Znaczenie hiperglikemii poposiłkowej i najskuteczniejsze metody jej wyrównania

po­gor­sze­nie wy­rów­na­nia gli­ke­mii na czczo i pro­gre­sję cu­krzy­cy. Po­miar stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­kach ma więc szcze­gól­ne zna­cze­nie u pa­cjen­tów z HbA­1c 6,5-8%. Głów­nym ce­lem le­cze­nia jest wów­czas utrzy­ma­nie stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­ku <140 mg/dl, co po­zwo­li ob­ni­żyć HbA­1c do <6,5%. No­we le­ki hi­po­gli­ke­mi­zu­ją­ce, ta­kie jak ana­lo­gi pep­ty­du glu­ka­go­no­po­dob­ne­go ty­pu 1 i in­hi­bi­to­ry di­pep­ty­dy­lo­pep­ty­da­zy 4, któ­re zwięk­sza­ją za­leż­ne od stę­że­nia glu­ko­zy wy­dzie­la­nie in­su­li­ny, po­win­ny roz­sze­rzyć moż­li­wo­ści far­ma­ko­lo­gicz­ne­go wy­rów­na­nia cu­krzy­cy, przy czym na­le­ży uzy­skać nor­ma­li­za­cję wszyst­kich trzech wskaź­ni­ków kon­tro­li gli­ke­mii, a więc po­zio­mu HbA­1c, gli­ke­mii na czczo oraz gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej.

Wpro­wa­dze­nie

Wy­ni­ki sze­ro­ko za­kro­jo­nych ba­dań po­twier­dza­ją nie­ko­rzyst­ny wpływ hi­per­gli­ke­mii na roz­wój mi­kro- i ma­kro­na­czy­nio­wych po­wi­kłań cu­krzy­cy, dla­te­go też uzy­ska­nie ści­słej kon­tro­li stę­że­nia glu­ko­zy we krwi jest jed­nym z naj­więk­szych wy­zwań te­ra­pii cu­krzy­cy ty­pu 2. ^{1, 2} Za­bu­rze­nia gli­ke­mii w cu­krzy­cy moż­na roz­wa­żać ja­ko nie­pra­wi­dło­we stę­że­nia glu­ko­zy na czczo i po po­sił­ku ^{3, 4} lub też ja­ko wa­ha­nia stę­żeń glu­ko­zy od war­to­ści naj­wyż­szych do naj­niż­szych. ⁵ Pierw­sze dwie nie­pra­wi­dło­wo­ści wpły­wa­ją na prze­wle­kłe utrzy­my­wa­nie się hi­per­gli­ke­mii, pod­czas gdy dwie ostat­nie de­cy­du­ją o zmien­no­ści gli­ke­mii. Na przy­kład czas trwa­nia po­po­sił­ko­we­go wzro­stu gli­ke­mii moż­na uznać za czyn­nik współ­od­po­wie­dzial­ny za prze­wle­kłą hi­per­gli­ke­mię, pod­czas gdy je­go wiel­kość to za­sad­ni­czy ele­ment na­głych wa­hań gli­ke­mii. Czas trwa­nia i mak­sy­mal­ną war­tość gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej moż­na zin­te­gro­wać, ob­li­cza­jąc po­le po­wierzch­ni ob­sza­ru pod krzy­wą gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, któ­ry znaj­du­je się nad war­to­ścią gli­ke­mii sprzed po­sił­ku. ⁶ Czas trwa­nia i war­tość hipergli­ke­mii po­po­sił­ko­wej wpły­wa­ją na roz­wój po­wi­kłań cu­krzy­cy za po­śred­nic­twem dwóch pod­sta­wo­wych me­cha­ni­zmów – na­si­la­ją gli­ka­cję bia­łek oraz zwięk­sza­ją stres oksy­da­cyj­ny. ^{7, 8, 9} W świe­tle przed­sta­wio­nych ob­ser­wa­cji trud­no się dzi­wić, że w ostat­nich kil­ku la­tach znacz­nie zwięk­szy­ła się licz­ba ba­dań, któ­rych wy­ni­ki prze­ma­wia­ją za włą­cze­niem po­mia­ru gli­ke­mii po­po­sił­ko­we­j ¹⁰ do me­tod oce­ny wy­rów­na­nia za­bu­rzeń gli­ke­mii. ³ Ak­tu­al­nie wy­rów­na­nie za­bu­rzeń gli­ke­micz­nych oce­nia się na pod­sta­wie po­zio­mu he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej A_1c (HbA_1c), bę­dą­ce­go wskaź­ni­kiem dłu­go­ter­mi­no­wej kon­tro­li gli­ke­mii oraz stę­że­nia glu­ko­zy na czczo.

Zna­cze­nie wy­rów­na­nia gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej

Lek­cja fi­zjo­lo­gii: przez po­ło­wę ży­cia stężenie glukozy we krwi odpowiada gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej

