Język jako odzwierciedlenie sposobu oswajania choroby i cierpienia przez pacjenta i lekarza

ob­ser­wo­wa­ną obec­nie ten­den­cję spo­łecz­ną do uni­ka­nia te­ma­tu cier­pie­nia i śmier­ci. Omó­wię ko­mu­ni­ka­cyj­ne aspek­ty re­la­cji le­karz­-pa­cjent, spo­so­by oswa­ja­nia no­we­go do­świad­cze­nia przez pa­cjen­ta i ję­zy­ko­we wskaź­ni­ki usto­sun­ko­wa­nia się pa­cjen­ta do swo­jej cho­ro­by, do le­ka­rza i per­so­ne­lu me­dycz­ne­go. Pra­ca ta jest czę­ścią sze­ro­ko za­kro­jo­nych ba­dań, zaś wszyst­kie cy­to­wa­ne wy­po­wie­dzi po­cho­dzą z wywiadów z lekarzami, chorymi i i ich ro­dzi­na­mi.

„Ce­lem jest po­zna­nie cho­re­go czło­wie­ka. Cel mie­ści się w nie­skoń­czo­no­ści,  nie mo­że być więc ozna­czo­nej dro­gi do nie­go, każ­da dro­ga jest in­na. I do­bra, i zła za­ra­zem, jed­na bli­żej, in­na da­lej pro­wa­dzi.”

An­to­ni Kę­piń­ski ¹

Per­spek­ty­wa le­ka­rza

Ob­co­wa­nie z cier­pie­niem i śmier­cią wpi­sa­ne jest w co­dzien­ność wie­lu le­ka­rzy. Aby mo­gli oni wy­ko­ny­wać swo­je obo­wiąz­ki i po­dej­mo­wać wła­ści­we de­cy­zje me­ry­to­rycz­ne, mu­szą oswo­ić się z tą sy­tu­acją i za­pa­no­wać nad emo­cja­mi. Z te­go po­wo­du wśród per­so­ne­lu me­dycz­ne­go po­wszech­ne i psy­cho­lo­gicz­nie uza­sad­nio­ne są wzor­ce za­cho­wań sprzy­ja­ją­ce uzy­ska­niu dy­stan­su do swo­ich uczuć. Stra­te­gie ta­kie znaj­du­ją od­zwier­cie­dle­nie w ję­zy­ku, za po­śred­nic­twem któ­re­go nadaw­ca nie tyl­ko prze­ka­zu­je okre­ślo­ną in­for­ma­cję, ale tak­że ujaw­nia swój sto­su­nek do oto­cze­nia i roz­mów­cy.

Ko­mu­ni­kat – za­rów­no ję­zy­ko­wy, jak i nie­wer­bal­ny – w na­tu­ral­nym kon­tek­ście nie peł­ni wy­łącz­nie funk­cji in­for­ma­cyj­nej. Nadaw­ca nie for­mu­łu­je wy­po­wie­dzi wy­łącz­nie po to, aby orze­kać o rze­czy­wi­sto­ści. Każ­da wy­po­wiedź bu­do­wa­na jest z ja­kąś in­ten­cją. ² Prze­by­wa­ją­cy w szpi­ta­lu pa­cjen­ci czę­sto in­ter­pre­tu­ją wszel­kie wy­po­wie­dzi ja­ko in­for­ma­cje ce­lo­wo skie­ro­wa­ne do cho­re­go, ma­ją­ce na ce­lu prze­ka­za­nie mu bądź ukry­cie istot­nej wia­do­mo­ści:

Pa­cjent: By­ła wczo­raj ta star­sza dok­tór­ka. We­szła, po­pa­trzy­ła tak ja­koś dziw­nie i po­wie­dzia­ła do pie­lę­gniar­ki, że przy­da­ło­by się ścia­ny po­ma­lo­wać. Wiec sa­ma pa­ni wi­dzi.

Ja (zdzi­wio­na): Co? Prze­cież one roz­ma­wia­ły o ścia­nach, nie o Pa­nu.

Pa­cjent: Pa­ni tu nie le­ży, to pa­ni nic nie ro­zu­mie. Oni w ten spo­sób prze­ka­zu­ją czło­wie­ko­wi naj­gor­sze.

Ja: Ja­kie naj­gor­sze? Mo­że usta­la­li plan re­mon­tu?

Pa­cjent (zre­zy­gno­wa­ny): Nic pa­ni nie ro­zu­mie. Nic a nic.

