przykładem sytuacji, niedotyczącej oczywiście osób starszych, jest długotrwałe karmienie, bo niektóre matki karmią nawet dwa lata. Gdy przyczyna utraty żelaza w postaci karmienia piersią ustanie, możemy odstawić preparat. Zawsze staramy się znaleźć przyczynę niedoboru żelaza i ją usunąć: jeśli są nią np. hemoroidy, konieczna jest interwencja chirurgiczna. Potem przez dłuższy czas, często przez rok, uzupełniamy niedobór żelaza. Badania kontrolne wykonuje się zwykle po trzech miesiącach suplementacji.

MT: W odróżnieniu od niedoboru żelaza, w przypadku niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 nie można prowadzić suplementacji doustnej.

A.S.: Wynika to z faktu, że ten typ anemii bardzo rzadko występuje na skutek niedoborów pokarmowych. Ponieważ wątroba jest wielkim magazynem witaminy B12, to nawet długo trwający brak podaży jest rekompensowany. Główną przyczynę stanowi patologia śluzówki żołądka, co warunkuje konieczność podawania witaminy B12 parenteralnie. I jest to bardzo wdzięczna choroba do leczenia, bo podczas gdy w latach 30. XX w. na anemię złośliwą pacjenci umierali z powodu niedotlenienia, obecnie można ją w pełni kontrolować. Iniekcje domięśniowe witaminy B12 pozwalają na dostarczenie jej do krwiobiegu niezależnie od problemów z wchłanianiem, np. przy patologii śluzówki żołądka i jelit.

MT: Czy w przypadku niedokrwistości chorób przewlekłych leczenie choroby podstawowej jest wystarczające?

A.S.: Przeważnie tak. W procesach nowotworowych, które są uleczalne, np. w ziarnicy złośliwej (chłoniaku Hodgkina), stosujemy leki przeciwnowotworowe. W przypadku RZS samo leczenie przeciwzapalne daje już efekt przeciwanemiczny. Uważa się, że podawanie w takich sytuacjach preparatów żelaza jest błędem w sztuce, bo tego pierwiastka jest dość w ustroju. Ale nie każdą chorobę możemy wyleczyć. W takiej sytuacji podajemy kwas foliowy, co wpływa na hematopoezę. Podawanie żelaza nie jest wskazane w leczeniu anemii chorób przewlekłych.

MT: Kiedy lekarz POZ powinien skierować pacjenta do hematologa?

A.S.: Pacjent z niedoborem żelaza, niezależnie od przyczyny, nie musi udawać się do hematologa. Jeżeli leży ona na poziomie przewodu pokarmowego, takim pacjentem powinien zająć się gastrolog, a jeżeli w drogach rodnych – ginekolog. Niedokrwistość, w zdecydowanej większości przypadków, lekarz POZ powinien leczyć samodzielnie. Zachęcam wszystkich lekarzy pierwszego kontaktu i internistów, aby widzieli proces anemizacji jako zaburzenie, którym powinni się zająć bez konieczności kierowania pacjentów do hematologów. Natomiast ciężka oporna normocytarna anemia, a także pancytopenia, zwłaszcza u osób w wieku podeszłym, wymaga skierowania do hematologa w celu wykluczenia lub potwierdzenia hipoplazji szpiku bądź zespołu mielodysplastycznego (MDS).

MT: Jakie są najczęstsze błędy?

A.S.: Najczęstszą przyczyną popełnianych błędów jest uzupełnianie żelaza bez znalezienia przyczyny, co może prowadzić do przeoczenia takich chorób jak przedinwazyjny rak żołądka, a uzupełnianie żelaza jest leczeniem objawowym, a nie przyczynowym i stanowi błąd w sztuce. Po paru miesiącach nowotwór może stać się nieooperacyjny i pacjent ma mniejsze szanse.

Problem anemizacji jest ogólnointernistyczny i lekarz POZ powinien zwrócić uwagę na podtyp anemii w oparciu o określony obraz kliniczny, laboratoryjny i włączyć – w razie potrzeby – w proces diagnostyczno-terapeutyczny określonych specjalistów. Dzięki detektywistycznej dociekliwości możemy wcześniej wychwycić proces o potencjalnie dużym zagrożeniu. Pamiętajmy o prostym i niezwykle przydatnym badaniu, jakim jest morfologia krwi z jej parametrami liczbowymi i jakościowymi, np. MCV, MCH, oraz zbierajmy dokładny wywiad od naszych pacjentów.