We­dług de­fi­ni­cji gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa to stę­że­nie glu­ko­zy w okre­sie czte­rech go­dzin bez­po­śred­nio po po­sił­ku. ¹¹ W tym cza­sie spo­ży­te wę­glo­wo­dany są stop­nio­wo hy­dro­li­zo­wa­ne i wchła­nia­ne w je­li­cie cien­kim, co szyb­ko pro­wa­dzi do zwięk­sze­nia stę­że­nia glu­ko­zy we krwi. Na­wet je­śli wzrost wy­dzie­la­nia in­su­li­ny szyb­ko eli­mi­nu­je po­po­sił­ko­we zwyż­ki gli­ke­mii i stę­że­nie glu­ko­zy po­wra­ca do war­to­ści sprzed po­sił­ku w cią­gu nie­speł­na 2 h, to wchła­nia­nie wę­glo­wo­da­nów trwa ok. 4 h, co od­po­wia­da de­fi­ni­cji okre­su po­po­sił­ko­we­go. Ko­lej­ne 6 h po okre­sie po­po­sił­ko­wym to okres po­ab­sorp­cyj­ny. U osób zdro­wych utrzy­ma­nie pra­wi­dło­we­go stę­że­nia glu­ko­zy we krwi w tym cza­sie uwa­run­ko­wa­ne jest roz­kła­dem gli­ko­ge­nu (gli­ko­ge­no­li­za) zma­ga­zy­no­wa­ne­go wcze­śniej w okre­sie po­po­sił­ko­wym. Okres gli­ke­mii na czczo roz­po­czy­na się wraz z koń­cem okre­su po­ab­sorp­cyj­ne­go, tj. ok. 10-12 h po roz­po­czę­ciu ostat­nie­go po­sił­ku. W tym cza­sie stę­że­nie glu­ko­zy utrzy­mu­je się w za­kre­sie war­to­ści zbli­żo­nych do pra­wi­dło­wych dzię­ki glu­ko­ne­oge­ne­zie (glu­ko­za wy­twa­rza­na jest z mle­cza­nu, ala­ni­ny lub gli­ce­ro­lu). Tak więc u zdro­we­go czło­wie­ka, któ­ry spo­ży­wa trzy po­sił­ki dzien­nie o względ­nie sta­łych go­dzi­nach, pro­fil gli­ke­mii do­bo­wej moż­na po­dzie­lić na trzy na­kła­da­ją­ce się okre­sy od­po­wia­da­ją­ce sta­nom na czczo, po­po­sił­ko­we­mu oraz po­ab­sorp­cyj­ne­mu. Okre­sy po­po­sił­ko­we (każ­dy czte­ro­go­dzin­ny) trwa­ją łącz­nie 12 h. ¹² Gli­ke­mia na czczo w rze­czy­wi­sto­ści ogra­ni­cza się do 3-4 h nad ra­nem. U cho­rych na cu­krzy­cę wzrost stę­że­nia glu­ko­zy we krwi po spo­ży­ciu po­sił­ku za­zwy­czaj jest więk­szy i trwa dłu­żej niż u osób bez cu­krzy­cy, ^{13, 14} zwłasz­cza przy nie­do­sta­tecz­nym ogra­ni­cze­niu po­da­ży wę­glo­wo­da­nów w die­cie. Róż­ni­ce mię­dzy stę­że­niem glu­ko­zy u cho­rych na cu­krzy­cę i osób zdro­wych wy­ni­ka­ją z trzech cha­rak­te­ry­stycz­nych dla cu­krzy­cy ty­pu 2 za­bu­rzeń me­ta­bo­licz­nych i hor­mo­nal­nych: ^{15, 16} względ­ne­go lub bez­względ­ne­go upo­śle­dze­nia wy­dzie­la­nia in­su­li­ny, ^{17, 18, 19} in­su­li­no­opor­no­ści ²⁰ oraz na­si­le­nia wy­twa­rza­nia glu­ko­zy w wą­tro­bie. ²¹ Na przy­kład po­wszech­nie wia­do­mo, że ostat­ni z wy­mie­nio­nych me­cha­ni­zmów od­po­wia­da za hi­per­gli­ke­mię po­ran­ną (tzw. zja­wi­sko brza­sku), czy­li po­wta­rzal­ny, sa­mo­rzut­ny wzrost stę­że­nia glu­ko­zy we wcze­snych go­dzi­nach po­ran­nych przed prze­bu­dze­niem. ²²

Punk­to­wy i cią­gły pro­fil gli­ke­mii

Czy udział gli­ke­mii na czczo i po­po­sił­ko­wej w hi­per­gli­ke­mii cał­ko­wi­tej jest jed­na­ko­wy?

Prze­pro­wa­dzo­ne w ostat­nich la­tach ba­da­nia do­star­czy­ły wie­lu ar­gu­men­tów we wciąż to­czą­cej się dys­ku­sji nad zna­cze­niem po­szcze­gól­nych wskaź­ni­ków kon­tro­li gli­ke­mii, tj. nad przy­dat­no­ścią ozna­cza­nia po­zio­mu HbA­_1c, stę­że­nia glu­ko­zy na czczo oraz po po­sił­ku. ⁴ Choć wie­lu le­ka­rzy na­dal pod­kre­śla, że przy wy­bo­rze me­to­dy le­cze­nia na­le­ży kie­ro­wać się stę­że­niem glu­ko­zy na czczo i po­zio­mem HbA­_1c, to ba­da­nia ob­ser­wa­cyj­ne do­wo­dzą, że gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa jest co naj­mniej rów­nie istot­na. ^{5, 23, 24} W prze­pro­wa­dzo­nych przed kil­ko­ma la­ty ba­da­niach z udzia­łem cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 nie­wy­ma­ga­ją­cych in­su­li­no­te­ra­pii wy­ka­za­no, że sto­pień me­ta­bo­licz­ne­go wy­rów­na­nia cu­krzy­cy, oce­nia­ne­go na pod­sta­wie po­zio­mu HbA­_1c, sil­niej ko­re­lu­je z gli­ke­mią po obie­dzie niż ze stę­że­niem glu­ko­zy przed śnia­da­niem i przed obia­dem. ²⁵ W ba­da­niu Bo­no­ra i wsp., ²⁶ któ­rym ob­ję­to po­dob­ną jak wy­żej gru­pę cho­rych, po­ziom HbA­_1c w więk­szym stop­niu za­le­żał od gli­ke­mii przed po­sił­kiem niż od gli­ke­mii po po­sił­ku. Kil­ka lat wcze­śniej na­to­miast Rohl­fing i wsp. ²⁴ wy­ka­za­li sil­niej­szą współ­za­leż­ność mię­dzy po­zio­mem HbA­_1c a gli­ke­mią po spo­ży­ciu obia­du i śred­nim do­bo­wym stę­że­niem glu­ko­zy. Roz­bież­no­ści mię­dzy ba­da­nia­mi wy­ni­ka­ją z za­sto­so­wa­nia ana­li­zy re­gre­sji wie­lo­krot­nej, któ­ra nie jest wła­ści­wą me­to­dą oce­ny udzia­łu gli­ke­mii na czczo i po po­sił­kach w cał­ko­wi­tej hi­per­gli­ke­mii dobowej. Aby roz­wią­zać ten pro­blem, za­sto­so­wa­li­śmy in­ną me­to­dę: ob­li­czy­li­śmy po­wierzch­nię dwóch pól przy­ro­stu gli­ke­mii pod krzy­wą 4-punk­to­we­go do­bo­we­go pro­fi­lu w go­dzi­nach 8.00-17.00 z dwo­ma punk­ta­mi po­śred­ni­mi o go­dzi­nach 11.00 i 14.00. ⁶ Po­wierzch­nia pierw­sze­go z pól przy­ro­stu to ob­szar po­wy­żej li­nii wyj­ścio­we­go stę­że­nia glu­ko­zy, w tym przy­pad­ku gli­ke­mii na czczo; tym sa­mym uzna­no, że ob­li­czo­ny ob­szar od­zwier­cie­dla wzrost stę­że­nia glu­ko­zy po spo­ży­ciu po­sił­ków – śnia­da­nia i obia­du. Po­wierzch­nię dru­gie­go z tych pól sta­no­wił ob­szar po­wy­żej stę­że­nia glu­ko­zy 6,1 mmol/l (110 mg/dl), ²⁷ któ­ry od­po­wia­da zwięk­szo­ne­mu stę­że­niu glu­ko­zy na czczo i po po­sił­ku. Róż­ni­cę mię­dzy opi­sa­ny­mi ob­sza­ra­mi uzna­no za przy­rost gli­ke­mii na czczo. Za po­mo­cą przed­sta­wio­ne­go mo­de­lu ma­te­ma­tycz­ne­go wy­ka­za­no, że nie­za­leż­nie od te­go, ja­ki był sto­pień wy­rów­na­nia cu­krzy­cy, o cał­ko­wi­tej hi­per­gli­ke­mii dobowej de­cy­du­je w znacz­nym stop­niu gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa. Wy­od­ręb­nia­jąc jed­nak pięć grup cho­rych w za­leż­no­ści od kwin­ty­la, w któ­rym znaj­do­wał się od­se­tek HbA­_1c, stwier­dzo­no, że udział gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej w całkowitej hiperglikemii jest naj­więk­szy (70%), gdy po­ziom HbA­_1c mie­ści się w naj­niż­szym kwin­ty­lu (HbA­_1c<7,3%), tj. u cho­rych z do­brze lub za­do­wa­la­ją­co wy­rów­na­ną cu­krzy­cą. Na­to­miast hi­per­gli­ke­mia na czczo wy­da­wa­ła się za­sad­ni­czą przy­czy­ną cał­ko­wi­tej hi­per­gli­ke­mii do­bo­wej u cho­rych ze źle wy­rów­na­ną cu­krzy­cą (HbA­_1c ≥9,3%). Gdy po­ziom he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej HbA­_1c za­wie­rał się w prze­dzia­le 7,3-9,3%, udział hi­per­gli­ke­mii na czczo i po po­sił­kach był zbli­żo­ny. Przed­sta­wio­ne po­wy­żej wy­ni­ki ko­ry­gu­ją roz­bież­ne da­ne z pi­śmien­nic­twa. Pod­su­mo­wu­jąc, udzia­ły hi­per­gli­ke­mii na czczo i hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej w two­rze­niu cał­ko­wi­tej hi­per­gli­ke­mii do­bo­wej zmie­nia­ją się w za­leż­no­ści od stop­nia kon­tro­li cu­krzy­cy.