Pa­cjent od­bie­rał każ­dą in­for­ma­cję, ja­ko od­no­szą­cą się do je­go cho­ro­by, a wszel­ką pró­bę pod­wa­że­nia tej in­ter­pre­ta­cji trak­to­wał ja­ko atak (w teo­rii ko­mu­ni­ka­cji ta­kie za­cho­wa­nie okre­śla­ne jest mia­nem ucha draż­li­we­go, ³ zaś w psy­chia­trii – ja­ko za­cho­wa­nie ksob­ne ⁴ ). Osta­tecz­nie, chcąc bro­nić swo­je­go prze­ko­na­nia, wy­łą­czył roz­mów­cę, czy­li w tym wy­pad­ku mnie, z gro­na wia­ry­god­nych part­ne­rów in­te­rak­cji: nie moż­na ze mną po­roz­ma­wiać, bo sa­ma nie le­żę w szpi­ta­lu. Gdy­bym speł­nia­ła ten wa­ru­nek cho­ry praw­do­po­dob­nie wy­klu­czył­by mnie, pod­wa­ża­jąc mo­ją wia­ry­god­ność na in­nych płasz­czy­znach: płci (Wy ko­bie­ty to ni­cze­go nie ro­zu­mie­cie), wie­ku (Jak bę­dziesz mia­ła dziec­ko ty­le lat, co ja, to zro­zu­miesz, że mam ra­cję), wy­kształ­ce­nia (Na­czy­ta­łaś się głu­pot i one ci tyl­ko oczy za­my­dla­ją), bądź je­go bra­ku (A pa­ni to w o­gó­le ja­kieś stu­dia skoń­czy­ła?) itp. W po­dob­nych sy­tu­acjach pró­ba me­ry­to­rycz­nej dys­ku­sji i wska­za­nia, że wy­po­wiedź le­ka­rza zo­sta­ła być mo­że nie­wła­ści­wie od­czy­ta­na, koń­czy­ła się prze­waż­nie nie­po­wo­dze­niem. Blo­ka­da emo­cjo­nal­na dzia­ła­ła tak­że na po­zio­mie me­ry­to­rycz­nym. Funk­cja in­for­ma­cyj­na re­ali­zo­wa­ła się nie tyl­ko w tym, co ktoś po­wie­dział, ale też w tym, co nie zo­sta­ło po­wie­dzia­ne. Ob­ra­zu­je to rów­nież po­niż­szy przy­kład:

Pa­cjent: Zro­bi­li mi mnó­stwo ba­dań, a le­karz omó­wił tyl­ko wy­ni­ki krwi. Więc re­zo­nans mu­siał wyjść fa­tal­nie.

Ja: Skąd Pan wie, jak wy­szedł re­zo­nans, sko­ro le­karz nic o nim nie mó­wił?

Pa­cjent: Pew­nie, że nie mó­wił, bo nie chciał mnie mar­twić. Prze­cież gdy­by był do­bry, to by mi o tym po­wie­dział.

W tym wy­pad­ku pa­cjent za naj­waż­niej­sze uznał nie to, co zo­sta­ło po­wie­dzia­ne, ale to, co je­go zda­niem prze­mil­cza­no. Każ­da wy­po­wiedź, oprócz prze­ka­zu tre­ścio­we­go, za­wie­ra rów­nież in­for­ma­cje z in­nych płasz­czyzn: ujaw­nia­nia sie­bie, wza­jem­nej re­la­cji i ape­lu. Mó­wią­cy nie tyl­ko ujaw­nia sie­bie i spo­sób, w ja­kich po­strze­ga świat, ale co istot­niej­sze, ujaw­nia rów­nież swo­ją po­sta­wę wzglę­dem roz­mów­cy i de­fi­niu­je ich wza­jem­ną re­la­cję.

Ana­li­za wy­po­wie­dzi le­ka­rzy wska­zu­je na po­trze­bę uzy­ska­nia dy­stan­su do pa­cjen­ta i je­go cho­ro­by. Z punk­tu wi­dze­nia teo­rii ko­mu­ni­ka­cji jest to za­bieg zro­zu­mia­ły. Nadaw­ca zy­sku­je w ten spo­sób szer­szą per­spek­ty­wę i mniej­sze za­an­ga­żo­wa­nie emo­cjo­nal­ne.

Naj­częst­szym spo­so­bem bu­do­wa­nia dy­stan­su i wy­ra­ża­nia bra­ku za­an­ga­żo­wa­nia emo­cjo­nal­ne­go jest iro­nia. Stąd po­wszech­ne na nie­któ­rych od­dzia­łach on­ko­lo­gicz­nych są żar­ty w ro­dza­ju: Jak przy­le­ci UFO, to na pew­no znaj­dzie w to­bie kum­pe­lę (re­la­cja 11-let­niej pa­cjent­ki z wi­docz­ny­mi skut­ka­mi ubocz­ny­mi po che­mio­te­ra­pii); O, ma­my no­we­go ka­la­fio­ra (okre­śle­nie zmian no­wo­two­ro­wych); Wi­tam pa­nią Trą­ba­liń­ską. Co to, ba­lon ma­my w trą­bie? (uwa­ga do pa­cjent­ki z tzw. ba­lo­nem, któ­ry ta­mu­je upływ krwi). Ośmie­sze­nie po­zwa­la uzy­skać dy­stans, przed­miot żar­tu sta­je się dla mó­wią­ce­go mniej po­waż­ny.

Zda­rza się rów­nież, że ja­ko iro­nicz­ne od­bie­ra­ne są wy­po­wie­dzi, któ­re nie mia­ły ta­kie być w za­mie­rze­niu mó­wią­ce­go. Dzie­je się tak na przy­kład wte­dy, gdy le­karz zwra­ca się do pa­cjen­ta, uży­wa­jąc pierw­szej oso­by licz­by mno­giej (tzw. my so­li­dar­no­ścio­we), w sy­tu­acji, gdy ja­kaś czyn­ność lub stan do­ty­czą wy­łącz­nie jed­nej oso­by – pa­cjen­ta, np. Jak się dziś czu­je­my? Po­ka­że­my gar­deł­ko; czy ku­rio­zal­ne Ro­dzi­my? wy­po­wie­dzia­ne przed gi­ne­ko­lo­ga­-męż­czy­znę. In­ten­cją te­go ty­pu wy­po­wie­dzi jest zbu­do­wa­nie wspól­nej płasz­czy­zny dzia­ła­nia i po­ka­za­nie za­an­ga­żo­wa­nia le­ka­rza. Osią­gnię­cie ta­kich po­zo­rów wspól­no­ty nie jest jed­nak moż­li­we w sy­tu­acji, gdy tyl­ko jed­na oso­ba cier­pi oraz gdy prze­paść mię­dzy cho­rym a zdro­wym czło­wie­kiem jest du­ża, jak w przy­pad­ku pa­cjen­tów on­ko­lo­gicz­nych.