Czy każ­dy po­miar stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­ku ma ta­ką sa­mą war­tość dia­gno­stycz­ną?

U cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 nie­le­czo­nych in­su­li­ną „naj­słab­szym ogni­wem” wy­rów­na­nia cu­krzy­cy jest praw­do­po­dob­nie hi­per­gli­ke­mia w go­dzi­nach przed­po­łu­dnio­wych. Ana­li­za 4-punk­to­we­go do­bo­we­go pro­fi­lu gli­ke­mii wy­ka­za­ła bo­wiem, że stę­że­nie glu­ko­zy o go­dzi­nie 11.00, czy­li przed obia­dem, by­ło znacz­nie więk­sze niż w go­dzi­nach 8.00, 14.00 i 17.00. ²⁸ Ba­da­niem za­le­ca­nym dla wy­kry­cia ta­kich za­bu­rzeń jest po­miar stę­że­nia glu­ko­zy przed obia­dem, a hi­per­gli­ke­mia przed­po­łu­dnio­wa wy­ma­ga od­po­wied­nie­go le­cze­nia. Roz­wój no­wych tech­no­lo­gii, w tym opra­co­wa­nie sys­te­mu cią­głe­go mo­ni­to­ro­wa­nia stę­że­nia glu­ko­zy we krwi, po­zwo­lił do­kład­niej zro­zu­mieć za­bu­rze­nia do­bo­we­go pro­fi­lu gli­ke­mii. ²⁹ Za­sto­so­wa­nie te­go sys­te­mu jed­no­znacz­nie wy­ka­za­ło m.in., że wzrost stę­że­nia glu­ko­zy po śnia­da­niu, obie­dzie i ko­la­cji nie jest jed­na­ko­wy i wraz z po­stę­pem cho­ro­by w róż­nym stop­niu się na­si­la (ryc. 1). ¹⁴ Ana­li­za do­bo­we­go pro­fi­lu gli­ke­mii u cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 nie­wy­ma­ga­ją­cych in­su­li­no­te­ra­pii z uwzględ­nie­niem po­dzia­łu na pięć grup w za­leż­no­ści od po­zio­mu HbA_1c do­wo­dzi, że w cu­krzy­cy ty­pu 2 za­bu­rze­nia ho­me­osta­zy glu­ko­zy po­stę­pu­ją od hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej do hi­per­gli­ke­mii na czczo w trzech fa­zach (ryc. 1). Pro­fil gli­ke­mii zbli­żo­ny do pra­wi­dło­we­go stwier­dzo­no tyl­ko u cho­rych z HbA_1c<6,5%, co po­twier­dza słusz­ność wy­tycz­nych ta­kich or­ga­ni­za­cji, jak In­ter­na­tio­nal Dia­be­tes Fe­de­ra­tion (IDF) czy Ame­ri­can Col­le­ge of En­do­cri­no­lo­gy, ³⁰ zgod­nie z któ­ry­mi na­le­ży dą­żyć do ob­ni­że­nia po­zio­mu he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej A_1c do <6,5%. Wraz ze wzro­stem HbA_1c>6,5% ob­ser­wo­wa­no nie­ko­rzyst­ne zmia­ny pro­fi­lu gli­ke­mii. Do­pó­ki jed­nak nie prze­kro­czył on 7%, stę­że­nie glu­ko­zy przed śnia­da­niem by­ło pra­wi­dło­we, a po po­sił­kach zwięk­szo­ne. W dru­giej fa­zie za­bu­rze­nia do­ty­czy­ły hi­per­gli­ke­mii po­ran­nej (tzw. zja­wi­sko brza­sku) ²² i na­stę­pu­ją­ce­go po niej okre­su (tzn. by­ły zwią­za­ne z nad­mier­nym wy­twa­rza­niem glu­ko­zy w wą­tro­bie). ²¹ Wy­stę­po­wa­ły u cho­rych z HbA_1c w za­kre­sie 7-8%. Po­cząt­ko­wo wy­wo­ły­wa­ły sta­ły, stop­nio­wy wzrost stę­że­nia glu­ko­zy przed prze­bu­dze­niem, we wcze­snych go­dzi­nach po­ran­nych, a na­stęp­nie utrzy­my­wa­nie się hi­per­gli­ke­mii po spo­ży­ciu śnia­da­nia przez ca­łe przed­po­łu­dnie, z 2 h po śnia­da­niu. Ostat­nia, trze­cia fa­za wy­stę­po­wa­ła u cho­rych z HbA_1c>8% i ce­cho­wa­ło ją nie­pra­wi­dło­we stę­że­nie glu­ko­zy na czczo w dzień i w no­cy. We wszyst­kich gru­pach cho­rych hi­per­gli­ke­mia po śnia­da­niu by­ła znacz­nie więk­sza niż po obie­dzie i po ko­la­cji, co wska­zu­je, że stę­że­nie glu­ko­zy po róż­nych po­sił­kach nie zwięk­sza się w ta­kim sa­mym stop­niu. Po­wyż­sze ob­ser­wa­cje wy­ja­śnia­ją, dla­cze­go tak trud­no uzgod­nić wspól­ne sta­no­wi­sko do­ty­czą­ce do­ce­lo­wej war­to­ści gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, wy­bór gór­nej gra­ni­cy war­to­ści pra­wi­dło­wych za­le­ży bo­wiem od te­go, po któ­rym po­sił­ku wy­ko­na­no po­miar. Wy­ni­ki przed­sta­wio­ne­go ba­da­nia nie roz­wią­zu­ją te­go pro­ble­mu, cho­ciaż do­wo­dzą, że oce­na gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej jest szcze­gól­nie waż­na u cho­rych z HbA_1c w za­kre­sie 6,5-8%.

Ry­ci­na 1. 24-go­dzin­ny za­pis stę­że­nia glu­ko­zy w pię­ciu gru­pach cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 uzy­ska­ny z wy­ko­rzy­sta­niem sys­te­mu cią­głe­go mo­ni­to­ro­wa­nia gli­ke­mii

Hi­per­gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa ja­ko czyn­nik ry­zy­ka po­wi­kłań cu­krzy­cy

Zna­cze­nie po­zio­mu he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej A_1c i stę­że­nia glu­ko­zy na czczo ja­ko czyn­ni­ków ry­zy­ka po­wi­kłań cu­krzy­cy ty­pu 1 ³¹ i 2 ² po­twier­dza­ją wia­ry­god­ne ba­da­nia. Mniej wia­do­mo o ro­li gli­ke­mii po po­sił­kach, cho­ciaż licz­ne ba­da­nia epi­de­mio­lo­gicz­ne, pa­to­fi­zjo­lo­gicz­ne i ob­ser­wa­cyj­ne wy­da­ją się wska­zy­wać, że hi­per­gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa sta­no­wi nie­za­leż­ny czyn­nik ry­zy­ka cho­rób ukła­du krą­że­nia. ³² Ce­lem po­niż­sze­go pod­roz­dzia­łu nie jest omó­wie­nie wszyst­kich ba­dań, a je­dy­nie przed­sta­wie­nie naj­waż­niej­szych z nich.

Ba­da­nia epi­de­mio­lo­gicz­ne i ob­ser­wa­cyj­ne

Wie­le prze­pro­wa­dzo­nych w cią­gu ostat­nich kil­ku lat pro­spek­tyw­nych ba­dań epi­de­mio­lo­gicz­nych wy­ka­za­ło ist­nie­nie współ­za­leż­no­ści mię­dzy ry­zy­kiem cho­rób ukła­du krą­że­nia a po­zio­mem HbA_1c oraz stę­że­niem glu­ko­zy w oso­czu na czczo i po po­sił­ku. ^{33, 34, 35} Nie­ste­ty wie­le z nich jest ob­cią­żo­nych dwo­ma po­waż­ny­mi błę­da­mi me­to­do­lo­gicz­ny­mi. Po pierw­sze, więk­szość tych ba­dań, zwłasz­cza do­ty­czą­cych gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, prze­pro­wa­dzo­no z udzia­łem osób z upo­śle­dzo­ną to­le­ran­cją glu­ko­zy, a nie z jaw­ną cu­krzy­cą. ^{34, 35} Po dru­gie, te­go ty­pu ba­da­nia nie po­zwa­la­ją usta­lić związ­ku przy­czy­no­wo­-skut­ko­we­go mię­dzy ry­zy­kiem wy­stą­pie­nia cho­rób ukła­du krą­że­nia a oce­nia­nym wskaź­ni­kiem kon­tro­li gli­ke­mii. Ty­po­wym przy­kła­dem jest Dia­be­tes Epi­de­mio­lo­gy Col­la­bo­ra­ti­ve Ana­ly­sis of Dia­gno­stic Cri­te­ria in Eu­ro­pe (DE­CO­DE). ³⁴ Ba­da­niem tym ob­ję­to po­nad 22 tys. osób bez cu­krzy­cy w wy­wia­dzie. Po 8,8 ro­ku ob­ser­wa­cji stwier­dzo­no, że hi­per­gli­ke­mia w dru­giej go­dzi­nie te­stu do­ust­ne­go ob­cią­że­nia glu­ko­zą wią­że się z więk­szą umieral­no­ścią oraz że jest lep­szym wskaź­ni­kiem w oce­nie ry­zy­ka zgo­nu niż gli­ke­mia na czczo. W naj­now­szym ba­da­niu ³⁶ wy­ka­za­no, że naj­lep­szym wskaź­ni­kiem ro­kow­ni­czym cho­rób ukła­du krą­że­nia u cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 jest hi­per­gli­ke­mia po obie­dzie, lep­szym niż in­ne wskaź­ni­ki kon­tro­li gli­ke­mii, ta­kie jak po­ziom HbA_1c, gli­ke­mia na czczo oraz gli­ke­mia po śnia­da­niu i ko­la­cji. Na­le­ży pod­kre­ślić, że ja­ko ba­da­nie epi­de­mio­lo­gicz­ne umoż­li­wi­ło ono sfor­mu­ło­wa­nie hi­po­te­zy do­ty­czą­cej zna­cze­nia gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, ale jej nie zwe­ry­fi­ko­wa­ło ani nie po­zwo­li­ło usta­lić związ­ku przy­czy­no­wo­-skut­ko­we­go. ³⁷