Kon­cen­tru­jąc się na fi­zjo­lo­gicz­nych prze­ja­wach cho­ro­by moż­na od­ciąć się od jej pod­mio­to­we­go, emo­cjo­nal­ne­go aspek­tu. Pa­cjent po­strze­ga­ny jest wów­czas me­to­ni­micz­nie, przez pry­zmat swo­jej fi­zycz­no­ści, ja­ko ko­lej­ny przy­pa­dek. Sto­su­nek le­ka­rza do pa­cjen­ta ule­ga de­per­so­na­li­za­cji.

Le­karz do pa­cjent­ki: Co my tu ma­my? A, za­pa­le­nie otrzew­nej. (Zwra­ca się do sto­ją­cej obok pie­lę­gniar­ki). Co to się po­ro­bi­ło? Trze­cie w tym mie­sią­cu. Upar­ło się na mnie, czy co?

Wy­po­wiedź le­ka­rza świad­czy o tym, że nie po­trak­to­wał on pa­cjent­ki in­dy­wi­du­al­nie, lecz uprzed­mio­to­wił ją, spro­wa­dza­jąc jej oso­bę do ko­lej­ne­go scho­rze­nia.

Kon­struk­cje ję­zy­ko­we sto­so­wa­ne przez per­so­nel me­dycz­ny słu­żą bu­do­wa­niu dy­stan­su nie tyl­ko wo­bec cho­ro­by, ale tak­że wo­bec pa­cjen­ta. Nadaw­ca ko­mu­ni­ka­tu (le­karz) zaj­mu­je nad­rzęd­ną po­zy­cję wzglę­dem od­bior­cy (pa­cjen­ta), co w pew­nym stop­niu od­zwier­cie­dla prze­ko­na­nia spo­łecz­ne. Czę­sto moż­na bo­wiem spo­tkać się z opi­nią, że pa­cjent jest pod­le­gły le­ka­rzo­wi, że jest je­dy­nie bier­nym obiek­tem je­go dzia­ła­nia. Re­la­cja le­karz­-pa­cjent sta­je się w kon­se­kwen­cji asy­me­trycz­na. Osią­gnię­ciu ta­kie­go efek­tu słu­żą naj­czę­ściej kon­struk­cje trze­cio­oso­bo­we, np.: Wej­dzie i roz­bie­rze się; mo­gą być one po­prze­dzo­ne par­ty­ku­łą niech: Niech usią­dzie i otwo­rzy usta. Pa­cjen­ci od­bie­ra­ją ta­kie wy­po­wie­dzi bar­dzo ne­ga­tyw­nie – tryb roz­ka­zu­ją­cy pod­kre­śla asy­me­trię, w tym przy­pad­ku zbu­do­wa­ną w opar­ciu o sil­ną za­leż­ność od le­ka­rza, uprzed­mio­ta­wia od­bior­cę, a więc wy­ra­ża brak sza­cun­ku dla je­go oso­by.

Po­dob­nie od­bie­ra­ne są po­wszech­ne w na­szej kul­tu­rze for­my po­zor­nie zmniej­sza­ją­ce dy­stans, czy­li zdrob­nie­nia (np. ser­dusz­ko, ko­cha­nień­ki), czy for­my fa­mi­liar­ne, sto­so­wa­ne zwłasz­cza wo­bec star­szych lub bar­dzo mło­dych pa­cjen­tów (np. dziad­ku, bab­ciu, syn­ku, có­recz­ko). Po­nie­waż ro­le spo­łecz­ne de­ter­mi­nu­ją re­la­cję le­karz­-pa­cjent, nad­mier­ne skra­ca­nie dy­stan­su w sy­tu­acji, gdy po­wi­nien on być za­cho­wa­ny, spo­ty­ka się z re­gu­ły z ne­ga­tyw­nym od­bio­rem. Wy­po­wie­dzi z uży­ciem zdrob­nień przy­po­mi­na­ją pa­cjen­tom ję­zyk, ja­kie­go uży­wa się w roz­mo­wie z ma­ły­mi dzieć­mi. Kon­struk­cje te wska­zu­ją na in­fan­tyl­ność roz­mów­cy, a za­tem pa­cjent czu­je się wy­klu­czo­ny ja­ko part­ner dia­lo­gu. Po­dob­nie od­bie­ra­ne są for­my fa­mi­liar­ne.

Pie­lę­gniar­ka do 33-let­niej ko­bie­ty: Zrób no tu sło­necz­ko tak z pół ba­se­ni­ka siu­siu. Ba­dan­ko raz dwa zro­bi­my. I jesz­cze kro­pló­wecz­kę wy­mie­ni­my i bę­dzie ca­cy.

Ko­men­tarz pa­cjent­ki: Czu­łam się jak kre­tyn­ka. Do­ro­sła ba­ba je­stem, a tu trak­tu­ją mnie jak trzy­let­nie dziec­ko.