Ba­da­nia in­ter­wen­cyj­ne

Dia­be­tes In­te­rven­tio­nal Stu­dy (DIS) łą­czy w so­bie ce­chy pro­spek­tyw­ne­go ba­da­nia epi­de­mio­lo­gicz­ne­go i ba­da­nia in­ter­wen­cyj­ne­go. ³⁸ Ob­ser­wu­jąc 1139 cho­rych z no­wo roz­po­zna­ną cu­krzy­cą ty­pu 2 do­wie­dzio­no, że wy­rów­na­nie hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej sku­tecz­niej zmniej­sza umie­ral­ność z po­wo­du cho­rób ukła­du krą­że­nia oraz umie­ral­ność ogól­ną niż wy­rów­na­nie gli­ke­mii na czczo. ³⁸ Kon­tro­wer­syj­ne wy­ni­ki ba­da­nia DIS po­twier­dza me­ta­ana­li­za sied­miu dłu­go­fa­lo­wych ba­dań z udzia­łem cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 le­czo­nych akar­bo­zą. Wy­ka­za­ła ona, że sto­so­wa­nie akar­bo­zy zmniej­sza o 64% ry­zy­ko za­wa­łu mię­śnia ser­co­we­go (p=0,012) i o 35% ry­zy­ko do­wol­ne­go zda­rze­nia ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go (p=0,0061). Ana­lo­gicz­ne wnio­ski przed­sta­wi­li Espo­si­to i wsp., ³⁹ do­wo­dząc, że zmniej­sze­nie gru­bo­ści blasz­ki we­wnętrz­nej bło­ny środ­ko­wej tęt­ni­cy szyj­nej za­le­ża­ło od mo­dy­fi­ka­cji hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, a nie hi­per­gli­ke­mii na czczo. Choć przed­sta­wio­ne po­wy­żej ob­ser­wa­cje je­dy­nie po­śred­nio do­wo­dzą, że hi­per­gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa jest szko­dli­wa, to ma­ją one zna­cze­nie tak­że dla cho­rych z jaw­ną cu­krzy­cą ty­pu 2. Jak­kol­wiek wy­ni­ków wia­ry­god­nych ba­dań mię­dzy­na­ro­do­wych nie moż­na po­mi­nąć, na­le­ży pa­mię­tać, że prze­pro­wa­dzo­no je wy­łącz­nie wśród cho­rych z upo­śle­dzo­ną to­le­ran­cją glu­ko­zy. Naj­lep­szym przy­kła­dem te­go ro­dza­ju ba­dań jest Stu­dy to Pre­vent Non­-In­su­lin­-De­pen­dent Dia­be­tes Mel­li­tus (STOP­-NIDDM). Po­twier­dzi­ło ono, że le­cze­nie akar­bo­zą istot­nie zmniej­sza ry­zy­ko cho­rób ukła­du krą­że­nia i za­wa­łu mię­śnia ser­co­we­go, praw­do­po­dob­nie w wy­ni­ku ogra­ni­cze­nia zwy­żek gli­ke­mii po po­sił­kach. ⁴⁰ Ana­li­za po­szcze­gól­nych grup cho­rych uczest­ni­czą­cych w ba­da­niu STOP­-NIDMM wska­zu­je, że u cho­rych le­czo­nych akar­bo­zą gru­bość blasz­ki we­wnętrz­nej bło­ny środ­ko­wej tęt­ni­cy szyj­nej zwięk­sza się wol­niej. ⁴¹

Naj­sku­tecz­niej­sze me­to­dy wy­rów­na­nia gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej

Pró­by stan­da­ry­za­cji war­to­ści do­ce­lo­wych gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej

Jesz­cze nie­daw­no, przed opu­bli­ko­wa­niem naj­now­szych wy­tycz­nych IDF do­ty­czą­cych wy­rów­na­nia gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, sto­so­wa­ne za­kre­sy war­to­ści pra­wi­dło­wych dla stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­ku znacz­nie się róż­ni­ły. ¹⁰ Pro­ble­my z opra­co­wa­niem jed­no­znacz­nych wy­tycz­nych do­ty­czą­cych ozna­czeń gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej ła­two zro­zu­mieć, je­że­li weź­mie się pod uwa­gę, że hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej nie moż­na oce­nić na pod­sta­wie po­je­dyn­cze­go po­mia­ru, a od­zwier­cie­dla ją do­pie­ro wie­lo­krot­ny po­miar stę­że­nia glu­ko­zy w cią­gu 3-4 h po po­sił­ku. Wy­ni­ka to z de­fi­ni­cji gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, któ­ra obej­mu­je okres 4 h bez­po­śred­nio po spo­ży­ciu po­sił­ku. ¹¹ W tym cza­sie stę­że­nie glu­ko­zy we krwi szyb­ko wzra­sta, a o je­go war­to­ści de­cy­du­je kil­ka czyn­ni­ków. U cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 wzrost gli­ke­mii po po­sił­kach za­zwy­czaj jest więk­szy i utrzy­mu­je się dłu­żej niż u osób bez cu­krzy­cy. U więk­szo­ści cho­rych zwyż­ki stę­że­nia glu­ko­zy po po­szcze­gól­nych po­sił­kach moż­na usze­re­go­wać na­stę­pu­ją­co: gli­ke­mia po śnia­da­niu­mia po ko­la­cji > gli­ke­mia po obie­dzie (ryc. 1). ¹⁴ Gli­ke­mia w okre­sie po­po­sił­ko­wym jest zmien­na i po osią­gnię­ciu war­to­ści mak­sy­mal­nych – u cho­rych na cu­krzy­cę zwy­kle 60-90 min po roz­po­czę­ciu po­sił­ku – stop­nio­wo za­czy­na się zmniej­szać (ryc. 1). ¹⁴ Na zmia­ny stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­ku (czy­li od­po­wiedź gli­ke­micz­ną) wpły­wa ro­dzaj i ilość wę­glo­wo­da­nów za­war­tych w spo­ży­wa­nych po­kar­mach oraz ak­tyw­ność fi­zycz­na cho­re­go po po­sił­ku. Je­że­li uwzględ­ni się wszyst­kie wy­mie­nio­ne czyn­ni­ki, po­wsta­je py­ta­nie, po któ­rym po­sił­ku na­le­ży ozna­czać gli­ke­mię po­po­sił­ko­wą. Obec­nie po­zo­sta­je ono bez od­po­wie­dzi, a de­cy­zję po­dej­mu­je le­karz pro­wa­dzą­cy. Róż­ne or­ga­ni­za­cje usta­li­ły na­to­miast, że gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa po­win­na być ozna­cza­na 2 h po po­sił­ku, choć za­le­ca­ne war­to­ści pro­go­we znacz­nie się róż­nią. We­dług Ame­ri­can Dia­be­tes As­so­cia­tion do­ce­lo­wo gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa nie po­win­na prze­kra­czać 180 mg/dl, ta­ką war­tość uzna­no za pro­go­wą u in­ten­syw­nie le­czo­nych uczest­ni­ków Dia­be­tes Con­trol and Com­pli­ca­tions Trial (DCCT). ³¹ Nie­daw­no IDF wpro­wa­dzi­ło war­tość do­ce­lo­wą gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej 140 mg/dl. ¹⁰ Uza­sad­nie­niem ta­kie­go wy­bo­ru jest przede wszyst­kim fakt, że war­tość 140 mg/dl sta­no­wi gra­ni­cę mię­dzy nor­mo­gli­ke­mią a upo­śle­dzo­ną to­le­ran­cją glu­ko­zy dla po­mia­rów wy­ko­ny­wa­nych w dru­giej go­dzi­nie te­stu do­ust­ne­go ob­cią­że­nia glu­ko­zą.

Mo­ni­to­ro­wa­nie gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej

Oce­na hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej wy­ma­ga wy­ko­na­nia wie­lo­krot­nych sa­mo­dziel­nych ozna­czeń stę­że­nia glu­ko­zy przez cho­re­go, a naj­le­piej za­sto­so­wa­nia sys­te­mu cią­głe­go po­mia­ru gli­ke­mii. Spo­sób mo­ni­to­ro­wa­nia gli­ke­mii (po­miar cią­gły czy punk­to­wy) oraz czę­sto­tli­wość ozna­czeń w przy­pad­ku punk­to­we­go pro­fi­lu gli­ke­mii za­le­ży od ty­pu cu­krzy­cy (1 czy 2) i me­to­dy le­cze­nia (in­su­li­no­te­ra­pia czy do­ust­ne le­ki hi­po­gli­ke­mi­zu­ją­ce). U cho­rych na cu­krzy­cę (ty­pu 1 lub 2) le­czo­nych in­su­li­ną mo­ni­to­ro­wa­nie stę­że­nia glu­ko­zy w sys­te­mie cią­głym uła­twia mo­dy­fi­ka­cję te­ra­pii i umoż­li­wia wy­bór naj­lep­sze­go sche­ma­tu daw­ko­wa­nia, któ­ry ob­ni­ży śred­nią gli­ke­mię do­bo­wą i ogra­ni­czy wy­stę­po­wa­nie epi­zo­dów hi­per­- i hi­po­gli­ke­mii. Czas po­mia­ru z wy­ko­rzy­sta­niem sys­te­mów cią­głe­go mo­ni­to­ro­wa­nia gli­ke­mii jest ogra­ni­czo­ny, dla­te­go w prak­ty­ce za­stę­pu­je się je sa­mo­kon­tro­lą gli­ke­mii. Cho­rym na cu­krzy­cę ty­pu 1 sto­su­ją­cym mo­del in­su­li­no­te­ra­pii in­ten­syw­nej (me­to­da ba­sal­-bo­lus) za­zwy­czaj za­le­ca się wy­ko­na­nie sied­miu ozna­czeń stę­że­nia glu­ko­zy: 3 ra­zy przed głów­ny­mi po­sił­ka­mi, 3 ra­zy 2 h po głów­nych po­sił­kach oraz przed snem. ³¹ U cho­rych sto­su­ją­cych in­su­li­no­te­ra­pię kla­sycz­ną (jed­no lub dwa wstrzyk­nię­cia/24h) moż­na zmniej­szyć licz­bę sa­mo­dziel­nych po­mia­rów gli­ke­mii. Tę me­to­dę czę­ściej sto­su­je się w wy­ma­ga­ją­cej in­su­li­no­te­ra­pii cu­krzy­cy ty­pu 2 niż 1. W cu­krzy­cy ty­pu 2 le­czo­nej die­tą i do­ust­ny­mi le­ka­mi hi­po­gli­ke­mi­zu­ją­cy­mi stę­że­nie glu­ko­zy moż­na kon­tro­lo­wać raz dzien­nie. Za­le­ca się jed­nak wy­ko­ny­wa­nie po­mia­rów o róż­nych go­dzi­nach w cy­klu ty­go­dnio­wym, aby uzy­skać peł­niej­szy ob­raz zmien­no­ści gli­ke­mii w cią­gu dnia. ⁴² Za­sa­dą te­go sche­ma­tu jest rów­nież ozna­cza­nie stę­że­nia glu­ko­zy na prze­mian jed­ne­go dnia przed po­sił­kiem, a na­stęp­ne­go po po­sił­ku. Sys­te­my cią­głe­go mo­ni­to­ro­wa­nia gli­ke­mii oraz czę­sta sa­mo­kon­tro­la ma­ją mniej­sze zna­cze­nie u cho­rych le­czo­nych die­tą i do­ust­ny­mi le­ka­mi hi­po­gli­ke­mi­zu­ją­cy­mi niż u sto­su­ją­cych in­su­li­no­te­ra­pię. Ist­nie­je jed­nak wie­le sy­tu­acji, w któ­rych wy­ko­rzy­stu­je się je rów­nież u cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 nie­otrzy­mu­ją­cych in­su­li­ny, zwłasz­cza w przy­pad­ku nie­do­sta­tecz­ne­go wy­rów­na­nia me­ta­bo­licz­ne­go, mi­mo sto­so­wa­nia mak­sy­mal­nych da­wek do­ust­nych le­ków prze­ciw­cu­krzy­co­wych, lub gdy cho­ry wy­ma­ga roz­po­czę­cia in­su­li­no­te­ra­pii.

Le­cze­nie ukie­run­ko­wa­ne na hi­per­gli­ke­mię po­po­sił­ko­wą

Mo­dy­fi­ka­cja sty­lu ży­cia i die­ty

Ce­lem le­cze­nia za po­mo­cą die­ty jest ogra­ni­cze­nie nad­mier­ne­go wzro­stu stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­ku, co moż­na uzy­skać, za­stę­pu­jąc wę­glo­wo­da­ny ła­two przy­swa­jal­ne wę­glo­wo­da­na­mi wchła­nia­ny­mi z prze­wo­du po­kar­mo­we­go wol­niej lub błon­ni­kiem po­kar­mo­wym. Pod­sta­wo­wą me­to­dą oce­ny od­po­wie­dzi gli­ke­micz­nej po spo­ży­ciu po­kar­mów za­wie­ra­ją­cych wę­glo­wo­da­ny wciąż po­zo­sta­je opra­co­wa­ny na po­cząt­ku lat 80. ub.w. in­deks gli­ke­micz­ny. ⁴³ Stę­że­nie glu­ko­zy po spo­ży­ciu cu­krów pro­stych i dwu­cu­krów, wy­stę­pu­ją­cych w du­żych ilo­ściach w sło­dy­czach i na­po­jach, za­zwy­czaj zwiększa się bardziej niż po spo­ży­ciu skro­bi. Przy­dat­ność in­dek­su gli­ke­micz­ne­go w prak­ty­ce kli­nicz­nej bu­dzi jed­nak wąt­pli­wo­ści ze wzglę­du na du­żą zmien­ność tej me­to­dy pod wpły­wem wie­lu róż­nych czyn­ni­ków. War­tość in­dek­su gli­ke­micz­ne­go zmie­nić mo­że np. spo­sób przy­go­to­wa­nia po­sił­ku, sto­pień prze­two­rze­nia pro­duk­tów czy do­da­nie fruk­to­zy. Po­za tym zmien­ność osob­ni­cza i mię­dzy­osob­ni­cza in­dek­su gli­ke­micz­ne­go jest zbyt du­ża, aby prze­wi­dzieć od­po­wiedź gli­ke­micz­ną na da­ny po­si­łek. Zmien­ność in­dek­su gli­ke­micz­ne­go zwięk­sza­ją rów­nież wza­jem­ne od­dzia­ły­wa­nia mię­dzy po­szcze­gól­ny­mi skład­ni­ka­mi po­sił­ku. Po­łą­cze­nie wę­glo­wo­da­nów z biał­ka­mi i tłusz­cza­mi zwy­kle zmniej­sza hi­per­gli­ke­mię po­po­sił­ko­wą, co wska­zu­je, że wę­glo­wo­da­ny na­le­ży spo­ży­wać w po­łą­cze­niu z in­ny­mi skład­ni­ka­mi po­kar­mo­wy­mi. In­ną me­to­dą ogra­ni­cze­nia zmian stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­ku jest ak­tyw­ność fi­zycz­na przed po­sił­kiem lub po nim.