Per­spek­ty­wa pa­cjen­ta

Do­wia­du­jąc się o swo­im sta­nie zdro­wia, pa­cjent znaj­du­je się nie­rzad­ko w sy­tu­acji gra­nicz­nej. Czę­sto już sam po­byt w szpi­ta­lu i kon­takt z per­so­ne­lem me­dycz­nym bu­dzi prze­ra­że­nie. Zgod­nie z za­sa­dą mens abhor­ret in­cer­ta (umysł lę­ka się nie­wia­do­me­go), ze­spół sko­ja­rzeń i ste­reo­ty­po­wych prze­świad­czeń zwią­za­nych z po­ję­ciem szpi­ta­la i cho­ro­by uru­cha­mia pod­świa­do­my lęk przed czymś nie­zna­nym, a spo­łecz­nie war­to­ścio­wa­nym ra­czej ne­ga­tyw­nie. W tej sy­tu­acji do­tych­cza­so­we do­świad­cze­nia ży­cio­we mo­gą oka­zać się nie­wy­star­cza­ją­ce. Jak za­uwa­ża Cla­ire Ke­bers: „Cier­pie­nie wpro­wa­dza pew­ną lu­kę w na­sze za­ufa­nie do sie­bie.” ⁵ Za­gu­bio­ny i zdez­o­rien­to­wa­ny pa­cjent mu­si nie tyl­ko zmie­rzyć się z cho­ro­bą, ale tak­że od­bu­do­wać swój świat i usta­lić w nim swo­ją po­zy­cję. Sto­su­nek do te­go, co go spo­ty­ka, ujaw­ni on za­rów­no na po­zio­mie wer­bal­nym, jak i nie­wer­bal­nym, przy czym ko­mu­ni­ka­cję nie­wer­bal­ną ro­zu­miem, ja­ko „ko­mu­ni­ka­cję re­ali­zo­wa­ną za po­śred­nic­twem środ­ków in­nych niż sło­wa”. ⁶ Po­wszech­ne są za­cho­wa­nia nie­spój­ne, gdy cia­ło mó­wią­ce­go, je­go ge­sty, mi­mi­ka czy in­to­na­cja prze­ka­zu­ją in­ne in­for­ma­cje niż sło­wa. Sto­pień nie­kon­gru­en­cji tych po­zio­mów jest dla le­ka­rza istot­ną in­for­ma­cją – po­zwa­la oce­nić, czy nadaw­ca utoż­sa­mia się z wy­po­wia­da­ną tre­ścią. Wy­po­wiedź pa­cjen­ta mo­że bo­wiem od­zwier­cie­dlać je­go rze­czy­wi­stą po­sta­wę wo­bec świa­ta, ale mo­że rów­nież być pró­bą prze­ko­na­nia in­nych, a przede wszyst­kim sie­bie, do ja­kie­goś po­stu­lo­wa­ne­go sta­no­wi­ska.

Z punk­tu wi­dze­nia pa­cjen­ta naj­ko­rzyst­niej­sza by­ła­by sy­tu­acja, w któ­rej le­karz nie tyl­ko oto­czył­by pa­cjen­ta spe­cja­li­stycz­ną opie­ką me­dycz­ną, ale rów­no­cze­śnie peł­nił ro­lę prze­wod­ni­ka, po­ma­ga­jąc mu oswo­ić no­wą, trud­ną rze­czy­wi­stość. Z per­spek­ty­wy le­ka­rza naj­do­god­niej­sza by­ła­by na­to­miast sy­tu­acja, w któ­rej mógł­by on sku­pić się przede wszyst­kim na me­dycz­nej stro­nie dzia­ła­nia. Le­karz ma w swej co­dzien­nej prak­ty­ce nie­wie­le cza­su na roz­mo­wę z pa­cjen­tem. Waż­ne, by przez ten krót­ki mo­ment wes­przeć cho­re­go i dać mu na­dzie­ję. Nie cho­dzi tu wy­łącz­nie o na­dzie­ję na wy­zdro­wie­nie, w nie­któ­rych sy­tu­acjach ta­ka in­for­ma­cja by­ła­by prze­cież jaw­nym kłam­stwem, ale o na­dzie­ję na ak­cep­ta­cję fak­tów. Je­den z bo­ha­te­rów re­por­ta­żu „Pa­cjent de­cy­du­je, ile chce wie­dzieć”, ane­ste­zjo­log z od­dzia­łu opie­ki pa­lia­tyw­nej, za­uwa­ża: „Umie­ra­ją­cym nie moż­na od­bie­rać na­dziei. Ale nie moż­na ich też kar­mić złu­dze­nia­mi”. ⁷

Roz­mo­wa le­ka­rza z pa­cjen­tem wy­ma­ga au­ten­tycz­no­ści i uwa­gi. Aby stwo­rzyć od­po­wied­nie wa­run­ki do ta­kiej roz­mo­wy, le­karz nie mo­że sta­wiać żad­nych ba­rier ko­mu­ni­ka­cyj­nych. „Uwa­ża się, że gdy jed­na lub obie stro­ny uczest­ni­czą­ce w roz­mo­wie ma­ją pro­blem, któ­rym trze­ba się za­jąć, lub po­trze­bę, któ­ra po­win­na być za­spo­ko­jo­na, to po­nad 90% cza­su tej roz­mo­wy zo­sta­je stra­wio­ne na sta­wia­nie ba­rier” – pi­sze Ro­bert Bol­ton. ⁸ W tym wy­pad­ku naj­więk­szą ba­rie­rą jest sam te­mat roz­mo­wy. Przed roz­po­czę­ciem roz­mo­wy z pa­cjen­tem le­karz po­wi­nien od­po­wie­dzieć so­bie na py­ta­nie, czym jest dla nie­go cier­pie­nie i śmierć. „O śmier­ci moż­na mó­wić je­dy­nie, za­czy­na­jąc od sie­bie sa­me­go, to zna­czy od sen­su, ja­ki sa­mi jej na­da­je­my. Ozna­cza to, że re­la­cja, w ja­kiej po­zo­sta­je­my wo­bec do­świad­cze­nia cier­pie­nia i cho­ro­by dru­gie­go czło­wie­ka – czy to bę­dzie dziec­ko, czy do­ro­sły – nie róż­ni się od na­szej re­la­cji do wła­sne­go do­świad­cze­nia cier­pie­nia i cho­ro­by” – za­uwa­ża Cla­ire Ke­bers. ⁵ Gdy mó­wią­cy prze­sta­je się kon­cen­tro­wać na so­bie, na swo­ich lę­kach (A gdy­by to by­ła mo­ja mat­ka?) czy wi­ze­run­ku (Czy to, co mó­wię świad­czy o mo­im pro­fe­sjo­na­li­zmie?), mo­że sku­pić się na dru­gim czło­wie­ku, otwo­rzyć na nie­go, po­świę­cić mu uwa­gę i umieć do­strzec sy­gna­ły, ja­kie wy­sy­ła on za po­mo­cą ge­stu czy wy­ra­zu twa­rzy. Do­pie­ro wte­dy mo­że dojść do spo­tka­nia czło­wie­ka z czło­wie­kiem. Sam pa­cjent pod­po­wie nam wów­czas, jak chciał­by być po­trak­to­wa­ny, a więc jak na­le­ży z nim roz­ma­wiać. Cza­sem wy­star­czy jed­no sło­wo, gest, spoj­rze­nie. Są pa­cjen­ci, któ­rzy nie chcą znać sta­nu swo­je­go zdro­wia, ale są i ta­cy, dla któ­rych waż­ny jest każ­dy je­go de­tal. Nie­któ­rzy chcą, aby trak­to­wać ich z gó­ry, gdyż kon­takt z kimś, ko­go uzna­ją za au­to­ry­tet, da­je im po­czu­cie bez­pie­czeń­stwa, in­ni z ko­lei ocze­ku­ją part­ner­stwa.

Po­ni­żej krót­ko omó­wię stra­te­gie, za po­mo­cą któ­rych pa­cjen­ci pró­bu­ją od­na­leźć się w sy­tu­acji cho­ro­by oraz wska­żę naj­częst­sze me­cha­ni­zmy ję­zy­ko­we, ja­kie sto­su­ją w swych wy­po­wie­dziach. Ze wzglę­du na ob­ję­tość ni­niej­sze­go ar­ty­ku­łu, ogra­ni­czam się je­dy­nie do za­sy­gna­li­zo­wa­nia te­go bar­dzo skom­pli­ko­wa­ne­go zja­wi­ska. Trud­ność sy­tu­acji gra­nicz­nych po­le­ga na tym, że nie pod­le­ga­ją one zja­wi­sku ha­bi­tu­acji i za każ­dym ra­zem czło­wiek oswa­ja je na no­wo, a za­tem zbu­do­wa­nie mo­de­lu za­cho­wań jest pra­wie nie­moż­li­we.

Stra­te­gie oswa­ja­nia cho­ro­by

Nie­któ­rzy pa­cjen­ci przez ca­ły okres cho­ro­by lub przez pe­wien jej etap uda­ją przed so­bą i świa­tem, że cho­ro­ba ich nie do­ty­czy. Ne­gu­ją jej ist­nie­nie, w roz­mo­wie uni­ka­ją na­zwy scho­rze­nia, nie chcą roz­ma­wiać na te­mat prze­bie­gu le­cze­nia, a cza­sem od­ma­wia­ją na­wet po­da­nia in­for­ma­cji do­ty­czą­cej swo­je­go sa­mo­po­czu­cia. Oto przy­kład:

Le­karz: Jak się Pan czu­je?

Pa­cjent (62 la­ta, po dru­giej che­mio­te­ra­pii): Cał­kiem nie­źle, ale czuł­bym się le­piej, gdy­by­śmy wczo­raj wy­gra­li z Niem­ca­mi. [cho­dzi o mecz pił­ki noż­nej]

Le­karz: Py­tam, czy od­czu­wał Pan w no­cy ból?

Pa­cjent: Pew­nie. Każ­de­go kie­dyś coś bo­li. Pa­na ni­gdy nic nie bo­la­ło, dok­to­rze?

Le­karz: Ale co kon­kret­nie?

Pa­cjent (z uśmie­chem): Ży­cie.

Le­karz: Są wy­ni­ki ostat­nich ba­dań.

Pa­cjent: Aaa tam, sru­ty tu­ty. Kto by so­bie ta­ki­mi pier­do­ła­mi gło­wę za­wra­cał.

Pa­cjent ne­gu­je ist­nie­nie swo­jej cho­ro­by, wy­pie­ra ją ze świa­do­mo­ści. Ka­te­go­ria cho­ro­by nie po­ja­wia się w je­go wy­po­wie­dziach, a za­tem roz­mów­ca nie mo­że się do niej od­nieść. Pa­cjent bu­du­je wo­kół sie­bie mur, przez któ­ry nie­zwy­kle trud­no się prze­bić. Do­pó­ki nie za­cznie mó­wić o cho­ro­bie, oswa­jać jej przez wer­ba­li­zo­wa­nie, ba­rie­ra ko­mu­ni­ka­cyj­na bę­dzie zbyt szczel­na, by mo­gło dojść do dia­lo­gu. Ke­bers twier­dzi, że „mó­wić o cier­pie­niu (ośmie­lać się o nim mó­wić…), to zga­dzać się (za­czy­nać się zga­dzać) na rze­czy­wi­stość te­go cier­pie­nia. A rze­czy­wi­stość po­zna­na, wi­dzia­na i wy­po­wie­dzia­na sta­no­wi pod­sta­wę na­dziei; pierw­szy krok w kie­run­ku spo­tka­nia z dru­gim”. ⁵ Pierw­szym kro­kiem w tej re­la­cji po­win­no być za­chę­ca­nie cho­re­go do mó­wie­nia o so­bie, do uję­cia w sło­wa swo­ich lę­ków i od­czuć. Na­le­ży uważ­nie słu­chać słów pa­cjen­ta i do­py­ty­wać się o ich ukry­te zna­cze­nie.