Le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne

Je­śli mo­dy­fi­ka­cja die­ty nie wy­rów­na sku­tecz­nie hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, na­le­ży roz­po­cząć far­ma­ko­te­ra­pię. Obec­nie do­stęp­nych jest kil­ka le­ków, któ­re zmniej­sza­ją hi­per­gli­ke­mię po­po­sił­ko­wą. Sku­tecz­ność kil­ku z nich przed­sta­wio­no w ta­be­li 1. ⁴⁴ Dla każ­de­go z wy­mie­nio­nych le­ków hi­po­gli­ke­mi­zu­ją­cych po­da­no śred­nią sku­tecz­ność oraz wpływ na gli­ke­mię na czczo i po po­sił­ku. Le­ki prze­ciw­cu­krzy­co­we pre­fe­ren­cyj­nie ob­ni­ża­ją­ce hi­per­gli­ke­mię po po­sił­ku ze wzglę­du na me­cha­nizm dzia­ła­nia dzie­li­my na trzy głów­ne gru­py. Pierw­sza z nich to le­ki zmniej­sza­ją­ce szyb­kość wchła­nia­nia wę­glo­wo­da­nów w je­li­cie cien­kim. Na­le­żą do nich in­hi­bi­to­ry α­-glu­ko­zy­da­zy. ⁴⁵ Do dru­giej gru­py na­le­żą krót­ko­dzia­ła­ją­ce le­ki po­bu­dza­ją­ce wy­dzie­la­nie in­su­li­ny w okre­sie po­po­sił­ko­wym, np. gli­ni­dy, ⁴⁶ któ­re wią­żą się z re­cep­to­rem ko­mó­rek β, lub ana­lo­gi pep­ty­du glu­ka­go­no­po­dob­ne­go ty­pu 1 i in­hi­bi­to­ry di­pep­ty­dy­lo­pep­ty­da­zy 4, ⁴⁷ któ­re wpły­wa­ją na czyn­ność ukła­du in­kre­ty­no­we­go. Trze­cia gru­pa to le­ki uzu­peł­nia­ją­ce istot­ny nie­do­bór in­su­li­ny w okre­sie po­po­sił­ko­wym. Są to szyb­kodzia­ła­ją­ce ana­lo­gi in­su­lin po­da­wa­ne przed po­sił­kiem. ⁴⁸

Ta­be­la 1. Po­dział le­ków prze­ciw­cu­krzy­co­wych na pod­sta­wie me­cha­ni­zmu dzia­ła­nia i ich wpływ na ob­ni­że­nie hi­per­gli­ke­mii na czczo i po po­sił­ku*

Me­to­dy far­ma­ko­te­ra­pii ukie­run­ko­wa­ne na nor­ma­li­za­cję hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej ma­ją dwie wspól­ne ce­chy. Pierw­sza z nich to nie­wiel­ka sku­tecz­ność w ob­ni­ża­niu po­zio­mu HbA_1c, zwy­kle mniej niż o 1%. Mo­że to wy­ni­kać z fak­tu, że u wszyst­kich cho­rych z HbA_1c>6,5% cał­ko­wi­ty wpływ hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej na kształ­to­wa­nie te­go pa­ra­me­tru jest sta­ły i wy­no­si ok. 1%. ⁴⁹ Dru­ga wspól­na ce­cha to do­mi­nu­ją­cy względ­ny udział gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej (ok. 70%) w hi­per­gli­ke­mii cał­ko­wi­tej u cho­rych z HbA_1c w za­kre­sie 6,5-7,5%. ⁶ U cho­rych z po­zio­mem HbA_1c>7,5% prze­wa­żać za­czy­na na­to­miast hi­per­gli­ke­mia na czczo. ⁶ Prze­sta­wio­ne ob­ser­wa­cje mo­gą mieć wpływ na wy­bór me­to­dy le­cze­nia.

We wcze­snym okre­sie cu­krzy­cy ty­pu 2 (tj. w chwi­li roz­po­zna­nia), gdy HbA_1c nie prze­kra­cza 7,5%, naj­lep­szym wy­bo­rem są le­ki pre­fe­ren­cyj­nie ob­ni­ża­ją­ce hi­per­gli­ke­mię po­po­sił­ko­wą. Na przy­kład le­kiem pierw­sze­go rzu­tu za­le­ca­nym cho­rym z no­wo roz­po­zna­ną cu­krzy­cą ty­pu 2 za­zwy­czaj jest met­for­mi­na, ⁵⁰ a je­śli wy­wo­łu­je ona dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go, al­ter­na­ty­wą jest in­hi­bi­tor di­pep­ty­dy­lo­pep­ty­da­zy 4.

W bar­dziej za­awan­so­wa­nej cu­krzy­cy ty­pu 2, a tak­że u cho­rych ze złym wy­rów­na­niem me­ta­bo­licz­nym (HbA_1c>7,5%) le­cze­nie na­le­ży ra­czej roz­po­cząć lub też uzu­peł­nić le­ka­mi prze­ciw­cu­krzy­co­wy­mi, któ­rych głów­nym działaniem jest ob­ni­że­nie hi­per­gli­ke­mii na czczo, a więc met­for­mi­ną, tia­zo­li­dy­ne­dio­na­mi, po­chod­ny­mi sul­fo­ny­lo­mocz­ni­ka lub dłu­go­dzia­ła­ją­cy­mi ana­lo­ga­mi in­su­lin. ^{6, 49} W tej gru­pie cho­rych le­ki prze­ciw­cu­krzy­co­we nor­ma­li­zu­ją­ce hi­per­gli­ke­mię po­po­sił­ko­wą sto­su­je się za­zwy­czaj ja­ko le­cze­nie dru­gie­go rzu­tu, gdy wspo­mnia­ne wy­żej le­ki hi­po­gli­ke­mi­zu­ją­ce są nie­sku­tecz­ne, a zwłasz­cza gdy mi­mo wła­ści­wie pro­wa­dzo­ne­go le­cze­nia pod­sta­wo­we­go HbA_1c utrzy­mu­je się w za­kre­sie 6,5-7,5%.