Pa­cjent: Dok­to­rze, ale ta fran­ca jest upar­ta. Pan ją tu z każ­dej stro­ny ata­ku­je, a ta cho­le­ra da­lej sie­dzi. Wło­sy mi wy­pa­dły, a ta się da­lej trzy­ma.

Le­karz: Ja­ka fran­ca?

Pa­cjent: Noo te, jak im tam, ko­mór­ki ja­kieś tam.

Le­karz: I Pan my­śli, że jak je za­ła­twi­my, to Pan bę­dzie zdro­wy?

Pa­cjent: A nie?

W przy­to­czo­nym frag­men­cie le­karz od­no­sząc się do słów pa­cjen­ta, re­kon­stru­uje je­go spo­sób wi­dze­nia cho­ro­by i dzię­ki te­mu two­rzy pod­sta­wę do dal­sze­go dia­logu. Sło­wa pa­cjen­ta ujaw­nia­ją spo­sób, w ja­ki poj­mu­je on to, co się z nim dzie­je: swo­je cia­ło po­strze­ga ja­ko me­cha­nizm, w któ­rym ze­psuł się ja­kiś ele­ment. Kę­piń­ski okre­śla te­go ty­pu oso­bo­wość ja­ko „cho­rą so­ma­tycz­nie”. Pa­cjent „ro­zu­mu­je mniej wię­cej w ten spo­sób: »czu­ję się źle, bo mam cho­rą wą­tro­bę, ser­ce, płu­ca itd. Le­karz to zba­da, na­pra­wi i bę­dę czuł się z po­wro­tem do­brze«”. ¹ W ta­kiej wi­zji świa­ta le­karz utoż­sa­mia­ny jest z in­ży­nie­rem, któ­re­go za­da­nie po­le­ga na zba­da­niu i na­pra­wie­niu te­go, co się ze­psu­ło. ¹ Cho­ry jest bier­nym ob­ser­wa­to­rem dzia­łań le­ka­rzy i nie uzna­je swe­go udzia­łu w tym, co mu się przy­da­rza. Ana­li­zu­jąc wy­po­wie­dzi ta­kich pa­cjen­tów moż­na za­uwa­żyć, że rzad­ko umiesz­cza­ją oni sie­bie w ro­li pod­mio­tu gra­ma­tycz­ne­go czy – mó­wiąc pre­cy­zyj­niej – wy­ko­naw­cy czyn­no­ści (agen­sa), two­rząc ra­czej kon­struk­cje, w któ­rych są przed­mio­tem dzia­ła­nia (pa­cjen­sem). Stąd więk­szość wy­po­wie­dzi, za­miast re­ali­zo­wać ak­tyw­ny sche­mat zda­rze­nio­wy „co ro­bię?” (Cho­ru­ję na…, Wal­czę z…, Zma­gam się z…), bę­dzie zbu­do­wa­na w opar­ciu o sche­mat bier­ny „co się ze mną dzie­je? co mi się przy­da­rza?” (Rak mnie do­padł; Cho­ro­ba na mnie spa­dła; Ja nic nie ro­bię, a ten [o no­wo­two­rze] pa­no­szy się jak na swo­im. Już trze­ci prze­rzut mi za­fun­do­wał). Pa­cjent po­strze­ga się przed­mio­to­wo, umiej­sca­wia­jąc się po­za ca­łą sy­tu­acją.

Przed­mio­to­wo po­strze­ga­ją sie­bie rów­nież ci pa­cjen­ci, któ­rzy ra­cjo­na­li­zu­ją swo­je do­zna­nia. Ra­cjo­na­lizm w oce­nie rze­czy­wi­sto­ści jest w na­szej kul­tu­rze po­sta­wą wy­so­ce ce­nio­ną, a na­sze umy­sły nie­ustan­nie szu­ka­ją związ­ków przy­czy­no­wo­-skut­ko­wych. Me­cha­ni­zma­mi po­szu­ki­wa­nia przy­czyn okre­ślo­nych za­cho­wań lub wy­da­rzeń zaj­mu­je się jed­na z teo­rii psy­cho­lo­gii spo­łecz­nej, tzw. teo­ria atry­bu­cji. ⁹ W ję­zy­ko­wym ob­ra­zie świa­ta Po­la­ków wi­docz­ne jest prze­świad­cze­nie, że ist­nie­je tyl­ko to, co jest ra­cjo­nal­nie uza­sad­nio­ne.

Roz­mo­wa ro­dzi­ny z cho­rym:

Sio­stra (47 lat): Ba­siu, jak się czu­jesz?

Pa­cjent­ka (52 la­ta): Tak mi ja­koś ostat­nio smut­no.

Mąż sio­stry (49 lat): Ale co, wy­ni­ki masz gor­sze?

Pa­cjent­ka: Nie, to nie cho­dzi o zdro­wie, tyl­ko tak ogól­nie ja­koś mnie na­szło.

Sio­stra (wy­raź­nie po­iry­to­wa­na): Ale co, tak bez po­wo­du cię na­szło? Coś się mu­sia­ło wy­da­rzyć. Mo­że ktoś ci coś nie­przy­jem­ne­go po­wie­dział?

Pa­cjent­ka: Nie.

Mąż sio­stry: Weź nie zdzi­wiaj, do­bra?

To, co nie ma uza­sad­nie­nia, nie jest apro­bo­wa­ne. Uży­ty w roz­mo­wie cza­sow­nik mu­sieć wska­zu­je na to, że w umy­śle nadaw­cy ist­nie­je sche­mat: Coś/ktoś jest przy­czy­ną cze­goś. Sko­ro coś się dzie­je, to mu­si się dziać z ja­kie­goś po­wo­du. Lo­gi­ka ta wpro­wa­dza emo­cjo­nal­ny dy­stans i utrud­nia cho­re­mu na­wią­za­nie sa­tys­fak­cjo­nu­ją­cej re­la­cji z oto­cze­niem. Do­pó­ki nie po­da on przy­czy­ny (rze­czy­wi­stej bądź po­zor­nej) swo­ich emo­cji, nie mo­że się ni­mi dzie­lić i li­czyć na zro­zu­mie­nie, jest więc ska­za­ny na izo­la­cję.

Ta­ką sil­nie zra­cjo­na­li­zo­wa­ną po­sta­wę czę­sto re­pre­zen­tu­je nie tyl­ko oto­cze­nie pa­cjen­ta, ale rów­nież on sam. Le­karz mo­że wów­czas po­pra­wić współ­pra­cę z pa­cjen­tem, udzie­la­jąc mu szcze­gó­ło­wych in­for­ma­cji na te­mat je­go sta­nu zdro­wia i prze­bie­gu te­ra­pii. Wie­dza i ro­zu­mie­nie (opar­te na me­cha­ni­zmie przy­czy­no­wo­-skut­ko­wym) spra­wia­ją, że pa­cjent ma wra­że­nie kon­tro­li nad sy­tu­acją, a co za tym idzie, po­czu­cie bez­pie­czeń­stwa. Po­moc­ne jest rów­nież bu­do­wa­nie ko­mu­ni­ka­tów, z któ­rych wy­ni­ka, że cho­ry ma wpływ na prze­bieg cho­ro­by, a an­ga­żu­jąc się w dzia­ła­nia le­ka­rzy i po­stę­pu­jąc roz­sąd­nie, mo­że po­móc ją zwal­czyć. Po­cie­sze­nia w ro­dza­ju „Bę­dzie do­brze” czę­sto wy­wo­łu­ją od­wrot­ny sku­tek i są od­bie­ra­ne ne­ga­tyw­nie – Był le­karz. Po­pa­trzył na mnie i po­wie­dział: „Niech Pan bę­dzie do­brej my­śli”. To już chy­ba źle ze mną jest, że mi nie ma­ją nic kon­kret­ne­go do po­wie­dze­nia. (Z re­la­cji pa­cjen­ta, 55 lat).

W na­szej kul­tu­rze po­wszech­ną me­to­dą oswa­ja­nia sy­tu­acji gra­nicz­nych jest roz­pa­try­wa­nie cier­pie­nia w wy­mia­rze re­li­gij­nym, w kon­tek­ście wia­ry w sens świa­ta czy lo­gos. Z mo­ich ba­dań wy­ni­ka, że naj­trud­niej­sze są roz­mo­wy z oso­ba­mi, któ­re nie od­no­szą do­świad­cze­nia cho­ro­by do żad­ne­go z tych du­cho­wych wy­mia­rów. Za­ło­że­niu, że ist­nie­je ja­kiś in­ny, du­cho­wy świat, to­wa­rzy­szy za­zwy­czaj po­sta­wa za­wie­rze­nia, któ­rą moż­na wy­ra­zić w sło­wach: wie­rzę, że ist­nie­je ja­kaś si­ła spraw­cza (Bóg, los, lo­gos), sto­ją­ca za tym, co mnie spo­ty­ka. Jest to za­zwy­czaj si­ła pły­ną­ca z re­li­gij­ne­go świa­to­po­glą­du, opie­ra­ją­ce­go się na do­gma­cie: Bóg ist­nie­je. W ję­zy­ku cho­rych prze­ja­wia się ona w for­mu­łach: Bóg tak chciał; Bóg wie, co ro­bi; Po coś mi Bóg te­go ra­ka ze­słał. Czę­ste, choć nie­zgod­ne z na­uką Ko­ścio­ła ka­to­lic­kie­go, jest po­strze­ga­nie cier­pie­nia ja­ko ka­ry: Bóg mnie po­ka­rał; Mam za swo­je; Za wy­rzą­dzo­ne w mło­do­ści zło te­raz mu­szę od­po­ku­to­wać. U osób re­pre­zen­tu­ją­cych po­sta­wę are­li­gij­ną bar­dzo czę­ste jest prze­ko­na­nie, że Bo­ga nie ma, ale ten świat mu­si mieć ja­kiś sens – (Pa­cjent, 41 lat, ostat­nie sta­dium cho­ro­by no­wo­two­ro­wej): Dok­to­rze, świat był­by sza­leń­stwem, gdy­by mo­je cier­pie­nie nie mia­ło sen­su; (Pa­cjent, 34 la­ta): Wie Pa­ni, wie­le z te­go nie ro­zu­miem. Pro­sty chłop je­stem. Ale to mu­si mieć ja­kieś zna­cze­nie. To, że tak cho­ler­nie bo­li.