Dwa przy­kła­dy ilu­stru­ją po­wyż­sze roz­wa­ża­nia. Pierw­szy z nich to przy­pa­dek pa­cjen­ta, u któ­re­go mi­mo le­cze­nia sko­ja­rzo­ne­go met­for­mi­ną i tiazolidynedizo­nem HbA_1c utrzy­mu­je się na po­zio­mie >6,5%. ⁵⁰ Po­ja­wia się pro­blem uzu­peł­nie­nia le­cze­nia jed­nym z do­stęp­nych le­ków po­bu­dza­ją­cych wy­dzie­la­nie in­su­li­ny. Do nie­daw­na moż­li­wo­ści wy­bo­ru by­ły ogra­ni­czo­ne do po­chod­nych sul­fo­ny­lo­mocz­ni­ka lub gli­ni­dów. ⁵¹ Obie gru­py le­ków zmniej­sza­ją stę­że­nie glu­ko­zy we krwi, jed­nak zgod­nie z me­cha­ni­zmem dzia­ła­nia po­chod­ne sul­fo­ny­lo­mocz­ni­ka sku­tecz­niej ob­ni­ża­ją hi­per­gli­ke­mię na czczo i przed po­sił­kiem niż hi­per­gli­ke­mię po po­sił­ku. W przy­pad­ku in­hi­bi­to­rów di­pep­ty­dy­lo­pep­ty­da­zy 4 za­zwy­czaj jest na od­wrót. Dla­te­go też przed roz­po­czę­ciem te­ra­pii le­ka­mi po­bu­dza­ją­cymi wy­dzie­la­nie in­su­li­ny na­le­ży oce­nić względ­ny udział hi­per­gli­ke­mii na czczo i hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej w hi­per­gli­ke­mii cał­ko­wi­tej. Je­że­li po­ziom HbA_1c w pre­zen­to­wa­nym przy­pad­ku wy­no­sił­by 6,5-7,5%, naj­lep­szym le­kiem był­by in­hi­bi­tor di­pep­ty­dy­lo­pep­ty­da­zy 4. Głów­ną za­le­tą tej gru­py le­ków prze­ciw­cu­krzy­co­wych jest zdol­ność do ob­ni­że­nia HbA_1c o 1% i nie­wiel­kie ry­zy­ko wy­stą­pie­nia epi­zo­dów hi­po­gli­ke­mii w cza­sie te­ra­pii. Na­to­miast gdy mi­mo le­cze­nia sko­ja­rzo­ne­go met­for­mi­ną i tiazolidynedio­nem po­ziom HbA_1c utrzy­my­wał­by się po­wy­żej war­to­ści 7,5%, le­piej za­sto­so­wać po­chod­ną sul­fo­ny­lo­mocz­ni­ka lub gli­nid, któ­re sku­tecz­niej niż in­hi­bi­to­ry di­pep­ty­dy­lo­pep­ty­da­zy 4 ob­ni­ża­ją hi­per­gli­ke­mię na czczo i po­ziom HbA_1c. ⁴⁴

Dru­gi przy­kład to pa­cjent le­czo­ny do­ust­ny­mi le­ka­mi hi­po­gli­ke­mi­zu­ją­cy­mi w mak­sy­mal­nych daw­kach, u któ­re­go nie uzy­ska­no do­ce­lo­wych war­to­ści gli­ke­mii. Cho­ry wy­ma­ga le­cze­nia in­su­li­ną. W tym przy­pad­ku in­su­li­no­te­ra­pię moż­na roz­po­cząć, po­da­jąc in­su­li­nę pod­sta­wo­wą przed ko­la­cją lub szyb­ko­dzia­ła­ją­cy ana­log in­su­li­ny przed po­sił­kiem, po któ­rym hi­per­gli­ke­mia jest naj­więk­sza. Je­że­li po­ziom HbA_1c prze­kra­cza 7,5%, naj­lep­szym wy­bo­rem jest dłu­go dzia­ła­ją­cy ana­log in­su­li­ny. Na­to­miast po­ziom HbA_1c<7,5% po­wi­nien skło­nić le­ka­rza ra­czej do za­sto­so­wa­nia szyb­ko­dzia­ła­ją­cej in­su­li­ny przed po­sił­ka­mi niż in­su­li­ny pod­sta­wo­wej, któ­ra wią­że się z więk­szym ry­zy­kiem epi­zo­dów hi­po­gli­ke­mii w go­dzi­nach noc­nych.

Pod­su­mo­wa­nie

Sa­mo­kon­tro­la stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­kach ma szcze­gól­ne zna­cze­nie u cho­rych, u któ­rych po­ziom he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej A_1c wy­no­si 6,5-8%, a pa­trząc sze­rzej, je­że­li od­se­tek HbA_1c nie od­po­wia­da śred­nim dobowym stę­że­niom glu­ko­zy okre­śla­nym sa­mo­dziel­nie przez cho­re­go za po­mo­cą glu­ko­me­tru. U tych cho­rych mo­że wy­stę­po­wać hi­per­gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa. Ce­lem le­cze­nia po­win­no być zmniej­sze­nie stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­ku po­ni­żej war­to­ści za­le­ca­nych, naj­le­piej <140 mg/dl; zwłasz­cza u cho­rych, u któ­rych po­ziom HbA_1c jest zbli­żo­ny do war­to­ści do­ce­lo­wych, ale wciąż utrzy­mu­je się w za­kre­sie 6,5-7,5%. Opra­co­wa­nie no­wych le­ków prze­ciw­cu­krzy­co­wych, ta­kich jak ana­lo­gi pep­ty­du glu­ka­go­no­po­dob­ne­go ty­pu 1 i in­hi­bi­to­ry di­pep­ty­dy­lo­pep­ty­da­zy 4, roz­sze­rzy­ło moż­li­wo­ści le­cze­nia cu­krzy­cy, a zwłasz­cza wy­rów­na­nia hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej. Umoż­li­wią one uzy­ska­nie bar­dziej ry­go­ry­stycz­nych war­to­ści do­ce­lo­wych wy­rów­na­nia gli­ke­mii. Na­le­ży jed­nak pa­mię­tać, aby trak­to­wać wy­rów­na­nie cu­krzy­cy ca­ło­ścio­wo, a naj­peł­niej­szy ob­raz da­je oce­na wszyst­kich trzech pod­sta­wo­wych wskaź­ni­ków kon­tro­li gli­ke­mii, a więc po­zio­mu HbA_1c, gli­ke­mii na czczo oraz gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej. ⁴