W for­mu­łach te­go ty­pu ist­nie­nie we­wnętrz­ne­go po­rząd­ku świa­ta przed­sta­wia­ne jest ja­ko praw­da ko­niecz­na. Wia­ra ta po­zwa­la pa­cjen­to­wi oswa­jać cho­ro­bę. W przy­pad­ku po­staw re­li­gij­nych lub za­kła­da­ją­cych ist­nie­nie głęb­sze­go sen­su świa­ta, ele­ment za­wie­rze­nia bu­du­je prze­strzeń do dia­lo­gu. Sta­no­wi ka­te­go­rię, do któ­rej le­karz mo­że się od­wo­łać, choć­by sto­su­jąc związ­ki fra­ze­olo­gicz­ne w ro­dza­ju: Bę­dzie, jak ma być. Po­sta­wa za­wie­rze­nia nie mu­si być przy tym w peł­ni zro­zu­mia­ła, na­wet dla te­go, kto ją re­pre­zen­tu­je.

Z ba­daw­cze­go punk­tu wi­dze­nia nie­zwy­kle in­te­re­su­ją­ce są for­mu­ły, w któ­rych le­ka­rze wska­zu­ją na fakt, że ich dzia­ła­nie jest za­koń­czo­ne i te­raz po­zo­sta­je je­dy­nie cze­kać na skut­ki pod­ję­tych dzia­łań me­dycz­nych.

Le­karz: Pa­nie Wład­ku. Ja­ko le­ka­rze zro­bi­li­śmy wszyst­ko, co w na­szej mo­cy. Te­raz pro­szę być do­brej my­śli. Po­mo­dlić się, że­by po­dzia­ła­ło jak na­le­ży.

Pa­cjent: Pa­nie Dok­to­rze, co da­lej?

Le­karz (z cie­płym uśmie­chem na twa­rzy): Cze­ka­nie.

Ko­mu­ni­ka­ty ta­kie mo­gą zo­stać ode­bra­ne po­zy­tyw­nie, co znaj­du­je od­zwier­cie­dle­nie w sło­wach wy­po­wia­da­nych np. do ro­dzi­ny:

Ma­mo, le­ka­rze na­praw­dę zro­bi­li, co w ich mo­cy. Da­li z sie­bie wszyst­ko.

Od­biór mo­że być rów­nież ne­ga­tyw­ny, np.:

Już nic wię­cej nie mo­gą zro­bić. Moż­li­wo­ści me­dy­cy­ny już się wy­czer­pa­ły. Czy­li mu­si być ze mną bar­dzo kiep­sko.

O spo­so­bie od­bio­ru tych słów de­cy­du­ją praw­do­po­dob­nie czyn­ni­ki nie­wer­bal­ne. Waż­ne jest, czy pa­cjent po­strze­ga le­ka­rza i per­so­nel me­dycz­ny po­zy­tyw­nie, ja­ko lu­dzi wal­czą­cych z nim po tej sa­mej stro­nie ba­ry­ka­dy, czy wro­go, ja­ko spraw­ców je­go cier­pie­nia. War­to za­uwa­żyć, że za­rów­no po­sta­wa re­li­gij­na, jak i ate­istycz­na mo­gą uła­twiać dia­log lub sku­tecz­nie go ogra­ni­czać.

Pod­su­mo­wa­nie

Teo­re­tycz­nie re­la­cję le­karz­-pa­cjent cha­rak­te­ry­zu­je du­ży dy­stans spo­łecz­ny, za­tem po­win­ny być w niej uru­cha­mia­ne ta­kie stra­te­gie za­cho­wań, „któ­re zmie­rzać bę­dą do za­pew­nie­nia part­ne­ro­wi dia­lo­gu kom­for­tu psy­chicz­ne­go, zwią­za­ne­go z je­go po­trze­bą za­cho­wa­nia nie­za­leż­no­ści.” ¹⁰ Po­żą­da­ne są for­my za­cho­wań uzna­wa­ne za bez­piecz­ne i prze­wi­dy­wal­ne. Rów­no­cze­śnie jest to jed­nak re­la­cja naj­bliż­sza z moż­li­wych. Le­karz czę­sto­kroć na­ru­sza prze­strzeń in­tym­ną pa­cjen­ta, nie tyl­ko fi­zycz­ną, np. pod­czas ba­da­nia, ale rów­nież psy­chicz­ną, gdy pa­cjent po­wie­rza mu swo­je zdro­wie, a na­wet ży­cie. Co­dzien­no­ścią pa­cjen­ta sta­je się rze­czy­wi­stość szpi­tal­na, a per­so­nel me­dycz­ny i in­ni pa­cjen­ci – tym­cza­so­wą gru­pą śro­do­wi­sko­wą. Wszyst­kie te ele­men­ty uru­cha­mia­ją in­ne me­cha­ni­zmy spo­łecz­ne. Zde­cy­do­wa­nie skra­ca­ją dy­stans spo­łecz­ny, co wią­że się z ocze­ki­wa­niem in­nych stra­te­gii ko­mu­ni­ka­cyj­nych, zmie­rza­ją­cych do „za­pew­nie­nia part­ne­ro­wi dia­lo­gu kom­for­tu psy­chicz­ne­go, zwią­za­ne­go z je­go po­trze­bą in­te­gra­cji („włą­cze­nia w ak­cję”). ¹⁰ Przy wej­ściu na płasz­czy­znę bli­sko­ści pa­cjen­ci ocze­ku­ją od le­ka­rzy przede wszyst­kim uwa­gi i au­ten­tycz­no­ści. Jed­no­cze­śnie te wła­śnie ocze­ki­wa­nia naj­trud­niej speł­nić le­ka­rzom, gdyż wy­ma­ga to w pew­nym stop­niu psy­chicz­ne­go ob­na­że­nia rów­nież z ich stro­ny, co nie za­wsze jest przez nich ak­cep­to­wa­ne.